感染性休克合并肝內門靜脈積氣1例

付 仲 李玲玲

1.濱州醫學院附屬醫院重癥醫學科，山東濱州 256600；2.濱州醫學院附屬醫院新生兒重癥醫學科，山東濱州 256600

肝門靜脈積氣（hepalic portul venous gas，HPVG）是一種或多種致病因素導致的，氣體在肝門靜脈系統及肝門靜脈分支內蓄積而形成的影像學表現。臨床上較為少見，且病死率高。近年來，HPVG 越來越多受臨床醫師重視，其關注度較前不斷升高，可能與一些無創性的輔助檢查有關，目前行常規腹部彩超及CT 平掃即可診斷。根據既往文獻數據資料表明，HPVG 病死率達29%～90%。該征象往往由影像學首先發現，且在診斷過程中，常被誤診為膽管積氣。門靜脈積氣病因不同，預后也有所不同。一旦確診后，須及時果斷做出處理，盡早制定治療方案，爭取寶貴時間，保障患者生命健康。濱州醫學院附屬醫院重癥醫學科收治1 例診斷為HPVG、腸梗阻、感染性休克患者，我們查閱國內外文獻，分析討論該病的影像學特征、治療及預后，加強對該影像征象的學習及認識，減少誤診率，并盡可能創造條件進行外科干預及重癥相關的治療，為此類患者贏得救治機會，現報道如下。

1 病例資料

患者女性，77 歲，因腹痛、發熱2 d 入住濱州醫學院附屬醫院重癥醫學科，發病以來腹痛呈持續性鈍痛，陣發性加重，伴排便困難、胸悶、憋氣。體溫最高39℃。伴惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色物質，約100 ml。既往2019-10-25 就診于濱州醫學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科并住院治療，完善檢查診斷為：小細胞肺癌、肺動脈栓塞、呼吸衰竭，給予化療治療，末次EP 方案結束4 d，于2019-11-11 出院。有肺動脈栓塞病史3 年，曾應用抗凝藥物治療，現未規律服藥。有原發性高血壓病史5 年，血壓最高達203/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未規律服藥。20 余年前曾因“結節性甲狀腺腫”行“甲狀腺大部切除術”。有吸煙嗜好，吸煙50 年，每日約15 支，已戒煙4 年。查體，T：37.9 ℃，P：83 次/min，R：44 次/min，BP：121/102 mmHg（去甲腎上腺素0.6 μg/(kg·min）。急性病容，痛苦貌，呼吸急促，雙肺可聞及散在哮鳴音。腹部膨隆，全腹壓痛伴反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。實驗室檢查，白細胞：1.9×109/L；淀粉酶：1017.7 U/L；血氣分析（動脈血，FiO237%）PH：7.21；PO2：82 mmHg，PCO2：21 mmHg；HCO3-：8.4 mmol/L；BE：-19.5 mmol/L；Lac：9.0 mmol/L；Glu：5.4 mmol/L，Na+：134 mmol/L；K+：5.3 mmol/L，Ca2+：1.06 mmol/L；THbc ：156 g/L；SpO2：93%。POCT：TnI 0.070 ng/ml；CKMB 9.1 ng/ml；NT-proBNP：8490 pg/ml；PCT：80 ng/ml；D-dimer：6.08 mg/ml。完善腹部CT 檢查結果顯示門靜脈分支可見積氣征象，積氣如樹枝狀沿門靜脈解剖形態分布，均到達肝臟邊緣下2 cm 左右，腹部見部分小腸擴張積液，擴張小腸內可見多發氣液平面。CT 診斷：肝臟門靜脈積氣，小腸梗阻（圖1～3）。入科時APACHE-Ⅱ評分22 分。

圖1 腹部CT 平掃：肝門靜脈分支積氣征象以靠近肝臟包膜位置居多

圖2 腹部CT 平掃：肝門靜脈分支積氣征象，呈樹枝狀形態

圖3 腹部CT 平掃：空回腸擴張積液，擴張小腸內多發氣液平

根據患者癥狀、體征及相關實驗室檢查，考慮診斷腸梗阻、門靜脈積氣、感染性休克。入濱州醫學院附屬醫院重癥醫學科后立即給予留置中心靜脈導管，監測中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度，留取血培養，同時給予液體復蘇，選擇晶體液，給予30 ml/kg 液體量，3 h 輸注。1 h 內予以泰能（默沙東公司，國藥準字J20180060，規格：亞胺培南500 mg和西司他丁500 mg）抗感染、烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990133，規格：10 萬單位）控制炎癥反應、重組人集落刺激因子（齊魯制藥有限公司，國藥準字S19990049，規格：100 μg/0.6ml·支）升白細胞、穩定內環境等治療，同時請胃腸外科急會診，明確手術適應證及禁忌證。患者病情危重，伴有循環衰竭、呼吸衰竭，給予去甲腎上腺素（遠大醫藥中國有限公司，國藥準字H42021301，規格：1 ml ∶2 mg）維持血流動力學穩定，并給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，維持循環及呼吸穩定。6 h 評估患者生命體征、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度、尿量等變化。經過以上積極處理，患者血壓仍然較難維持，在去甲腎上腺素2 μg/（kg·min）持續輸注下，患者血壓在67/40 mmHg，患者于入院后17 h 突然出現血壓及心率不能維持，經搶救無效死亡。2 d 后患者血培養結果提示唾液乳桿菌感染。

2 討論

HPVG 是一種臨床較為少見的臨床征象，該癥具有較高的病死率[1]。檢索相關文獻顯示，HPVG病死率為29%～90%[2-4]，盡早明確病灶，發現及給予必要治療，可以提高患者生存率。HPVG 通常繼發于其他疾病，如腸缺血、腸壞死等，腹部損傷，甚至醫源性內鏡檢查、肝臟器官移植術后也均有相關病例報道，病死率高，常被稱為“死神之征”。雖然近來有很多病例報道該病，但HPVG 發病機制尚不清楚，依據文獻報道，其病理生理學機制主要為以下3 種方式[5-7]：①腸梗阻或者外傷等因素導致腸管內壓力升高、管腔擴張，引起腸管血運障礙，進而缺血壞死，腸腔內殘存氣體因高壓進入門靜脈血管導致積氣；②醫源性損傷等，如內鏡檢查及操作、肝臟穿刺、射頻消融等，導致消化道黏膜損傷，致使氣體從腸管進入門靜脈；③患者存在特殊類型的感染，病原體可能具有產氣特性，產氣微生物通過腸道黏膜進入門靜脈系統。門靜脈積氣最常見的病因為腸梗阻導致的腸管缺血、腸壞死。Hussain 等[8]報道275 例門脈積氣的患者，其中病因有腸缺血和腸系膜血管病變（61.44%），胃腸道炎癥（16.26%）、梗阻以及擴張（9.03%）、敗血癥（6.6%）等，并且在性別方面無差異。也有文獻報道，在門靜脈積氣的患者中，85%是由于腸黏膜病變導致腸管內高壓，腸腔氣體進入門靜脈系統所致，引起該種變化的往往是絞窄性腸梗阻。此外，癲癇導致的門靜脈積氣亦有文獻報道。綜上，腸管缺血導致的門靜脈積氣發生率最高。臨床上，腸源性疾病常會導致嚴重的感染，引起全身炎癥反應綜合征，繼而引起膿毒癥，持續加重導致膿毒癥休克，伴隨多器官功能障礙綜合征，病死率較高。診斷上，腹部超聲及CT檢查是診斷HPVG 的重要檢查措施，后者為首選方式[9-10]。HPVG 與肝內膽管積氣容易混淆，需在以下兩點鑒別：①因膽汁流向肝門部，氣體被流動的膽汁帶到肝左右管分支，此時氣體多分布于肝門處，一般不延伸到肝臟被膜下，呈分散不連續的氣體影；②由于肝門靜脈血流背離肝門方向，離肝門的血流將氣體帶到肝門靜脈小分支，到達肝臟被膜下，多位于肝被膜下2 cm，呈樹枝狀積氣征象[11-12]。此外，B 超檢查也是診斷HPVG 的檢查方法之一，表現為肝實質內較強的高回聲，但容易因膽管積氣干擾，影響門靜脈積氣的觀察。M 超聲可作為B 超的補充，典型的超聲下表現是呈線狀的“流星雨信號”[13]。也有學者根據肝門靜脈氣體的量將HPVG的超聲圖像分為點狀、條狀和果漿狀三種類型，其類型與預后相關[14]。檢索文獻表明，腹部X 線片可以查到大量肝門靜脈氣體征象，但準確性不及腹部超聲或腹部CT 平掃。

對于該種患者的治療，早期處理及干預無疑會帶來更好的預后[15-17]。針對患者不同的病因及疾病的嚴重程度，治療上通常有保守治療及手術治療[18]。非手術治療主要適用于生命體征較為平穩，腹部體征輕（如不存在腹膜炎或腹膜炎較輕），行CT 檢查提示肝內門靜脈積氣量較少的患者，可給予禁飲食、持續胃腸減壓、腸外營養支持、抗菌藥物應用、腹腔積液引流等治療措施；若患者存在高齡（＞60 歲）、腸梗阻癥狀較重、腸絞窄、腸壞死等，PCT、CRP、中性粒細胞升高，以及膿毒癥休克、代謝性酸中毒等情況，以及非手術治療效果較差，則需要急診行剖腹探查術，以期提高患者生存率。本例患者入科前行化療治療，機體免疫力較差，極易并發新的嚴重的感染，后因腹痛、發熱入院，診斷為感染性休克。患者行CT 檢查提示門靜脈積氣，合并小腸梗阻，該征象為臨床醫師提示了感染的部位，以及對預后的大致判斷。結合患者癥狀、體征及相關實驗室檢查，腹部CT 提示門靜脈積氣，從而判斷患者為腸源性感染并血流感染，需要警惕該患者可能已經出現腸缺血、壞死，預后極差，治療上盡早應用敏感、強效抗菌藥物，早期液體復蘇，積極創造條件行外科手術干預。

膿毒癥休克在重癥醫學科較為多見，但導致休克的感染源不一定那么顯而易見。往往需要臨床醫師細心、耐心、全面地尋找證據。該征象可為尋找膿毒癥休克的原因提供線索，盡早找到感染病灶，高度警惕腸源性感染的可能，并且可能已出現腸缺血、壞死，病情允許情況下可嘗試剖腹探查清除感染病灶，為患者贏得治療時間。