超聲引導下陰部神經阻滯聯合椎管內鎮痛在自然分娩術中的應用

李金志 吳 丹 謝惠娟 李捷萌

1.福建省泉州市中醫院麻醉科，福建泉州 362000；2.福建省泉州市中醫院耳鼻喉科，福建泉州 362000

自然分娩具有創傷小、產后出血少、能增加泌乳量、恢復快以及新生兒經產道擠壓后發生濕肺概率小等優點，一般建議產婦進行陰道自然分娩[1]。伴隨著人民生活水平的提高、“三孩”政策的落實，越來越多的產婦尤其是初產婦會自發地選擇陰道分娩。但分娩疼痛常常讓許多產婦苦不堪言，既往臨床上多采用局部浸潤麻醉對順產的產婦進行麻醉，但是麻醉效果往往并不理想，疼痛感使得產婦用錯力或不敢用力，從而延長產程時間，最終無法順利自然分娩。因此，疼痛很大程度上能影響分娩結局。硬膜外阻滯在第一產程鎮痛方面有著明顯優勢，不過，硬膜外阻滯也有弊端，容易影響產婦的宮縮，延長第二產程的時間。超聲引導下的陰部神經阻滯具有可視化的優勢，有明確的穿刺路徑，能在可視情況下阻滯陰部神經，松弛產婦的盆底肌群，還能增加陰道的彈性，有利于產婦自然分娩。本研究旨在通過分析超聲引導下的陰部神經阻滯對減輕產婦分娩疼痛的臨床療效，探究其在產科疼痛的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2021 年3 月至2022 年10 月在泉州市中醫院（本院）行椎管內鎮痛自然分娩且行會陰側切的初產婦80 例，使用隨機數表法分為試驗組和對照組，每組各40 例。本研究通過本院醫學倫理委員會的批準。兩組產婦年齡、身高、體重指數、孕周、雙頂徑比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（）

表1 兩組產婦一般資料比較（）

1.2 樣本采集標準

1.2.1 納入標準 ①頭位，單胎，初產婦，足月產婦；②年齡20～35 歲，體重指數18～32 kg/m2；③需要行會陰切開術；④四肢肌力Ⅴ級；⑤要求行椎管內鎮痛分娩且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①有嚴重其他系統疾病者；②對所需藥物過敏者；③有剖宮產手術指征者；④合并精神疾病史者；⑤凝血功能障礙者。

1.2.3 剔除標準 ①硬膜外導管脫出；②中途轉剖宮產者；③分娩中未行會陰側切者；④中途主動退出本研究的產婦。

1.3 麻醉方法

所有麻醉操作均由同一名麻醉科醫師實施，包括開放靜脈通道和標準監測。所有產婦在宮口擴張至3 cm 時實行硬膜外鎮痛。具體方法為：取左側臥位，選擇腰2～3 椎間隙行常規腰硬聯合穿刺，使用一次性使用腰硬聯合麻醉穿刺包（河南駝人醫療器械有限公司，國械注準20153660652），實施蛛網膜下腔注入舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054172，規格：50 μg/支）5 μg，向頭側置入硬膜外導管3 cm，確定在硬膜外腔后接電子鎮痛泵（河南駝人醫療器械有限公司，型號：TR-1-275）鎮痛，電子鎮痛泵配方為羅哌卡因（阿斯利康公司，產品批號：NBLH，規格：100 mg/支）100 mg 加舒芬太尼45 μg 混合液加生理鹽水到100 ml，給藥劑量單次為8 ml，維持量為7 ml，由產婦自己控制鎮痛，鎖定的時間為20 min。所有產婦均在宮口開至10 cm 時關閉鎮痛泵。

對照組只進行硬膜外鎮痛，全過程進行心電監護。試驗組在產婦宮口開到7～8 cm 時行超聲引導下雙側陰部神經阻滯。統一采用Thomas 等提出的超聲下在陰部管定位陰部神經的定位法[2]。具體方法為：取膀胱截石位，在超聲的引導下通過髖骨邊緣來定位陰部管。把短斜面針貼著探頭內側面穿刺進針，直到針尖接近陰部的神經為止，回抽無血，注入0.3%羅哌卡因10 ml。在超聲引導下清晰地看到藥液均勻擴散，據藥液的擴散范圍和速度，及時調整針尖的位置。

1.4 觀察指標及評價標準

兩組產婦分娩中的疼痛評估使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。分娩疼痛分為0～10 分，無法忍受的疼痛為10 分，重度疼痛為7～9分，中度疼痛為4～6分，輕度疼痛為1～3分，無痛是0 分[3]。

分別采集產婦宮口擴張3 cm 前、椎管內鎮痛后30 min、會陰側切時和切口縫合時的VAS 評分，助產士追加局部浸潤麻醉的產婦數，產婦自行按壓鎮痛次數，出院當天收集產婦對該次分娩鎮痛的滿意度（0～10 分），最滿意為10 分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩過程中疼痛程度比較

兩組產婦在宮口擴張3 cm 前和椎管內鎮痛后30 min 的VAS 比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；試驗組會陰側切時和切口縫合時的VAS 評分小于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組產婦分娩過程中疼痛程度比較（分，）

表2 兩組產婦分娩過程中疼痛程度比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組產婦自行按壓鎮痛次數比較

試驗組產婦自行按壓鎮痛次數為（2.51±0.49）次，少于對照組的（3.04±1.04）次，差異有統計學意義（t=-2.916，P=0.002）。

2.3 兩組術中助產士追加會陰部局部浸潤麻醉的產婦數比較

試驗組術中助產士追加會陰部局部浸潤麻醉的產婦數為1 例（2.50%），對照組追加會陰部局部浸潤麻醉的產婦數為13 例（32.50%），試驗組明顯多于對照組，差異有統計學意義（χ2=11.077，P＜0.05）。

2.4 兩組產婦滿意度比較

試驗組產婦滿意度為（7.00±2.75）分，對照組產婦滿意度為（5.00±2.48）分，試驗組產婦滿意度高于對照組，差異有統計學意義（t=3.416，P=0.001）。

3 討論

經陰道自然分娩是非病理條件下的最為科學的分娩方式[4]。自然分娩的時候，子宮和產道進行有規律的收縮能促進胎兒氣道內的分泌物排出，鍛煉胎兒的心肺，有利于促使其進行自主呼吸。分娩過程可有效刺激胎兒的痛覺、味覺和觸覺神經，促進前庭和大腦的發育，同時能增強胎兒的抵抗力。但往往由于產婦分娩時經歷的劇烈疼痛使其不得不放棄了自然分娩[5]。剖宮產術對產婦損傷較大，對其產后恢復、新生兒后期發育以及女性未來的再妊娠均有不利影響[6]。分娩痛是產婦必然會經歷和必須要承受的，但是疼痛刺激會留下一定的心理陰影。能夠在不影響產程順利進展的情況下保證產婦與胎兒安全，又能最大限度地減輕疼痛是產婦最希望得到的結果。自2018 年以來，越來越多的醫院開展無痛分娩業務，提高了分娩的質量和產婦的滿意度，從而提高了自然分娩率[7]?，F在伴隨著“三孩”政策的落實，如何有效地降低分娩的疼痛、縮短產程的時間，從而提高自然分娩率成為急需解決的問題。

臨床上分娩鎮痛方法較多，目前最常用的分娩鎮痛方法是腰硬聯合麻醉技術[8]。臨床上選用的硬膜外鎮痛對母嬰影響小、起效快、作用可靠[9]；必要時還可滿足手術的需要。硬膜外阻滯主要是通過將低劑量的麻醉藥品注入到硬膜外腔，阻滯脊神經根，從而阻滯其支配區域，達到局部麻醉的效果。其給藥途徑方便、鎮痛效果可靠，注射的藥物對母嬰產生的影響也小，同時產婦在麻醉過程中能夠保持一定程度的清醒，從而能順利地參與到分娩過程中[10-11]。

分娩疼痛因在不同產程階段具有不同特點，第一產程中的疼痛主要來自子宮頸和子宮下段，硬膜外阻滯法能有效緩解第一產程宮縮痛。第二產程疼痛主要來自胎頭下降對產道壓迫、擴張和牽拉，考慮此時分娩疼痛更多來自胎頭下降對盆底的直接壓力，此時硬膜外腔追加自控量可能產痛會得到緩解，但常會出現運動神經阻滯導致產婦便意感下降，致使其不能有效配合，影響第二產程屏氣用力，從而加大助產難度，延長分娩時間。因此在宮口開全時應停止硬膜外自控泵的應用。有研究顯示，行硬膜外阻滯鎮痛產婦進入第二產程后，出現鎮痛效果差、產程延長、增加會陰側切風險等臨床問題[12]。所以，本研究中所有產婦均在宮口開至10 cm 時關閉鎮痛泵。

會陰切開術可預防新生兒腦損傷和縮短第二產程的時間，但針對會陰切開術的疼痛，臨床上常采用陰部神經阻滯，其可抑制女性盆底周圍疼痛傳導，從而緩解產婦的疼痛[13]。陰部神經支配范圍為盆底與陰道區，有三個分支，即陰蒂背神經、痔下神經、會陰神經，支配部位為肛提肌、肛門周圍皮膚、大小陰唇。對陰部神經進行阻滯能阻斷痛覺信號，同時不影響排便反射，還能有效松弛產婦陰道，使得胎兒較為容易通過。本研究顯示陰部神經阻滯鎮痛可明顯提高產婦硬膜外阻滯鎮痛的效果，在多普勒超聲引導下開展陰部神經阻滯安全可靠、具有明顯優勢。

20 世紀40 年代就有陰部神經阻滯用于產科鎮痛的報道，以往的做法多經會陰把局部麻醉藥注射到坐骨結節上。但由于產婦坐骨棘骨性部位較隱蔽，胎兒頭部著冠后致產婦會陰高度膨隆以致很難精確定位，使得盲探穿刺困難，成功率較低且往往需要反復穿刺，增加患者的痛苦。所以傳統的盲探穿刺下的陰部神經阻滯的效果往往并不理想，而且并發癥較高[14]。與盲探相比，超聲引導下能清晰且實時地展示神經、避開血管和腸管等結構，準確將局部麻醉藥注入陰部神經，還能觀察到麻醉藥物的實時擴散，因此阻滯效果較可靠，不良反應減少[15]。

本研究中兩組產婦第一產程VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），因為陰部神經阻滯對子宮收縮痛是無效的，并不影響宮縮和產程進度。兩組產婦在第二產程中VAS 評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），說明應用超聲引導下雙側陰部神經阻滯是第二產程中緊急的鎮痛補救措施，可顯著減輕產婦疼痛感和產后會陰縫合痛，減少產婦追加有效自控鎮痛次數，明顯提高產婦滿意度。陰部神經阻滯的效果可靠，可使產婦精神得到放松，減少了焦慮及恐懼情緒，會陰縫合的過程中產婦會處于相對安靜的狀態，間接縮短了縫合時間，減少了傷口滲血量，從而減輕產后會陰部的腫脹和疼痛，傷口愈合相對加快，大大提高了術后的滿意度。

綜上所述，超聲引導下陰部神經阻滯是一種可以提供較好分娩體驗的分娩鎮痛方法，值得推廣。本研究也存在不足之處，首先，病例數為小樣本，其次，產婦分娩過程會出現很多其他的不適感和疼痛混淆，這在一定程度上可能會影響試驗結果的可靠性。