強冷凝集對血細胞干擾1例處理方法探討及文獻復習

梁 英 陽麗華 劉志昂

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院檢驗科，廣西南寧 530021

血常規(guī)是檢驗工作中最基礎的檢查項目之一[1]，為臨床診斷提供了許多可靠信息，在患者診治中發(fā)揮著重要作用。在日常檢測工作中，冷凝集抗體是常見的干擾因素之一[2-3]。冷凝集抗體出現(xiàn)使紅細胞聚集成團、分布不均，導致血細胞計數出現(xiàn)偏差，誤導臨床醫(yī)生對患者病情的評估[4]，冷凝集抗體還會導致患者發(fā)生較嚴重的臨床癥狀。患者存在冷凝集抗體一般表現(xiàn)為低溫環(huán)境下身體遠端手腳發(fā)紺和麻木，部分患者有血紅蛋白尿等其他癥狀[5-6]。因此，我們實驗室及時發(fā)現(xiàn)并糾正冷凝抗體至關重要[6-7]。冷凝集抗體是一種紅細胞自身抗體，主要是免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）型，少部分是免疫球蛋白G（immunoglobulin M，IgG）和免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）[8]。現(xiàn)遇到1 例含有高效價補體C3 和IgG 的地貧移植后患者樣本，經過37℃、30 min，37℃、60 min，41℃、1 min，41℃、30 min 水浴后上機檢測，紅細胞參數均未得到完全糾正。本研究根據C3 補體特性，嘗試45℃水浴1 min、45℃水浴30 min、45℃生理鹽水洗滌3次后處理并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者男，學齡期兒童，6 歲，重型β-地中海貧血復合α 地中海貧血（地貧），非血緣異基因造血干細胞移植術后（HLA 10/10 相合 0 供0）。患者出生2 個月無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，遂就診當地醫(yī)院，診斷“地中海貧血”，期間不規(guī)則間斷治療。4 個月前，患兒進行非血緣HLA 全相合外周血造血干細胞移植，抗感染、移植排斥反應及病毒治療，病情穩(wěn)定。移植術后4 個月返院復查，查體：體溫脈搏呼吸正常，體重15 kg，身高108 cm，地貧面容。腹膨隆，肝右肋下4 cm 可及，脾左肋下6 cm 可觸及。血常規(guī)肉眼可見明顯沙狀顆粒；其他實驗室檢查：Coomb’s試驗直接抗球蛋白試驗（抗C3）+++，直接抗球蛋白試驗（抗IgG+C3）++。總膽紅素96.8 μmol/L，直接膽紅素32.6 μmol/L，谷氨酸氨基轉移酶24 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶34 U/L，總蛋白62.5 g/L，乳酸脫氫酶310 U，IgM 0.273 g/L，IgA 1.15 g/L，IgG 9.57 g/L。

1.2 設備

深瑞B(yǎng)C-6800 全自動血細胞分析儀及配套試劑、第三方質控品（上海標源生物有限公司）。儀器每天做日常保養(yǎng)，每天質控結果均在控。瑞氏染色液采購廣東珠海貝索生物技術有限公司，真空EDTA-K2 抗凝采血管為美國BD 公司提供，可調溫-恒溫水浴箱。

1.3 判斷標準

紅細胞冷凝抗體判斷標準[9]：①血常規(guī)結果。血紅蛋白（hemoglobin，HGB）/ 紅細胞（red blood cell，RBC）比值增高（HGB/RBC＞30 ∶1），平均紅細胞血紅蛋白含量（mean erythrocyte hemoglobin content，MCH）增高（MCH＞30 pg），平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean erythrocyte hemoglobin concentration，MCHC）增高（MCHC＞380 g/L）。②標本外觀。輕搖試管，管壁上有肉眼可見的細沙粒樣顆粒。③血片外觀。肉眼可見血片上有許多細小顆粒及空泡，分布不均；瑞氏染色后低倍鏡下找頭體尾分布均勻的部位轉油鏡觀察，可見紅細胞凝集成不規(guī)則的片狀或團塊狀及血小板聚集成堆。④儀器報警信息。“紅細胞凝集?”“乳糜/Hb 異常?”。

1.4 檢測方法

該患者用EDTA-K2抗凝采集靜脈血4 管，每管2 ml。其中第1 管分別在室溫（25℃）、37℃，水浴30 min 及37℃水浴60 min 不同時間混勻后，按照手動模式邁瑞B(yǎng)C-6800 血液分析儀進行血細胞計數；第2 管41℃孵育1、25 min；第3 管45℃孵育1、30 min；第4 管加入45℃生理鹽水洗滌3 次，分別以同樣的方式上機檢測。

2 結果

強冷凝集樣本未經處理（室溫25℃）和37℃水浴30 min，37℃水浴60 min 后上機檢測結果，儀器均有紅細胞分析異常，紅細胞凝集等報警信息，紅細胞直方圖可見大細胞低矮的峰值，RBC、HGB及HCT 明顯偏低，而MCV、MCH、MCHC 異常增高，鏡下觀察血片均易見紅細胞大團狀，樣本管內肉眼可見粗沙樣凝聚顆粒。41℃、1 min，41℃、25 min 水浴后立即上機，儀器仍有紅細胞凝集報警信息，紅細胞參數結果與37℃下處理結果變化不大，鏡下觀察血片可見紅細胞小團狀，樣本管內肉眼見細小沙樣。45℃、1 min 及45℃生理鹽水洗滌3 次后立即上機，紅系各項指標趨于正常，儀器報警信息：貧血。鏡下血片紅細胞分布均勻，樣本試管未見沙樣。而45℃、30 min水浴后，RBC 和HCT 結果偏低，而MCV、MCH、MCHC偏高，其原因是溫度升高，延長孵育時間后，部分紅細胞溶解導致計數偏低，HCT 偏低，見表1。

表1 不同條件和孵育時間下血細胞紅系計數部分項目結果

3 討論

在血常規(guī)分析中，冷凝集抗體是較為常見的干擾因素。Finland 等[10-11]早在1945 年已經提出了在37℃溫育作為一種消除細胞計數中冷凝集干擾方法，有同行也提出其他改良的方法，目前37℃孵育仍然是目前應用最廣泛的方法之一，該方法主要是針對IgM 類抗體。

本實驗主要探討強冷凝集抗體C3 對血常規(guī)紅系結果的影響以及所采用的7 種處理方法的效果的優(yōu)劣比較[12]。在實驗中常采用的37℃水浴能一般能改善紅細胞聚集，但本研究延長37℃水浴時間（60 min）對強冷聚集C3 的樣本解聚效果欠佳，可能是水浴法可以解聚中低效價凝聚素紅細胞，但對于強效價效果不好，儀器報警信息及血片鏡下觀察到大量成團紅細胞也證實了這一點。本病例是地貧移植術后患者，為了預防HGB 偏低導致患者心力衰竭，需要較為準確的HGB。經過試驗，提高溫度（45℃）水浴1 min 及45℃生理鹽水洗滌紅細胞，均獲得較為滿意的血細胞紅系結果。而血漿置換（本研究45℃生理鹽水洗滌）可以使冷凝集素抗體減少，紅細胞聚集解離，部分紅細胞參數接近正常[12-13]，但是置換法經過離心機加速運轉，部分紅細胞可能被破壞，導致紅細胞計數稍偏低，而且操作繁瑣，不太合適臨床推廣使用。

在日常工作中，為了保證檢驗結果的準確，排除冷凝集對血細胞結果干擾，我們要加強各個環(huán)節(jié)的質量把控，具體有以下幾點：①實驗室內安裝冷暖空調，有溫濕度計，每天試驗前檢查室內溫度并做好登記，保證合適溫度的實驗環(huán)境。②做好每天室內質控。③每個樣本上機檢測前，都要輕輕顛倒混勻，注意觀看試管壁上有無可見的沙狀凝集顆粒。④熟悉儀器報警信息，審核報告注意查看圖形，出現(xiàn)冷凝集抗體時，儀器報警“大紅細胞？”“紅細胞分析異常？”“紅細胞聚集？”⑤建立合適本實驗室紅細胞冷凝集抗體判斷標準[9]。⑥一般情況下處理冷凝集抗體，37℃水浴是最基本且快捷的方法。隨著溫度升高，抗原抗體復合物慢慢解離，凝集的紅細胞也隨之解離[14]。若37℃，60 min 后仍存在凝集，說明該樣本冷凝集素效價較高，或存在于其他抗體或補體，需要結合其他實驗室的檢查。例如存在的C3 補體，處理方法：先將燒杯裝75%水，放入45℃水浴箱，待燒杯里水溫度升高45℃后把樣本放入燒杯里1 min 后，連同燒杯一起拿出快速運送至儀器旁，取出樣本掌心顛倒混勻，開蓋立即上機，這樣縮短在室溫中停留時間，以免再發(fā)生二次凝集。制作血涂片，可以提前用吹風機把玻片預熱，上機后立即取血滴涂片，也能有效避免紅細胞凝集。⑦李莉等[15]的研究結果顯示，血漿置換法雖能很好地糾正冷凝集的RBC 參數。但在本病例中需要提高溫度到45℃后才獲得較為滿意的紅系參數結果，且操作繁瑣，溫度難以掌控，不利于實際操作。針對C3 類抗體存在的樣本，我們可以提高水浴溫度到45℃，即可得到很好的糾正，操作簡便，適合推廣。因此，對于37℃及41℃水浴無法糾正的高效價冷凝集抗體標本，45℃溫育或許是一種較好的獲取較接近紅細胞參數的替代方法，但是這一方法需要以后增加樣本去試驗證實。

綜上所述，遇到冷凝集抗體存在干擾血細胞計數時，結合臨床及其他實驗室的檢查結果，采取較為恰當的處理方式獲得較接近患者真實的數據。檢驗人員審核報告時應結合圖形及樣本情況，發(fā)送報告?zhèn)渥⒑美渚奂F(xiàn)象，試驗溫度情況等，并積極與臨床醫(yī)生溝通，了解患者情況，做好結果的解釋，最大程度上避免差錯，為臨床診療提供更可靠依據。