Noses術和普通腹腔鏡結直腸癌手術效果比較

崔蘇陽

江蘇省句容市人民醫院普外科，江蘇句容 212400

結直腸癌屬于消化系統惡性腫瘤類病變中的常見類型，臨床認為肥胖、慢性腸道炎癥、遺傳因子、飲食高脂高蛋白等均是重要誘發因素。臨床應對結直腸癌時多推薦外科根治手術，加之現代腹腔鏡技術的不斷完善，使得微創根治手術的應用范圍進一步擴展，良好的視野使得結直腸癌切除操作可以充分完成[1]。但需要注意的是，普通腹腔鏡下手術需在患者側腹壁作輔助切口，從而將切除的病灶腸段取出體外，并完成消化道重建，不僅會形成更多創口，還可能影響患者的心理健康。經自然腔道標本取出（natural orifice specimen extraction surgery，Noses）術則可有效避免增加手術創傷，更加貼合微創手術的核心需求[2]。本研究針對2021 年1—12 月句容市人民醫院收治的96 例結直腸癌患者，比較常規腹腔鏡術式與Noses 術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月句容市人民醫院收治的結直腸癌患者96 例作為研究對象，按照隨機數表法分為兩組，對照組共48 例，男26 例，女22 例，年齡35～68 歲，平均（45.94±3.22）歲，其中35 例患者為直腸癌，13 例患者為乙狀結腸癌；觀察組共48 例，男25 例，女23 例，年齡35～70 歲，平均（46.02±3.25）歲，其中34 例患者為直腸癌，14 例患者為結腸癌。納入標準：①有明確病理診斷結果，確診為結直腸癌疾病；②符合手術指征；③同意參與配合本治療研究。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②合并腸梗阻、穿孔者；③血凝障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究取得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術方法 為對照組提供普通腹腔鏡下結直腸癌根治手術，待該組患者進入手術室后，需指導其取膀胱截石位，雙腳分別放于相應的置腳架上，必要時可使用束縛帶進行固定，但須嚴格限制束縛力度，避免對皮膚形成壓迫。使用全身麻醉方案，待麻醉生效后于臍部下緣作觀察孔，置入管鞘后向腹腔內注入二氧化碳氣體，以建立人工氣腹，術中氣腹壓需維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。氣腹建立完畢將腹腔鏡經由管鞘置入腹腔內，觀察結直腸癌病灶的具體位置，隨后于兩側分別做操作切口，置入相關器械，沿Toldt’s 間隙、乙狀結腸系膜游離，對周圍的淋巴結實施全面清掃。如患者為結腸癌，則需選擇高位結扎和離斷相關血管；如患者為直腸癌，則在離斷血管前需針對左側結腸動脈予以保護，使用蒸餾水對腫瘤遠端直腸進行沖洗。沖洗完畢后，使用直線切割閉合器對腫瘤所在腸段的遠端予以切割，要求需超過腫瘤范圍5 cm，并在腹部側面做3～5 cm 的輔助切口，由輔助切口將腸道托出體外。隨后核對兩側斷端腸管的長度、系膜走向、平滑肌張力等，確認無誤后給予雙端吻合。手術結束后對腹腔給予沖洗，確認無活動性出血點后縫合切口。

1.2.2 觀察組手術方法 為觀察組提供Noses 術，患者手術體位、麻醉方法、氣腹建立方法、早期腸道準備等操作與對照組完全相同，隨后根據患者實際病情予以相應的手術治療。①低位直腸癌。在距離腫瘤近端10 cm 左右位置離斷腸管，經由肛門置入齒彎型卵圓鉗，固定腫瘤病灶位置，緩慢牽拉離斷的腸管，經由肛門將其取出體外。②中位直腸癌。同樣選擇距離腫瘤近端10 cm 左右位置離斷腸管，經肛門置入卵圓鉗后將腸管拖出體外，在肉眼直視的狀態下，對病灶所在區域給予離斷，仔細修剪兩端離斷的腸道，并給予吻合。③高位直腸癌和乙狀結腸遠端癌。針對結腸細末距離腫瘤10 cm 左右處進行離斷，再將遠端腸管的閉合端切開，經肛門置入卵圓鉗將腫瘤拖出體外，于體外切除腫瘤所在部位，并閉合元旦腸管殘端。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍手術期指標。記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括術中出血量、術后下床時間、排氣時間、進食時間、住院總時間及淋巴結清掃個數。②并發癥。觀察各組患者術后出現并發癥具體表現，統計比較總發生率。③遠期治療效果觀察。對兩組患者進行為期6 個月的跟蹤隨訪，觀察兩組患者遠期手術療效[3]，劃分顯效（患者基本恢復正常生活，無復發）、有效（術后3 個月后出現新病灶）、無效（術后3 個月內出現新病灶）三種情況，總有效率=顯效率+有效率。④治療前后肛腸動力學指標。對兩組患者治療前后肛腸動力學指標進行檢測，包括最大肛管收縮壓（maximum anal canal systolic pressure，MSP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組患者淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，術后下床、排氣、進食及住院總時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組遠期療效比較

觀察組患者術后6 個月遠期治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組遠期療效比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后肛腸動力學指標比較

術前兩組患者肛腸動力學指標檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后觀察組肛腸動力學指標檢測結果均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肛腸動力學指標比較（mmHg，）

表4 兩組治療前后肛腸動力學指標比較（mmHg，）

注 MSP：最大肛管收縮壓；RRP：直腸靜息壓；1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

結直腸癌是困擾我國醫學界的重要難題之一，其特點就在于發病率高，但治愈率低，目前臨床仍認為外科手術是治療結直腸癌的最有效手段[4]。但需要注意的是，實際操作時形成的手術切口大小、深度等對術后疼痛感、感染類并發癥、心理狀態等均會構成明顯的影響，也是手術進展的重要前提[5-6]。雖然現代臨床應對結直腸癌時更多地采用微創腹腔鏡手術技術，但對主刀醫生手術切口的控制要求仍在逐漸嚴格。普通的腹腔鏡手術多選擇雙切口或三切口方案，長度可控制在8 cm 左右，但由于結直腸癌手術的特殊性，需要于腹部一側另做切口，以便將病灶所包含的長短取出體外，而這邊增加了切口數量和長度，難以避免地增加術后疼痛感和并發癥概率[7-8]。

Noses 術方案則摒棄了普通腹腔鏡手術另做輔助切口的操作，而是選擇人體自然腔道將病灶所在腸段拖出體外，但該術式對于主刀醫生的個人素質要求更高，對手術團隊之間的配合默契度要求也相對更高，因此實施難度更大[9-10]。臨床開展Noses術時需滿足相應的適應證，其中經由肛門拖出腸段操作時，腸段的最大直徑不得超過5 cm，且腫瘤本身的浸潤深度須低于T3 等級[11-12]。同時，如患者良性腫瘤體積過大，導致經肛門拖出后局部切除失敗，或無法完整切除者并不適用于該術式。實際操作時，必須結合患者的實際病情，需在腹腔鏡下對病灶給予充分觀察，以選擇合適的腸段。國內相關研究顯示，Noses 術可大幅降低患者術后疼痛感，無須在術后給予更多的止痛或鎮靜藥物，也避免了對神經系統的影響[13-14]。同時，患者疼痛感降低、切口長度較小時，其下床活動時間也可盡可能縮短，局部血運的影響更低，有利于切口的術后愈合[15-16]。另外，疼痛感下降也更有利于患者術后心理狀態的恢復，避免產生負面情緒，術后瘢痕形成概率下降，也可使其自信心得以提升[17-19]。

本研究結果顯示，觀察組結直腸癌患者接受Noses術治療后，并發癥總發生率為2.08%，低于對照組的16.67%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），此項結果與陳利輝等[20]研究結果一致。由此證實Noses 術治療結直腸癌效果更安全，可有效減少術后患者并發癥。

總之，臨床治療結直腸癌疾病可首選Noses 術，相比普通腹腔鏡手術安全性更佳，術后患者可更快恢復，減少對胃腸功能的影響，值得運用推廣。