穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫實踐指南

中華中醫藥學會肝膽病分會

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷,包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝癌。NAFLD 是全球最常見的慢性肝病,成人患病率為6.3%～45.0%[1]。中國僅上海、北京等地區的流調顯示, 10 年間成人患病率從15%增加到了31%以上[2-3]。長期臨床實踐和研究表明,中醫藥治療NAFLD 具有優勢作用,中醫非藥物療法具有臨床療效較好、不良反應少以及易于接受的優點[4-5]。

穴位埋線療法是在針灸經絡理論的指導下,將醫用可吸收外科縫線埋入相應穴位,經過多種因素持久地刺激穴位,治療疾病的一種臨床常用方法[6-7]。本文件是以《針灸技術操作規范第10 部分:穴位埋線(GB/T21709.10-2008)》的內容為基礎制定的穴位埋線治療NAFLD 的指南。本指南制定的目的是通過規范穴位埋線治療NAFLD 的操作技術[8],保證穴位埋線治療NAFLD 的臨床安全性及有效性,為NAFLD 的臨床治療提供新思路和新方法,有利于中醫非藥物療法的推廣及普及。

本指南采用《基于證據體的中醫藥臨床證據分級標準建議》[9]作為參考對證據進行分級。由專家組采用改良德爾菲法對推薦意見進行共識,參照定量系統評價證據分級工具(grading of recommendations assessment, development, and evaluation, GRADE)網格計票規則,對文獻[10-21]進行推薦意見分級,包括強推薦、強不推薦、弱推薦、弱不推薦和無明確推薦。本指南提供了穴位埋線療法治療NAFLD 的治療方案、操作方法和要求、臨床觀察指標等內容。適用于綜合醫院(中醫科和中西醫結合科)、中醫院(肝病科、消化科和針灸科)以及基層醫院相關科室的臨床醫師使用。適用于16～60歲人群,診斷為NAFLD患者的中醫治療。不適用于NAFLD 相關肝硬化及肝癌的中醫治療。

1 選穴

穴位埋線治療NAFLD 以補虛瀉實為基本原則。辨證分型根據《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見(2017)》[22]制定。選穴時應根據辨證論治,隨證加減,每次主穴及配穴選取不宜過多。

1.1 辨證分型

1.1.1 濕濁內停證

主癥:右脅肋脹滿。

次癥:形體肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞悶、頭暈、惡心。

舌脈:舌淡紅、苔白膩,脈弦滑。

1.1.2 肝郁脾虛證

主癥:右脅肋脹滿或走竄作痛,每因煩惱郁怒誘發。

次癥:腹脹、便溏、腹痛欲瀉、乏力、胸悶、善太息。

舌脈:舌淡邊有齒痕、苔薄白或膩,脈弦或弦細。

1.1.3 濕熱蘊結證

主癥:右脅肋脹痛。

次癥:惡心、嘔吐、黃疸、胸脘痞滿、周身困重、納呆。

舌脈:舌質紅、苔黃膩,脈濡數或滑數。

1.1.4 痰瘀互結證

主癥:右脅下痞塊或右脅肋刺痛。

次癥:納呆、胸脘痞悶、面色晦暗。

舌脈:舌淡暗有瘀斑、苔膩,脈弦滑或澀。

1.2 選穴

1.2.1 主穴

中脘穴以及雙側天樞、足三里、肝俞和脾俞穴(證據級別Ⅱ,強推薦[5,7,10-18])。

1.2.2 配穴

濕濁內停證:雙側豐隆和陰陵泉穴以及關元穴(證據級別Ⅱ,強推薦[11-12])。

肝郁脾虛證:雙側大橫、陽陵泉和膽俞穴(證據級別Ⅱ,弱推薦[13-14])。

濕熱蘊結證:雙側曲池、陰陵泉和豐隆穴(證據級別Ⅲ,弱推薦[15-16])。

痰瘀互結證:雙側血海、膈俞和豐隆穴(證據級別Ⅲ,弱推薦[4,17])。

2 操作用品、消毒要求和具體操作過程

2.1 操作用品

2.1.1 針具

根據操作部位的不同,選擇不同種類和型號的一次性無菌埋線針。所選針具外包裝無破損,針身光滑,無彎曲,針尖銳利、無倒鉤。

2.1.2 線體

穴位埋線常用的線體種類包括醫用羊腸線、膠原蛋白線和高分子聚合物。可根據線體種類、操作部位及體質差異的不同,選擇不同材質及長度的線體。推薦選用3～0 號聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科縫合線,長1.5 cm(證據級別Ⅱ,強推薦[7-15])。

2.1.3 體位選擇

患者取舒適、便于醫生操作的體位。常用體位有臥位和坐位。

2.1.4 環境

環境清潔衛生,避免污染,定期紫外線消毒。

2.2 消毒

2.2.1 器械消毒

根據材料選擇適當的消毒或滅菌方法,符合《消毒與滅菌效果的評價方法與標準(GB15981-1995)》的要求。一次性使用的醫療用品的消毒符合《一次性使用衛生用品衛生標準(GB15979-2002)》的要求。

2.2.2 部位消毒

用0.5%的碘伏在施術部位由中心向外環形消毒,或采用2%碘酒擦拭后再用75%乙醇脫碘。

2.2.3 施術者消毒

醫生雙手使用肥皂水清洗、流水沖凈,75%乙醇或0.5%碘伏擦拭,之后戴無菌手套。

2.3 操作方法

2.3.1 穿線

用無菌鑷子夾起可吸收性外科縫線,使其全部放入一次性無菌埋線針針管前端,后接針芯。

2.3.2 持針

壓手拇指定點按壓固定皮膚,刺手拇指、食指持穿有線體的埋線針,刺手右中指及無名指指端支于操作點旁。

2.3.3 進針

壓手拇指與食指繃緊或捏起進針部位皮膚,刺手持針,將針頭迅速刺入皮膚,得氣后緩慢進針。進針深度多為1.5～3 cm,視患者體型及皮膚情況而定。

2.3.4 留線

進針后,針下需得氣。針尖到達穴位后若得氣尚不明顯,可施以適當的提插捻轉手法,以得氣為度。當出現針感后,邊推針芯,邊退針管,將線體埋入脂肪層或肌肉層。

2.3.5 退針

按以下步驟進行操作。當線體完全埋入穴位內時,此時針具已經退至皮膚淺層,一手用消毒干棉球壓于穴位旁,一手快速將針拔出;出針后如發現針孔出血,可用消毒干棉球按壓數秒,至不出血后貼敷醫用膠貼2～3 h。

3 療程和隨訪

15 d 埋線1 次,6 次為1 個療程。治療期間,宜每半年隨訪1 次,完善相關生化和影像學檢查(證據級別Ⅲ,弱推薦[18-19])。

4 注意事項(強推薦[2,3,9,11-15,20])

包括但不限于以下方面。操作過程保持無菌操作。操作時注意針刺的深度和進針角度,避免傷及內臟、脊髓、大血管和神經干等重要器官組織,關節部位慎用。若發生斷針,按以下步驟進行操作。囑患者冷靜,保持原有體位,防治斷針進入身體深層;若有斷針端暴露于皮膚外部,可用鑷子鉗出;若斷針端與皮膚齊平或稍低,可看到斷針端可用拇、食指向下按壓斷針端的兩側皮膚,暴露斷針端,再使用鑷子鉗出;若斷針端完全進入身體內部,體表無法觸及,采用外科手術方法取出。若發生暈針立即終止操作,按照暈針對癥處理,符合《針灸異常情況處理:GB/T33415-2016》的要求。操作時注意線體在有效期內使用,線體要完全推入體內。操作后創面保持干燥和清潔,防止感染。操作后進行定期隨訪,及時處理術后反應。操作后飲食宜清淡、少食辛辣及發物。

5 禁忌證(強推薦[7,15,19,21-24])

包括但不限于以下方面。不宜在皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線。凡患有嚴重皮膚病、嚴重糖尿病及因各種疾病所引起皮膚和皮下組織吸收、修復功能低下者均不宜使用本療法。生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本療法。有出血傾向的患者不宜使用本療法。過敏體質和瘢痕體質者不宜使用本療法。患者精神緊張、大汗、勞累或饑餓時不宜使用本療法。孕婦不宜在腰骶部等穴位埋線,月經期慎用。肝功能嚴重損傷的NAFLD 患者慎用。

6 臨床觀察指標

6.1 客觀指標

采用穴位埋線參與治療NAFLD 在一定程度上可改善濕濁內停證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證NAFLD 患者肥胖指標(體質量、身體質量指數、腰圍、腰臀比等)(證據級別Ⅲ,強推薦[11,18,25])。

6.2 中醫證候積分

采用穴位埋線參與治療NAFLD 在一定程度上可改善濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證NAFLD 患者的中醫臨床癥狀證候積分(證據級別Ⅲ,強推薦[3,7,26])。

6.2.1 實驗室指標

采用穴位埋線參與治療NAFLD 在一定程度上可改善濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證NAFLD 患者的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、總膽固醇、甘油三酯、腫瘤壞死因子、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的水平(證據級別Ⅲ,強推薦[4,15,27-28]);在一定程度上可改善濕濁內停證、肝郁脾虛證患者血清瘦素水平(證據級別Ⅲ,強推薦[28]);在一定程度上可改善濕濁內停證、肝郁脾虛證患者的胰島素抵抗程度(證據級別Ⅲ,強推薦[8,28])。

6.2.2 影像學檢查

采用穴位埋線參與治療NAFLD 可改善濕濁內停證、濕熱蘊結證患者的肝臟脂肪受控衰減參數、肝臟硬度(證據級別Ⅲ,強推薦[21,29]);在一定程度上可改善濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證患者肝臟超聲積分(證據級別Ⅲ,強推薦[18,25]);在一定程度上可改善濕濁內停證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證肝脾患者的肝/脾密度比值(證據級別Ⅲ,強推薦[7,30])。

6.3 不良反應情況和安全性評價

穴位埋線治療后1～5 d 內有可能會出現施術部位的紅腫、疼痛、結節、針孔感染和發熱等不良反應(證據級別Ⅲ,強推薦[25,31-32]),因此在操作過程中嚴格遵守無菌操作規程,術后注意密切觀察患者的反應,避免不良反應的發生(證據級別Ⅲ,強推薦[20])。