選擇適合的銀屑病療法對維持長期療效十分重要

文圖/《中國醫藥科學》 潘 鋒

張春雷教授

由中華醫學會、中華醫學會皮膚性病學分會主辦，遼寧省醫學會、中國醫科大學、中國醫科大學附屬第一醫院承辦的“中華醫學會第二十八次全國皮膚性病學術年會”，日前在沈陽舉行。中華醫學會皮膚性病學分會主任委員、中國醫學科學院皮膚病醫院（研究所）執行院所長陸前進教授說，本屆年會的主題是“守成創新，千帆競發”，年會傳承了往屆年會的學術內容，開拓了新的學術創新思維，以更加豐富的學術欄目有力地推動了我國皮膚性病學科的高質量發展。

銀屑病是一種常見的慢性、復發性、炎癥性皮膚病，目前銀屑病尚不可根治，多位專家分享了銀屑病基礎研究與臨床診療實踐的最新進展并指出，選擇適合的治療藥物和方法對控制銀屑病病情、減少共病、維持長期療效、全面提高患者生活質量十分重要。

外用藥物是首選治療

北京大學第三醫院張春雷教授介紹說，外用藥物適用于絕大多數患者并且是首選治療，輕中度銀屑病患者大多數可單獨外用藥物治療，中重度銀屑病患者除外用治療還可聯合系統藥物和物理治療，對于接受系統治療的患者局部治療有助于去除頑固性皮損。在選擇銀屑病的外用治療時需要綜合考慮患者年齡、病情及患者接受度，并據此制訂安全、有效、可行的個體化治療方案，同時需注意外用制劑類型對藥物吸收及療效的影響，應根據皮損部位及皮損特征做適當選擇。外用藥物常用的治療方法包括外涂和封包，在外涂藥物時建議患者使用指尖單位測量法，這樣可以使外用治療更加標準和精確。

張春雷教授說，我國銀屑病常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質激素、維生素D3衍生物、維A 酸類、鈣調磷酸酶抑制劑、復方制劑、本維莫德、抗人白細胞介素-8（IL-8）、單克隆抗體等。潤膚劑作為局部外用藥物治療的基礎用藥可通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質激素的療效。外用糖皮質激素療效好，應用廣泛，可與其他外用藥物（如外用維生素D3衍生物、維A 酸類、鈣調磷酸酶抑制劑等）采用間歇、聯合、輪換和序貫的治療策略，以避免長期外用引起的不良反應。外用復方制劑由兩種以上治療銀屑病的外用藥物構成，可減少單方制劑的局部不良反應，提高療效，臨床常用的有卡泊三醇倍他米松軟膏、他扎羅汀倍他米松軟膏、復方丙酸氯倍他索軟膏等，均顯示出了良好的療效及安全性。

張春雷教授介紹，外用抗人IL-8 單克隆抗體是一種外用生物制劑，通過阻斷皮損處增多的IL-8 而抑制鱗屑產生，控制局部炎癥，調節微循環，從而控制銀屑病皮損及延緩復發。我國Ⅳ期臨床試驗顯示使用抗人IL-8 單克隆抗體治療8 周后，尋常型銀屑病患者治療有效率可達61.91%，掌跖膿皰病治療有效率為60.49%，且無嚴重不良事件，一般不良事件發生率僅3.35%，多數表現為一過性刺激性紅斑、瘙癢等。芳香烴受體在銀屑病發病及發展的關鍵節點起著重要的調節作用，本維莫德是全球首個治療性芳香烴受體調節劑，我國Ⅲ期臨床試驗顯示治療12 周后本維莫德組患者達到PASI75 的比例為50.4%，高于卡泊三醇組的38.5% 和對照組的13.9%，且停藥后復發的中位時間長達115 d，安全性及耐受性好，為銀屑病患者治療帶來了全新選擇。此外，選擇性磷酸二酯酶-4 抑制劑羅氟司特外用乳膏是一種靶向小分子藥物，于2022 年7 月首次獲得FDA 批準用于治療斑塊型銀屑病。國外Ⅱb 期雙盲研究顯示，在治療第6 周時0.3%羅氟司特乳膏組73%的受試者達到主要終點，即IGA 評分達到完全或幾乎完全改善且IGA 評分至少減少2 分，安慰劑組為29%，顯示了良好的療效和安全性。張春雷強調，銀屑病的局部治療仍具有十分重要的地位，臨床需結合患者自身情況個體化選擇合適的外用藥物。

生物制劑發揮有效作用

空軍軍醫大學西京醫院王剛教授介紹說，銀屑病進入靶向治療時代是一種革命性突破，生物制劑的臨床應用極大地改變了銀屑病的治療效果，使患者的生活質量得到有效提高。生物制劑治療銀屑病有以下4 個特點：一是起效迅速，生物制劑可在短時間內迅速起效，讓患者自覺癥狀明顯改善；二是療效顯著，與既往所有治療方法相比，生物制劑的療效更加顯著；三是安全性較好，大多數患者在使用生物制劑治療的過程中，不會發生如胃腸道反應等不良反應；四是用藥方便，患者在用藥過程中，除了前期用藥較為頻繁，約1～2 周注射1 次外，在鞏固治療時期，1～3 個月注射1 次即可。但生物制劑無法完全清除銀屑病患者的皮疹且無法控制病情復發，因此，可以與外用藥物和護膚產品聯用，如在治療早期配合使用外用藥物可以加快生物制劑的起效速度，緩解瘙癢等癥狀，進一步提高生物制劑的療效。同時，當銀屑病患者進入好轉消退階段通常建議其使用護膚產品，以有助修復皮膚屏障，改善患者舒適度，減少復發。

山西醫科大學第一醫院郭書萍教授說，生物制劑在治療中、重度，難治性及特殊部位銀屑病方面發揮了積極有效的作用，在我國獲批上市并已用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α 抑制劑、IL-12/23 抑制劑和IL-17A 抑制劑3 大類，共7 種制劑。皮膚科醫生應根據患者銀屑病的分型、分期、嚴重程度、年齡、合并癥、生育計劃、體重及安全性等因素，充分了解每種生物制劑的特點、適應證、禁忌證，做到合理、有效、安全地使用以達到治療目標。總體而言患有結核病、乙型肝炎、心力衰竭的高風險因素或有既往病史者，盡量不選用TNF-α 抑制劑；易發生過敏和有發生結締組織病高風險的患者，盡量選擇完全人源性生物制劑；系統性真菌感染、炎癥性腸病病史或家族史者，盡量不選用IL-17A 抑制劑。

郭書萍教授說，我國屬于結核桿菌和乙型肝炎病毒感染高發國家，活動性細菌或病毒感染患者禁用生物制劑，非活動性或潛伏感染患者治療前后需抗病原體治療，治療期間需密切監測。雖然有研究顯示，圍手術期患者使用生物制劑不增加感染等風險，但生物制劑理論上確實有可能影響傷口愈合、增加感染風險，故建議根據手術風險高低分類處理。生物制劑治療同時接種滅活疫苗或重組疫苗可能影響免疫效果，但目前對于接種活疫苗前后需要停用生物制劑時間的意見尚不一致。

郭書萍教授強調，特殊人群使用生物制劑應注意以下幾個原則：計劃妊娠的婦女建議停用生物制劑；妊娠期生物制劑為三線治療，美國FDA 安全評級B級（中國上市生物制劑除依奇珠單抗和古塞奇尤單抗外）；賽妥珠單抗穿過胎盤的量很少，整個孕期可使用；嬰兒母親有生物制劑治療史，嬰兒在出生后6 個月內不宜接種活疫苗，以避免增加感染的風險。阿達木單抗和司庫奇尤單抗在我國分別被批準用于4 歲和6 歲以上兒童，兒童和肥胖患者需要根據體重調整劑量。

系統治療和光療仍不可取代

栗玉珍教授

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院栗玉珍教授指出，臨床將銀屑病患者病情分為輕、中、重度，在此基礎上治療方案采用二分法分類，將所有患者分為局部治療和系統治療兩類，系統治療至少滿足以下標準之一：體表面積＞10%；累及特殊部位；局部治療失敗。

栗玉珍教授介紹，銀屑病傳統藥物治療包括甲氨蝶呤、環孢素、阿維A 等，甲氨蝶呤是目前有效治療銀屑病的傳統藥物之一，對各種類型銀屑病均有較好的療效。環孢素推薦用于治療嚴重及其他治療失敗的中、重度銀屑病患者，對于兒童和青少年只能在嚴重病例和其他藥物治療無效的情況下慎重使用。阿維A 是膿皰型銀屑病的一線用藥，尤其是掌跖膿皰病。此外，傳統藥物還包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤及抗生素等。傳統光療包括NB-UVB、PUVA、308 準分子激光和UVA1 等，常用的光療方法主要是NB-UVB 和PUVA。NB-UVB 是目前治療銀屑病的主要光療法，緩解期療效不如PUVA，安全性優于PUVA，可單獨使用，也可與其他外用制劑或口服藥聯合應用。近年來生物制劑、小分子靶向藥物陸續進入臨床，一項薈萃分析顯示，所有治療包括傳統系統藥物、小分子藥物和生物制劑（如抗IL-17 抑制劑，IL-12/23 抑制劑，IL-23 抑制劑，TNF-α 抑制劑）與安慰劑相比更有效。治療達PASI90，生物制劑治療效果優于傳統系統藥物和小分子藥物；托法替尼或阿普米司特的療效與兩種傳統藥物甲氨蝶呤、環孢素差異無統計學意義。一項對銀屑病患者系統用藥停用后復發時間進行的對照研究發現，生物制劑（12～34 周）比口服傳統用藥（1～4 周）復發間期長，在生物制劑中IL-23 抑制劑（21～42 周）對比IL-17 抑制劑（7～24 周）復發間期更長。

栗玉珍教授強調，雖然生物制劑治療效果、復發時間優于傳統系統藥物，但銀屑病是一種慢性復發性疾病，慢性疾病患者對長期治療的依從性通常較低，生物制劑等療法的高成本使得患者堅持長期治療更具挑戰性，且生物制劑有激活乙型肝炎、結核、腸炎等嚴重不良反應的風險。光療使用簡單、效果確切、安全，對于特殊群體患者如兒童、老人、妊娠期婦女等不失為一個較好的選擇。因此，傳統的系統治療和光療在銀屑病目前治療中仍處于不可取代的地位。

難治性銀屑病治療策略

何焱玲教授

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院何焱玲教授介紹說，銀屑病關節炎（PsA）是一種異質性、炎癥性、肌肉骨骼疾病，可對周圍關節等造成永久性損傷，是銀屑病最常見的共病。銀屑病關節炎不僅引起皮膚損害，還可累及脊柱和外周各大小關節，表現為關節腫脹、疼痛、活動受限，晚期畸形甚至殘疾，嚴重影響患者身心健康。對于PsA 患者的管理包括診斷、疾病監測及合適治療方案的選擇，早期治療干預對于預防患者的永久性關節和脊柱損傷以及功能喪失非常重要。何焱玲強調，從銀屑病到PsA 有一定的發展時間，對PsA 要做到早識別、早診斷、早治療。早期診斷必須結合臨床體征、實驗室檢查及影像檢查，三者綜合評價和診斷，多學科聯合診療，個體化分層治療，定期重新評估治療的療效和耐受性并酌情調整治療。近年來PsA 診療發展迅速，隨著新的檢測手段和新藥的出現，為PsA 治療提供了更多選擇。

何焱玲教授介紹說，2015年以來國內外PsA 的治療進展歷經了不同階段。2015 年銀屑病和銀屑病關節炎研究與評估小組（GRAPPA）關于活動性PsA 治療建議，按照累積部位不同，外周關節炎、中軸關節病、附著點炎、指/趾炎、皮膚損害、甲損害等突出不同的治療側重點；2018ACR/NPF PsA 治療指南強調應用非藥物治療、對癥治療、口服小分子化合物、腫瘤壞死因子拮抗劑、IL-12/23 拮抗劑、IL-17 拮抗劑、CTLA4-Ig、JAK 抑制劑等，作為初始活動性PsA 和經藥物治療后仍為活動性PsA 的藥物選擇。2020年EULAR 中國專家共識在參考國內外最新共識及指南的基礎上，結合我國診療現狀對PsA的診斷和治療做出了完整全面的更新并推薦了四大治療策略：一是早期治療；二是達標治療（T2T）；三是分層治療；四是共病治療。

廣東省人民醫院/ 廣東省醫學科學院沈柱教授介紹說，膿皰型銀屑病（PP）是一種少見的炎癥性疾病，嚴重影響患者皮膚和內臟器官。PP 往往病情較為嚴重，尤其是泛發性PP（GPP）50% 左右的患者復發后需住院治療，病死率可達2%～16%，常由膿毒癥/膿毒癥相關休克和心血管并發癥等所導致。GPP在我國約有20000 例患者，GPP具有異質性，可分為急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒PP、環狀PP 以及GPP 的局限型。除臨床表現差異外，患者可表現為不同程度的發熱、寒戰、關節腫痛等癥狀以及中性粒細胞計數增高，甚至出現類白血病反應、CRP 升高、低血鈣、白蛋白降低和肝功異常等。GPP 的確切發病機制研究雖然取得了一定進展，但目前尚未完全闡明，可能涉及遺傳和免疫應答異常等多種因素。研究發現，約24% 的GPP 患者檢測到IL-36RN 的突變，尤其是早發型GPP 且炎癥廣泛，該基因的突變與是否合并尋常型銀屑病或病史無關，但不合并尋常型銀屑病者突變攜帶率相對高。另一部分GPP 患者可檢測到CARD14 突變，可以合并尋常型銀屑病或不合并，但合并尋常型銀屑病者突變攜帶率相對高。另外，在掌跖PP 中CARD14 基因突變比例相對高，也有研究在一部分患者中還發現了AP1S3、TNIP1、SERPINA3 以 及IL1RN等基因的突變。

沈柱教授強調，快速控制炎癥反應、減少內臟器官炎癥損傷是治療GPP 的首要目標，但目前臨床實踐中缺乏標準化的治療路徑，使用的大多數療法主要借鑒了斑塊狀銀屑病的治療經驗，包括阿維A、甲氨蝶呤、環孢素等。近年來，GPP 的生物抗體治療取得了較大進展，如IL-36RN的突變使得IL-36 信號通路異常激活并活化NF-κB 等途徑，進而激活免疫細胞（如T 細胞）和非免疫細胞（如角質形成細胞），從而引起和放大GPP 炎癥。Spesolimab 是一種IL-36 受體抑制劑，于2022 年9 月分別在美國和日本，2022 年12 月在歐洲和中國獲批用于治療成人GPP 的治療，顯示出了較為理想的療效和安全性且能有效預防GPP 復發風險達48 周。GPP 診療方面還有許多未知領域有待進一步探索，如已知的易感遺傳風險變異僅能解釋不到50%的PP，另外50%的患者尚缺乏病因解釋，PP具有異質性，缺少自然病程數據，生物制劑價格高造成普通老百姓可及性不夠理想，其他生物制劑如IL-17 靶點的生物抗體如何在GPP 治療中更好地發揮作用，還有待更多的臨床驗證。

兒童銀屑病表現各有不同

首都醫科大學附屬北京兒童醫院徐子剛教授介紹說，約三分之一的銀屑病患者在兒童期發病，嚴重影響患兒健康及生活質量。兒童銀屑病患者皮損相對較小，鱗屑較薄，臨床將兒童銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關節病型4 種類型，各型臨床表現不同，各有其自身的特點。尋常型銀屑病需要與特應性皮炎、慢性苔蘚樣糠疹、玫瑰糠疹、毛發紅糠疹及少數表現為銀屑病樣皮疹的遺傳罕見病鑒別。膿皰型銀屑病較尋常型少見，分為泛發性膿皰型銀屑病和局限性膿皰型銀屑病（包括掌跖膿皰病、連續性肢端皮炎）。泛發性膿皰型銀屑病臨床表現為急性發作的全身彌漫性腫脹性紅斑基礎上出現無菌性膿皰，部分融合成膿湖，常伴有全身炎癥反應包括發熱、全身不適、白細胞計數升高、C 反應蛋白水平升高等，兒童的泛發性膿皰型銀屑病常常與IL36RN 基因突變相關。掌跖膿皰病以手掌部位紅斑上周期性發生簇集性無菌性小膿皰為表現，兒童的掌跖膿皰病應注意除外SAPHO 綜合征。連續性肢端皮炎常由肢端起病，表現為紅斑上無菌性膿皰，甲床受累，嚴重者可能發生遠端指（趾）骨炎，進而導致骨溶解。

紅皮病型銀屑病較嚴重且是一種少見的類型，臨床表現為全身彌漫性腫脹性紅斑伴糠狀脫屑，可伴不規則發熱、淺表淋巴結腫大、關節痛等癥狀，常由尋常型治療不規范或膿皰型加重發展而來。兒童紅皮病型的原因包括特應性皮炎、銀屑病誘發、先天性魚鱗病樣紅皮病、遺傳代謝性疾病、藥物、免疫缺陷等。關節病型銀屑病又稱銀屑病性關節炎，一般可分為外周關節炎型和中軸（脊柱）關節炎型。兒童銀屑病的診斷應該做好病史詳細采集、全身皮膚、黏膜關節查體、必要時行輔助檢查如皮膚病理、基因檢測等，以協助明確診斷。

《中國銀屑病診療指南（2023 版）》發布《中國銀屑病診療指南（2023 版）》（簡稱“2023版指南”）編寫委員會主任委員、安徽醫科大學皮膚病研究所張學軍教授在報告中對新版指南進行了解讀。2023 版指南由中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病專業委員會牽頭制訂，由來自全國的31 位專家組成編寫委員會，指南自2021 年7 月16 日啟動編寫，歷時近2 年時間完成。2023 版指南是在2018 版指南后銀屑病診療指南的又一次推陳出新，內容同樣包含中醫療法，主要更新包括：一、在診斷分型方面，2023 版指南對“銀屑病共病”部分進行了較大的修訂，主要是將“銀屑病共病”脫離“銀屑病的分型”部分，進行了單獨重點闡述，在心血管/代謝為主的一個大類中增加了精神心理、慢性腎病、自身免疫性疾病及其他4 個大類近20 種共病，強調精神心理疾病等多種共病須引起人們更多的重視，首次提出了“銀屑病共病診療模式”。二、在輔助檢查方面，推薦加強無創性影像學檢查如X線、CT、MRI 等。三、在系統治療方面，傳統藥物重點介紹MTX、CyA、維甲酸類及糖皮質激素4大類，對于麥考酚酯、硫唑嘌呤、來氟米特、抗生素等做了簡單介紹，細化了生物制劑，增加了小分子靶向藥物應用。四、在疾病管理方面，突出了健康宣教和皮膚護理的重要性。五、將國際銀屑病理事會發表的Delphi 共識中評估銀屑病嚴重程度標準的二分法，寫入2023 版指南。六、把醫學教育和預防合并為“銀屑病慢病管理及預防”，刪除了銀屑病相關問題及解答，更新了目前國內外的銀屑病專業組織。

張學軍教授表示，發布2023 版指南的意義在于更好地指導皮膚科醫生合理規范地診療銀屑病。隨著生物制劑和小分子靶向藥物的不斷研發與上市，銀屑病將有望不再是一種不可治愈性疾病，新時代銀屑病治療的新目標是實現癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除（PASI100 或PASI90）。此次2023 版指南的發布再次為我國銀屑病臨床規范化診治貢獻了力量，期待廣大皮膚科醫生和患者的通力協作使指南的價值得到最大程度的發揮，造福廣大患者。

張學軍教授說，銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病，新版教科書在有關銀屑病的定義中強調了它是一種系統性疾病，除了皮膚癥狀銀屑病常合并其他系統疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。銀屑病防治是一項長期的非常艱巨的任務，自古醫家就有“名醫不治癬，治癬必打臉”的說法，癬即牛皮癬，也就是銀屑病的俗稱。近5 年來，隨著生物制劑及小分子靶向藥物的應用已經“醫可治癬”，這也讓治愈銀屑病成為可能，我國超700 萬的銀屑病患者有望迎來“新生”。目前多種生物制劑和小分子靶向藥物已開始更多地應用于臨床，2023 版指南為我國銀屑病診療提供了最新的指導和建議，對規范銀屑病診療具有積極意義。

張學軍教授介紹，2023 版指南還針對銀屑病患者的皮膚護理也給出了建議，包括治療階段的皮膚護理，以及皮疹清除后康復階段的皮膚護理。皮疹是銀屑病的典型表現，皮膚屏障受到破壞是產生皮疹的原因。2023 版指南建議在治療銀屑病的同時加強對皮膚的護理，在使用生物制劑治療期間不建議全身擦拭激素藥物，推薦使用含神經酰胺的皮膚屏障修復劑，配合藥物修復皮膚屏障。在銀屑病治愈后的康復管理階段除了生物制劑的維持治療外，推薦使用皮膚屏障修復劑應該成為一種生活習慣，目的是保持皮膚長期的良好狀態。此外，特應性皮炎也是常見的皮膚疾病之一，渾身瘙癢是其典型的臨床癥狀，皮膚干燥和難以治愈的濕疹或慢性濕疹也很常見，患者會同時伴有鼻炎、哮喘等過敏性癥狀，實驗室檢查可見血清中IgE 及嗜酸性粒細胞升高。特應性皮炎多在1～3 歲兒童身上發作，隨年齡增長可自然緩解、癥狀變輕，但周期較長。目前，特應性皮炎的治療主要有小分子靶向藥物和單抗類藥物，臨床實踐表明小分子靶向藥物療效優越，止癢、清除皮疹效果顯著且已進入醫保，臨床可及性進一步提高。

RWS 助力高質量研究

復旦大學附屬華山醫院徐金華教授說，真實世界研究（RWS）是指收集分析真實世界數據形成的真實世界證據的研究。真實世界數據包含傳統臨床試驗以外的其他來源獲取的數據，如包括醫保索賠數據、電子健康檔案、健康管理報告、實際醫療中的臨床試驗、回顧性的數據分析及病理報告等。通過對這些數據的收集、處理、統計分析以及多維度解讀產生真實世界證據，為臨床診療決策提供參考依據。真實世界研究已經成為皮膚病臨床研究的重要組成部分，近年來真實世界研究在皮膚科領域以及整個臨床醫學領域的SCI 發文量逐年上升，隨著醫療系統的電子化，云計算的推廣，智能手機及其他便攜式設備的逐漸普及為真實世界研究提供了諸多便利，電子病歷數據、醫保數據、手機應用程序等數據庫包含大量的真實世界數據，獲取更為容易，成本也更為低廉。

徐金華教授介紹，真實世界研究與傳統臨床試驗的區別在于，傳統的隨機對照試驗是在理想條件下進行的前瞻性試驗，對研究對象有嚴格的納入或排除標準以及固定的干預方式，而真實世界研究多采用真實條件下實際臨床應用中的結果，研究設計更為多樣，研究對象的標準更為寬松。因此，傳統隨機對照試驗的設計更為嚴謹，隨機性更好，內部效度更高，可重復性更強，而真實世界研究的樣本量更大，更適合長期隨訪且成本更低，外部效度更高，普適性更強。傳統隨機對照試驗有諸多缺陷，而真實世界研究能以較低成本填補傳統隨機對照試驗的不足。近年來，真實世界研究在皮膚科領域得到廣泛應用，如帶狀皰疹疫苗后有效率的長期監測、復方青黛膠囊上市后的安全性評價、轉移性梅克爾細胞癌等罕見病的研究等。此外，復旦大學附屬華山醫院近期發表了基于真實世界數據評價的組織工程皮膚移植治療白癜風有效性研究成果，結果提示組織工程皮膚移植對難治性白癜風的總體有效率達到82.81%。

徐金華教授強調，真實世界研究本身也存在一定的有待改進的缺陷，如較多的混雜因素和偏倚，數據的來源以及質量參差不齊，可能缺乏統一的標準，對照組設置可能不嚴格，Ⅰ類錯誤可能性更高等。正確解讀真實世界研究結果需要考慮以下幾個方面，包括研究選用的真實世界數據來源是否合理，選用的數據質量是否符合要求，電子病歷等真實世界數據提供的臨床資料是否完整，不同機構收集到的數據是否標準化，不同機構的數據之間是否能夠匹配，這些對評價真實世界研究的可靠性尤為重要。同時研究中應正確認識真實世界研究的固有缺陷并加以調整及完善，根據研究目的選擇合適的研究方案，采用有效的對照組，盡可能降低存在的偏倚，構建更完善的評價體系，合理利用現有資源，持續提高真實世界研究的質量。

王剛教授介紹了血管內皮細胞（ECs）與銀屑病探索研究進展。ECs 是連接組織區域免疫和機體系統免疫的橋梁，廣泛參與免疫炎癥的發生發展。銀屑病是常見的慢性、復發性、炎癥性皮膚病，真皮乳頭毛細血管迂曲擴張是其突出的病理性改變之一。前期研究發現，特異性敲除小鼠皮膚ECs 芳香烴受體基因，改變皮膚血管內皮細胞正常功能后小鼠銀屑病表型明顯加重，初步說明皮膚血管功能異常在銀屑病發病機制中扮演著非常重要的角色，但其具體機制還有待進一步闡明。為全面探究皮膚ECs 在正常及銀屑病中的異質性功能特點，王剛教授及其團隊利用單細胞測序技術首次描繪了由23 000 余個細胞構成的皮膚微血管的特征圖譜，鑒定并定義了5 種皮膚ECs 亞群，揭示了皮膚ECs 的組織特異性特征和亞群異質性特點，發現了新的皮膚微血管特征分子標志物，上述發現為研究ECs 異常和銀屑病的關聯作用奠定了基礎。研究人員還進一步系統分析了銀屑病皮膚ECs 的亞群組成及功能表型，與正常對照相比銀屑病中的毛細血管EC 比例升高，且顯著富集了血管內皮糖萼破壞相關通路。利用透射電鏡特殊染色、組織免疫熒光以及外周血ELISA 等方法證實了銀屑病患者皮膚血管內皮糖萼明顯受損、大量脫落，動物實驗表明破壞血管內皮糖萼可顯著加重咪喹莫特誘導的小鼠銀屑病樣表型。

王剛介紹，為了闡明銀屑病皮膚血管內皮糖萼受損的原因和機制，團隊基于偽時間算法和皮膚組織免疫熒光技術證明了銀屑病皮膚血管中存在一種特殊的EC 亞群——IGFBP7high EC 亞群，其主要分布在銀屑病皮損的真皮乳頭層，可表達并分泌IGFBP7。在咪喹莫特誘導的銀屑病樣小鼠模型中，IGFBP7high EC 亞群介導了皮膚血管屏障受損和炎細胞黏附、浸潤過程。在機制上，分泌型IGFBP7 通過結合血管內皮糖萼中的硫酸乙酰肝素，引起血管內皮糖萼脫落、變薄，暴露EC 表面的黏附分子，使CD4+T 細胞易于黏附并穿出血管，從而加劇了銀屑病炎癥進展。此外，應用單克隆抗體中和IGFBP7 能有效改善銀屑病樣小鼠的皮膚炎癥和病理進程。上述系列研究闡明了皮膚血管內皮細胞的組織特異性特征和亞群異質性；發現了血管內皮糖萼脫落是銀屑病皮膚血管屏障受損的主要改變，闡明了血管內皮糖萼在調控免疫細胞黏附血管、浸潤至皮損組織中的重要意義；首次發現了IGFBP7high EC 亞群，揭示了該亞群破壞血管屏障、介導銀屑病皮損免疫炎癥紊亂的關鍵作用和機制，提出了靶向IGFBP7high EC 亞群、改善血管屏障功能治療銀屑病的新策略。

寧夏醫科大學總醫院喻楠教授說，目前中國銀屑病患者數量呈現逐年上升趨勢，中、重度銀屑病患者比例高，但診療仍存在不規范等問題，患者治療依從性差；系統性治療手段使用較低，接受生物制劑治療的比例較低；銀屑病患者和家屬疾病負擔較重；患者對銀屑病的認知度較低，盲目追求“根治”，聽信偏方、秘方、驗方等；基層醫生銀屑病診治水平有待提高和規范，加強銀屑病規范化診療和全病程管理勢在必行。

喻楠教授說，銀屑病全病程管理是為銀屑病患者提供的一種全周期規范化治療與體系化服務模式，貫穿就診前、就診中、就診后，覆蓋預防、診斷、治療、康復等所有環節，是一個全方位的疾病管理方案。銀屑病全病程管理模式是嚴格遵循指南和臨床共識創建的一整套管理方案和系統，可以依托軟件平臺、人工智能等信息技術系統提高管理效率。銀屑病全程管理模式的核心要素和管理目標分別是：一、建立個體化全病程管理檔案。二、治療前全面評估患者，包括銀屑病病情嚴重程度評估、生物制劑使用前風險評估、銀屑病共病篩查與評估、生活習慣評估、心理狀態評估等。三、制訂個體化治療的策略和目標，包括個體化治療方案制訂、達標治療的目標制訂、療效和安全性的持續評估、不良反應識別及應對策略等。四、治療后長程動態監測和隨訪。五、銀屑病復發的管理和應對策略，包括判斷復發因素、納入全程管理系統、制訂達標治療的新目標。六、制訂個體化患者健康教育計劃和目標，在可預見的未來與病毒共存是新的常態，銀屑病全病程管理也將不斷接受新的挑戰并不斷得到改進和完善。