內鏡下切除與腹腔鏡手術切除治療胃間質瘤適應證及預后對比分析

陳愛錦

福建醫科大學附屬協和醫院消化內科，福建福州 350000

胃腸間質瘤是常見的間葉源性腫瘤，多起源于消化道固有肌層，具有惡變的潛在可能，其中胃間質瘤占50%～60%，小腸間質瘤占20%～30%[1-2]。據統計，胃腸間質瘤的發病率為8/100 萬，發病群體集中在70～79 歲高齡人群中，其5 年內的生存率約為79%，有10%～30%的腫瘤屬于惡性程度[3]。目前，手術切除是治愈的唯一方法，外科手術下完整切除病變腫瘤是治療的金標準，腹腔鏡手術是應用于胃腸間質瘤的一種微創外科手術，相對傳統的開腹手術具有創傷小、術后腸胃恢復快和住院時間短等優勢，但同時對腫瘤較大、不易解剖和質地脆的胃間質瘤存在著操作困難的問題[4]。隨著內鏡設備的提高和推廣，近年來內鏡手術逐漸應用于胃間質瘤的治療當中，其能通過內鏡迅速定位病灶，并通過黏膜下剝離切除病灶，切除效果較好，能避免切除過多的不可再生組織，且該手術消耗時間短，能保持胃壁的完整性，達到較好的治療效果，同時并發癥的發生風險較低[5]。但臨床對于兩種手術的選擇、術后適應證和病情預后情況仍存在著較大的爭議，因此，本研究通過比較兩種手術方法治療胃間質瘤的適應證和預后進行對比分析，旨在為臨床胃間質瘤的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月至2022 年6 月福建醫科大學附屬協和醫院109 例胃間質瘤患者，按照手術方法不同將其分為內鏡切除組（n=54）和腹腔鏡手術組（n=55）。樣本量估算：α 取雙側0.05，β 取單側0.1，利用統計學軟件計算得到N內鏡切除組=43，N腹腔鏡手術組=44，假設研究對象的失訪率為20%，則需樣本量N內鏡切除組=43/0.8 ≈54，N腹腔鏡手術組=44/0.8 ≈55，因此內鏡切除組至少納入54 例患者，腹腔鏡手術組至少納入55 例患者。其中，內鏡切除組：男25 例，女29 例；胃間質瘤位于胃底12 例，胃體25 例，胃竇17 例；年齡34～78 歲，平均（54.09±11.17）歲；病程0.5～2.5 年，平均（1.47±0.59）年；腫瘤直徑6～40 mm，平均（13.56±3.61）mm。腹腔鏡手術組：男34 例，女21 例；胃間質瘤位于胃底15 例，胃體21 例，胃竇19 例；年齡32～78 歲，平均（54.95±13.18）歲；病程0.5～3.0 年，平均（1.67±0.68）年；腫瘤直徑7～79 mm，平均（13.27±3.91）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：2023KY066），所有患者及家屬均知情同意。

納入標準：①年齡≥18 歲；②診斷符合《中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2017 年版）》[6]標準，且經CT 掃描和超聲內鏡等檢查確診為胃間質瘤患者；③胃部單發病灶患者。排除標準：①間質瘤位于食管和胃交接部位患者；②存在其他功能障礙性的全身性疾病患者；③CT 檢查提示腫瘤有遠處轉移患者；④食管、胃急性炎癥患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術組 患者取仰臥位，行常規麻醉后進行氣管插管。常規消毒、鋪巾，于患者臍上1 cm處建立人工氣腹，置入各型號Trocar，置入腹腔鏡器械，探查見腹腔內無腹水，盆腔、肝、網膜未見轉移結節，明確間質瘤的位置和生長方式，在確認腫瘤位置后，沿腫瘤表面打開漿肌層提起腫物，距離腫瘤基底部約1 cm 處用60 mm 藍釘威高切除腫瘤及部分胃組織，胃切緣用1 根倒刺線縫合止血，撤除腹腔鏡器械。延長臍旁Trocar 切口長約3 cm 依次切開腹壁各層進入腹腔，將腫瘤及部分胃標本取出，仔細止血，檢查無活動性出血，于胃段緣留置一腹腔引流管，清點紗布器械無誤后逐層關閉腹腔。

1.2.2 內鏡切除組 患者取仰臥位，行常規麻醉后進行氣管插管。根據患者超聲內鏡和腹部CT 影響選擇合適內鏡切除方式，主要ESE 術、ESD 術、STER 術和EFTR 術。ESE 術：用啄木鳥刀在隆起的病灶邊緣標記，用美蘭+甘油果糖在其周圍行黏膜下注射，用啄木鳥刀切開病灶的外側黏膜層，可見一粘膜下腫物，逐漸分離粘膜，見病灶來源于固有肌層，沿包膜進行完整的剝離，并用熱活檢鉗對創面進行處理，后用金屬鈦夾縫合。ESD 術：用Dual 刀標記預切除病變部位環周，用Dual 刀逐層切開病變周圍黏膜，完整剝離出間質瘤體，后處理創面，以金屬鈦夾關閉黏膜切口處，利用圈套器取出瘤體。STER 術：以Dual 刀切開1.5 cm 左右長度的縱向切口，向瘤體方向將黏膜下組織進行分離，隨后建立黏膜下隧道，在間質瘤周圍組織剝離后充分暴露出間質瘤體，采用Dual 刀逐步剝離出完整的瘤體，以金屬鈦夾關閉隧道開口。EFTR 術：用Dual 刀在病灶邊緣外標記，并切開其周圍黏膜，在內鏡直視下，采用主動穿孔的方式將瘤體逐漸剝離完整，用金屬鈦夾和尼龍繩縫合夾閉創面。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術指標 記錄兩組患者手術時間和術中出血量，觀察兩組患者術后肛門排氣時間和術后住院時間。

1.3.2 術后并發癥 記錄并觀察術后7 d 內并發癥的發生情況，主要包括穿孔、腹痛、出血、切口感染和發熱等，計算并比較兩組患者并發癥的總發生率。

1.3.3 術后危險程度分級 于術后第2 天根據《中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017 年版）》[6]對患者術后復發危險程度分級進行評價，共有極低危、低危、中危和高危四種分級，分級越高，表明患者術后復發的風險更大。

1.3.4 復發轉移情況 于患者出院6 個月內進行隨訪，記錄患者的復發和疾病轉移情況，計算并比較兩組復發率和轉移率的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

內鏡切除組患者的手術時間、術中出血量和術后肛門排氣時間均明顯低于腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

內鏡切除組患者術后并發癥的總發生率為3.70%，明顯低于腹腔鏡手術組的16.36%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后危險程度分級比較

內鏡切除組術后患者危險分級為中危2 例、低危25 例、極低危27 例，與腹腔鏡手術組的高危3 例、中危21 例、低危23 例、極低危8 例比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術后危險程度分級比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后復發轉移情況比較

內鏡切除組患者術后6 個月內的復發率為1.85%（1/54），無轉移病例，腹腔鏡手術組患者的復發率為5.45%（3/55），轉移率為1.82%（1/55），兩組比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后復發轉移情況比較[n（%）]

3 討論

胃間質瘤淋巴結轉移的發生情況較少，手術切除作為的一線治療方法，不需要進行淋巴結清掃，傳統開腹手術適用于所有大小的間質瘤，對于直徑＜5 cm 的胃間質瘤多項指南推薦使用腹腔鏡手術，而隨著內鏡技術的發展，其實用性和安全有效性亦得到了多種認可[7]。故本研究通過比較內鏡切除和腹腔鏡切除的適應證及其預后，探討其可行性。

本研究結果顯示，內鏡切除組患者的手術時間、術中出血量和術后肛門排氣時間均明顯低于腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），表明內鏡切除術相較于腹腔手術組，能有效減少手術時間、出血量和術后肛門排氣時間。其可能原因如下：內鏡切除能夠根據病變部位的起源層次、腫瘤與其周圍的關系選擇不同的手術方式，ESD 術適用于固有肌淺層間質瘤，ESE 術適用于較深處的病灶，EFTR 術主要用于突向腔內外、腹膜或腹內器官粘連的病變，STER 術適用于賁門和胃底的病變[8]。相對而言，腹腔鏡切除在較小的內生型間質瘤中定位困難，如若完整切除腫瘤，則對正常的組織會有過多的切除，或需在術中行胃鏡輔助檢查進行定位，同時在賁門或大彎處的胃底病灶，腹腔鏡下暴露或操作較困難[9]。因此，腹腔鏡手術組的手術時間較內鏡切除組長，出血量更大。

在適應證方面，研究對患者術后并發癥進行統計，結果發現，內鏡切除組患者術后并發癥的總發生率為3.70%，明顯低于腹腔鏡手術組的16.36%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），表明內鏡治療能有效降低胃間質瘤術后并發癥發生率，可行性較高。童錦等[10]采用EFTR 術對直徑2～5 cm 的腔外生長型胃間質瘤進行切除，并采用金屬鈦夾與尼龍繩進行內鏡荷包線縫合，發現對＞2 cm 的胃壁缺損患者無出現遲發性穿孔和出血。陳非等[11]研究發現，采用EFTR 術治療胃腸間質瘤患者，術后72 h內無嚴重的并發癥發生，上述報道均與本研究結果相似。內鏡相較于腹腔鏡具有準確定位的特點，雖能減少對胃正常組織的損傷和并發癥的發生，但因EFTR 術需要進行腹腔主動穿孔操作，而內鏡手術屬于有菌操作，該過程腹腔有被胃液和手術器械污染的風險，故在術前應在漿膜層切開之前將胃液盡量吸盡，以避免胃液進入腹腔[12]，而STER 術則需要建立黏膜下隧道，難度較高，因此本研究中僅有3 例患者采用STER 術，11 例患者采用EFTR 術，EFTR 術后內鏡切除組仍有2 例患者出現感染現象，提示了對該術式實操過程中的抗感染治療應加以重視。在Chen 等[13-14]的報道指出，因內鏡切除的嚴重并發癥和腹內組織粘連與病變漿膜層有關，在全層切除后有氣體進入腹腔，能增加腹腔感染和轉移的風險，故對突向腔內外生長和與腹內組織粘連緊密的間質瘤不建議行內鏡手術，在本研究中，行EFTR 術例數較少，內鏡切除組并發癥總體發生率雖低于腹腔鏡手術組，但內鏡組感染率較腹腔鏡組高，與上述報道理論相符合。因此，在后續臨床實踐中，應根據患者病變部位的實際情況選擇手術方法。

另一方面，研究從患者的術后患者危險分級、復發轉移等預后情況評價兩種手術方法，結果顯示，兩組患者術后6 個月內的復發、轉移情況無顯著差異，表明了兩種手術方法對患者的預后效果相仿。但通過對患者危險分級發現，內鏡切除組不存在高危級患者，僅存在2 例中危患者，占3.70%，其余多數患者集中在低危和極低危級別，而腹腔鏡手術組的高危和中危患者共有24 例，占43.63%，其比例相對內鏡切除組較高，患者的復發和轉移的風險更大，但因本研究時限問題，術后隨訪時間較短，未進行年限較長的回訪，且樣本為單中心小樣本，產生的研究結果可能存在一定的偏倚。李林波[15]對行內鏡治療的36 例胃間質瘤患者進行危險分級，結果提示了高危患者有0 例、中危2 例、低危5 例、極低危29 例；楊秋子[16]對內鏡下小胃間質瘤切除患者進行分級，結果提示高危患者存在1 例、中危8 例、低危19 例、極低危92 例；劉茹等[17]報道指出，行內鏡治療的胃腸間質瘤存在高危患者0 例、中危2 例、低危35 例、極低危61 例。上述報道結果均支持了本研究結果。

綜上所述，內鏡切除術治療胃間質瘤患者可有效改善手術相關指標，降低并發癥發生率和危險程度，且復發、轉移情況與腹腔鏡手術相比無明顯差異。