經胸前入路腔鏡下甲狀腺癌根治術療效分析

儲昭新 嚴建明 陳 潔 錢永祥

蘇州大學附屬太倉醫院 江蘇省太倉市第一人民醫院普外科，江蘇太倉 215400

近二十年來，無論在中國還是美國，雖然甲狀腺癌是女性增長最快速的惡性腫瘤之一，但是同期女性甲狀腺癌的病死率相對穩定[1-3]。手術治療仍是當前分化型甲狀腺癌及髓樣癌的主導治療方式[4]。開放手術視野暴露清楚，操作路徑短，是經典的甲狀腺手術方式，但其會在頸部留下長約6 cm 的手術瘢痕，在瘢痕體質患者尤其明顯。自20 世紀90 年代末，Hüscher 完成世界首例腔鏡下甲狀腺手術以來[5]，隨著患者（特別是年輕女性患者）對頸部美容要求的提高，腔鏡輔助及全腔鏡下甲狀腺切除術在國內外廣泛開展[6]。從腔鏡入路選擇來看，先后出現經胸前、經口腔前庭、經頦下、經腋下、經耳后等各種入路的腔鏡甲狀腺手術[7]。本研究自2020 年7 月開展經胸前入路腔鏡下甲狀腺癌根治術，目前完成12 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年2 月蘇州大學附屬太倉醫院（本院）普外科手術的12 例經胸前途徑腔鏡下甲狀腺癌根治手術患者為腔鏡組，選取同期19 例開放甲狀腺癌根治手術患者作為開放組。納入標準：①初次甲狀腺手術患者；②術前B 超、頸部增強CT 等輔助檢查等懷疑且術后病理證實為分化型甲狀腺癌；③具有完整病歷及隨訪資料。排除標準：①術前查體頸部或胸部有嚴重瘢痕，或者有嚴重胸部畸形；②術前檢查發現頸側區淋巴轉移癌或存在遠處轉移；③甲狀腺功能異常；④術中發現腫瘤突破包膜，侵犯氣管、食管等重要周圍組織器官；⑤腔鏡組排除肥胖、無美容需求患者。

本研究經本院醫學倫理委員會（XJS-2020-162）批準同意。回顧性分析兩組患者相關臨床資料，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 參照相關文獻步驟[8-9]。患者插管全身麻醉，取“人”字仰臥位。同開放手術，患者肩部予墊枕，枕部墊頭圈。使用含有腎上腺素及羅哌卡因的生理鹽水胸前及頸部皮下注射，于兩乳頭連線中點偏右側一指做約12 mm 縱切口，用可視剝離器（施愛德）“Y”型建腔。左右乳暈取長約6 mm 弧形小切口，通過5 mm 戳卡，置入超聲刀（強生HAR36），電凝鉤（康基）、吸引器（康基）等器械，用超聲刀或電凝鉤建立胸頸部操作空間。切開頸白線，特制甲狀腺拉鉤（康基）牽開帶狀肌，充分顯露腺體，首先用超聲刀于氣管前離斷峽部，無損傷抓鉗（WOLF）將甲狀腺患葉向內側牽引，顯露頸總動脈，然后打開環甲間隙，處理甲狀腺上極，注意識別及原位保留上甲狀旁腺，避免損傷喉上神經外支。再向內上牽引甲狀腺患葉，沿甲狀腺下極，緊貼甲狀腺固有被膜超聲刀凝閉切斷甲狀腺下動脈的2～3 級分支及伴行甲狀腺中靜脈，將甲狀腺逐漸向上翻起，游離下1/3 腺體，通過甲狀腺下極系膜精細化解剖[10]，主動顯露喉返神經，并于喉返神經前方預置藍色小紗布條以減少神經熱損傷。完整切除甲狀腺側葉送快速冰凍病理。冰凍病理若為惡性，行甲狀腺峽部切除及中央區淋巴結清掃。若下極旁腺不能原位保留，行甲狀旁腺自體移植術（勻漿注射法）。所有切除標本置入取物袋（施愛德），經中間切口取出。蒸餾水沖洗術野，徹底止血，縫合頸白線。硅膠引流管一根置入甲狀腺窩，從對側乳暈切口引出，接負壓引流球。24 h 內引流液小于20 ml，考慮拔除引流管。各小切口皮內縫合。術后用彈力繃帶加壓包扎胸壁，以期減少術后穿刺隧道出血可能[11]。

1.2.2 開放組 開放組采用胸骨切跡上方1～2 cm皮紋切口，長約6 cm。切開皮下脂肪，頸闊肌。在頸闊肌與頸部封套筋膜之間上下游離皮瓣。切開頸白線，暴露甲狀腺峽部及患側葉。甲狀腺拉鉤牽開帶狀肌，暴露環甲間隙，脫帽法處理甲狀腺上極，注意保留上位甲狀旁腺。處理甲狀腺下動脈、甲狀腺中靜脈分支，常規顯露喉返神經后，完整切除甲狀腺患側葉[12-13]。送快速冰凍病理證實甲狀腺癌后切除峽部，清掃中央區淋巴結。

1.3 觀察指標及評價標準

收集兩組患者的臨床資料：手術時間、術后引流情況、術前術后血鈣差值（術前血鈣-術后血鈣）、術后并發癥、術后美容效果的滿意程度。美容效果滿意度評分：總分10 分，0 分表示非常不滿意，10 分表示非常滿意[14]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 9 統計學軟件分析數據。計量資料進行正態性分析，符合正態分布的變量用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的變量，采用中位數及四分位數[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用Fisher 精確概率法。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較

腔鏡組清掃美容評分高于開放組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。腔鏡組手術時間、術后引流液總量腔鏡組多于開放組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組術中中央區清掃淋巴結數、淋巴結轉移陽性數、術中出血量和術前術后血鈣差值比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者手術效果比較

2.2 兩組患者并發癥比較

兩組患者均順利治愈出院，無非計劃二次手術。腔鏡組無中轉手術病例；一過性聲音嘶啞1 例，術后1 個月內恢復；頸部皮下積液1 例，7 d 內自行吸收；術后皮下氣腫1 例，術后3 d 內自行吸收；胸前皮瓣缺血1 例，考慮該患者體重指數（body mass index，BMI）較低，建腔時層次過淺，術后每日酒精濕敷后缺血緩解，皮瓣無壞死，患者順利出院。開放組患者一過性聲音嘶啞1 例，術后3 月內恢復；頸部皮下積液2 例，分別7 d、1 個月內自行吸收。兩組均無永久性聲音嘶啞、淋巴瘺或乳糜漏、飲水嗆咳、口唇麻木等并發癥。見表3。

表3 兩組患者并發癥比較 [n（%）]

3 討論

經胸前入路甲狀腺手術是目前最流行的腔鏡甲狀腺手術途徑，與傳統開放手術相比，腔鏡手術具有視野放大、頸部無痕的優勢。經胸前入路腔鏡手術切口位置選擇隱蔽，切口從頸部長切口轉換為胸前小切口，其最大的優勢為頸部無任何瘢痕，美容效果極佳。腔鏡手術可達到“心理微創”的目的，增強患者社交自信心。

腔鏡組平均手術時間多于開放組（P＜ 0.05），回顧性分析發現，腔鏡組平均手術時間長，主要原因有以下三點：相對于開放手術，頸前腔鏡手術增加建腔步驟；腔鏡下顯露喉返神經可能相對較長；腔鏡下手術出血，如果處理不當，止血花費時間較長。

腔鏡建腔是完成完全腔鏡手術治療的第1 步，通過溶脂法可創造一個適于操作的手術空間，使全腔鏡下甲狀腺手術成為可能。溶脂液中的羅哌卡因可減少術后切口疼痛，腎上腺素可收縮毛細血管，減少建腔過程的出血。本研究建腔方式采用“Y”型建腔方法，首先建立“鼻孔”樣腔道，便于引導左右側 “5 mm”腹腔鏡穿刺器（施愛德甲狀腺專用）的置入[15]。也有文獻報道“小空間建腔法”直接置入“腹腔鏡穿刺器”于頸前，其分離皮瓣范圍小，但建腔及手術難度增加，不適宜于初學者[16-17]。建腔應該尤其注意解剖層次，“可視剝離器”胸部應該在Camper 筋膜下潛行，頸部潛行至頸闊肌、頸部封套筋膜之間，盡量達到“上白下白”的效果。腔鏡組有1 例患者因在胸骨柄部位分離層次偏淺，術后出現胸前皮瓣缺血。通過每日換藥，酒精濕敷缺血部位，避免皮瓣壞死，患者順利出院。

顯露喉返神經是腔鏡下甲狀腺癌根治術的難點，特別是在沒有神經探測儀的基層醫院。在全面推行疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費，單病種控費的大背景下，引進和常規使用神經探測儀愈加困難。腔鏡下甲狀腺手術顯露喉返神經難度在于：①視角度的變換，從開放垂直視角變為腔鏡下方斜向視角；②腔鏡下二維視野，缺乏3D 空間立體感；③通過器械遠程操作，缺乏觸感等。因為本院沒有神經探測設備，腔鏡組采用甲狀腺下極系膜精細化解剖結合喉返神經隧道解剖法顯露喉返神經[18]。甲狀腺切除術中，喉返神經最易受損部位是甲狀腺下動脈主干上方 2 cm 的喉外走行階段，此處牽拉甲狀腺容易形成喉返神經反折[19]。周振華等[20]報道了改良中間入路法顯露喉返神經，其方法在于術中使用“普理靈”縫線縫合牽拉氣管前筋膜及甲狀腺側葉，擴大了“氣管甲狀腺間隙”，顯露喉返神經主干。術中一旦分離解剖出淺層血管筋膜和 Berry 氏韌帶，呈蛇形走形的喉返神經就會回落到氣管食管溝內。該方法的缺點是增加術中縫合過程，增加手術時間及氣管損傷的風險。

兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），兩組患者均無術后大出血導致非計劃再次手術。由于腔鏡下缺乏助手器械的幫助，出血容易模糊視野，止血較開放手術尤其困難，止血處置不當可能耗費較多時間，增加手術時間。為了減少止血，縮短手術時間，首先注意在正確的解剖層次進行操作極為重要。其次發現出血應迅速反應，避免出血較多模糊解剖層次。對于特殊部位的出血，左手操作超聲刀可達到更好的止血效果。手術結束前，應使用無菌蒸餾水反復沖洗術腔，探查、處理可疑出血點。為防止術后穿刺器引起的隧道內出血，對于腔鏡組患者，術后可采用彈力繃帶加壓包扎胸部。

術中保護甲狀腺旁腺，貫穿甲狀腺癌手術的始終，甲狀旁腺的保護遵循“1+X+1”原則。腔鏡組術前血鈣-術后血鈣差值與開放組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），兩組患者均無口唇麻木，且因要游離更大范圍的皮瓣，手術時間延長，腔鏡組術后引流液量較開放組多。

綜上所述，經胸前入路行甲狀腺癌根治術，可獲得較好的美容效果，不增加手術相關并發癥，是對美容要求較高患者的較好的手術入路，適合基層醫院推廣。