干擾素治療96周臨床治愈慢性乙型肝炎患者的病毒學指標分析*

吳倩君 辜咪思 吳文煜 尤 潔 韓梅芳

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院感染科 (湖北 武漢,430000)

慢性乙型肝炎(CHB)是嚴重危害我國人民健康的重大傳染性疾病,我國學者在2019年《慢性乙型肝炎臨床治愈(功能性治愈)專家共識》中指出[1],臨床治愈又稱功能性治愈,指患者療程結束時,血清HBsAg及HBV DNA檢測不到,且HBeAg陰轉,伴或不伴HBsAb產生。國內外指南均推薦將臨床治愈作為當前CHB患者治療的理想目標[1-3]。對于HBeAg陽性患者,血清HBsAg定量在一定程度上可以反映肝細胞HBV cccDNA的水平[4]。近年來,有研究顯示血清HBV RNA定量與抗病毒療效密切相關[5,6]。

目前,臨床上常用的抗病毒治療方案包括核苷(酸)類似物(NA)和聚乙二醇干擾素(Peg-IFN),國內外諸多臨床試驗表明NA與Peg-IFN聯合治療比NA單藥治療有更大的優勢,或可提高HBsAg清除率。本研究選取既往使用NA治療1年以上的患者,予以恩替卡韋(ETV)聯合聚乙二醇干擾素α-2b(Peg-IFNα-2b)治療96周,比較96周治療結束時臨床治愈組和非臨床治愈組的病毒學特征,分析干擾素治療對乙型肝炎病毒學指標的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2014年12月至2018年1月期間,按照入排標準納入122例符合條件且自愿參與本研究的CHB患者,入組標準:符合“慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)”診斷標準[7];既往接受NA治療1年以上(NA治療前HBV DNA≥104copies/ml,且ALT≥2倍正常值上限);年齡18～65周歲;HBV DNA<103copies/ml、HBsAg<3 000 IU/ml。排除標準:妊娠婦女或哺乳期婦女;本研究前6個月內接受過抗腫瘤或免疫調節治療;其他活動性病毒性肝炎和/或HIV感染;急性嚴重肝損害,即ALT≥10倍正常值上限;肝硬化(肝臟彩超診斷)、腹水、失代償肝病、自身免疫性肝病、有肝性腦病病史、食管靜脈曲張出血病史;重要臟器功能不全(心、肺、腎);惡性腫瘤;自身免疫性疾病;神經精神疾病;血糖控制不佳的糖尿病;眼底病變;或其他不適合使用干擾素的疾病。本研究項目獲得華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會批準(倫理批件號NCT02327416)。所有研究對象均在篩選前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入組患者給予Peg-IFNα-2b(商品名派格賓,規格:180 μg/支)皮下注射,180 μg/次,每周1次,0～96周,同時,口服ETV(商品名維力青,江西青峰制藥有限公司,規格:0.5 mg/片),每日1片,0～48周,48周后停用ETV。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 一般信息 收集入組患者身高、性別、乙型肝炎家族史、治療史等。

1.3.2 病毒學指標 HBsAg定量及HBeAg定量檢測均采用電化學發光法,分別使用羅氏免疫分析Ⅱ型乙型肝炎表面抗原定量檢測試劑(檢測下限為0.05 IU/ml,低于下限者統計時按照最低下限值計算)、雅培乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)檢測試劑(S/CO>1.0為陽性,S/CO<1.0為陰性)進行檢測。HBV DNA采用羅氏Cobas Taqman核酸檢測試劑進行檢測,檢測下限為20 IU/ml,低于下限者統計時按照最低下限值計算。HBV RNA使用基于TaqMan探針法的逆轉錄-定量聚合酶鏈反應(RT-qPCR)進行檢測,根據《慢性HBV感染者血清HBV RNA檢測及臨床應用的專家共識》推薦[5],參考相關研究設計探針[8]:F:5′-AGACCACCAAATGCCCCTATC-3′,R:5′-AGGCGAGGG-AGTTCTTCTTCTA-3′;Probe:5′FAM-CAACACTTCCGGA-RACTACTGTTGTTAGACG-3′BHQ1,檢測下限為1 000 copies/ml,低于下限者統計時按照最低下限值計算。所有患者96周血清樣本均行HBsAg定量及HBV DNA定量檢測,由于樣本量有限,101例患者行HBV RNA檢測,118例患者行HBeAg定量檢測。

1.3.3 其他檢查 每12周隨訪1次,完善血常規、血生化、肝臟彩超、肝臟硬度值檢查(結果用Fibroscan表示),記錄患者一般情況,必要時調整藥物劑量。

1.4 療效判定標準 本研究根據患者96周時檢測結果,將96周時HBV DNA<20 IU/ml,且HBsAg<0.05 IU/ml的患者定義為“臨床治愈組”[1];不滿足該條件者,則定義為“非臨床治愈組”。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析;使用GraphPad Prism 9.0繪制圖形。計量資料比較使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗;計數資料比較使用卡方檢驗,P<0.05說明差異有統計學意義。相關性分析使用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 基線特征比較 本研究共篩選211例CHB患者,排除89例不符合入組標準者,最終納入122例患者,其中,男性患者107例,女性患者15例。96周時,122例患者均按時隨訪。達到臨床治愈患者43例(35.25%),均按照方案完成干擾素治療96周。未達到臨床治愈患者79例(64.75%),其中3人未完成96周干擾素治療方案,僅進行12～24周干擾素治療,因不良反應結束干擾素治療,予以NA單藥治療。臨床治愈組患者與非臨床治愈組患者基線一般特征比較見表1所示。兩組患者性別、年齡、病程、乙型肝炎家族史、合并脂肪肝比例、HBeAg陽性比例、HBeAg定量、HBV DNA陽性比例、HBV DNA定量、ALT、Fibroscan水平在基線時比較,差異無統計學意義(P>0.05),臨床治愈組患者基線HBsAg定量低于非臨床治愈患者,差異具有統計學意義[(2.507±0.44)vs(2.875±0.44)log 10 IU/ml,P<0.001]。另外,臨床治愈組患者復雜治療史(定義為患者在入組之前有除ETV以外其他NA藥物治療史)比例(93.02%)高于非臨床治愈組(53.16%),差異具有統計學意義(P<0.001)。

表1 臨床治愈組與非臨床治愈組基線時的臨床特征比較

2.2 臨床治愈組與非臨床治愈組HBsAg定量的動態變化 對干擾素治療的兩組患者各訪視點(包括基線、治療24周、48周、72周和96周)的HBsAg定量進行比較發現,從治療12周至96周,與非臨床治愈組相比,臨床治愈組各訪視點HBsAg定量水平顯著降低,詳見表2。96周治療終點時,臨床治愈組所有患者均實現HBsAg<0.05 IU/ml,較基線明顯降低[(-1.301±0.000)vs(2.507±0.440),P<0.001]。非臨床治愈組患者治療96周時HBsAg滴度均值為1.743 log 10 IU/ml,較治療基線HBsAg滴度(2.875 log 10 IU/ml)也有明顯降低。兩組患者的HBsAg從基線到96周變化趨勢如圖1所示,在24周、48周、72周和96周,臨床治愈組與非臨床治愈組相比HBsAg定量水平明顯降低。臨床治愈組HBsAg定量0～24周、24～48周下降幅度分別為2.379 log 10 IU/ml和1.035 log 10 IU/ml,而非臨床治愈組HBsAg定量0～24周、24～48周下降幅度分別為0.715 log 10 IU/ml和0.417 log 10 IU/ml,提示早期(尤其是0～24周)臨床治愈組患者HBsAg下降明顯,48周后兩組患者HBsAg下速度均趨于平緩。

圖1 Peg-IFNα-2b治療期間臨床治愈與非臨床治愈患者HBsAg變化趨勢

表2 基線至96周臨床治愈組和非臨床治愈組HBsAg定量的比較

2.3 臨床治愈組與非臨床治愈組病毒學指標比較 對臨床治愈組與非臨床治愈組患者使用Peg-IFNα-2b治療終點(96周)時的病毒學指標分析,顯示:與非臨床治愈組相比,臨床治愈組患者的HBsAg定量明顯降低,兩組差異具有統計學意義[(1.455±1.288)vs(-1.301±0)log 10 IU/ml,P<0.000 1],見圖2A;在HBeAg定量方面,臨床治愈組患者[(-0.235±0.466)log 10 S/CO]均值低于非臨床治愈組患者[(-0.157±0.486)log 10 S/CO],但差異不具有統計學意義(P=0.318),見圖2B。所有患者在96周時均實現病毒學抑制,即HBV DNA低于檢測下限(20 IU/ml),二者不具有差異性,見圖2C。臨床治愈組與非臨床治愈組患者中分別有14例(33.33%)及8例(10.13%)HBV RNA低于檢測下限(<1 000 copies/ml),并且臨床治愈組患者HBV RNA定量顯著低于非臨床治愈組患者[(4.229±1.26)vs(4.906±0.93)log 10 copies/ml,P=0.009 4],差異具有統計學意義,如圖2D所示。

圖2 Peg-IFNα-2b治療96周時臨床治愈組與非臨床治愈組患者病毒學指標比較

2.4 Peg-IFNα-2b治療96周時HBV RNA水平與HBsAg和HBeAg定量的相關性分析 通過相關性分析表明,對于所有患者,HBV RNA水平與HBsAg定量存在一定的正相關,r=0.224,P=0.024,如圖3A所示;HBV RNA水平與HBeAg定量存在顯著正相關,r=0.321,P=0.001,如圖3B所示。

圖3 Peg-IFNα-2b治療96周時HBV RNA水平與HBsAg和HBeAg定量的相關性分析

3 討論

CHB患者如何實現臨床治愈是近年來國內外肝病學者共同關注的問題。多項研究表示,即使是實現病毒學應答的患者,同樣有進展為肝硬化、肝癌的風險[9,10]。由于機體免疫耐受的存在,加之HBV整合、cccDNA難以清除等原因,導致單藥治療CHB患者臨床治愈率較低,對于CHB臨床治愈的方案需要更多探索。多項臨床研究表明,應用NA聯合Peg-IFNα-2b治療可提高機體免疫功能,激活免疫應答,促進宿主體內HBV相關T細胞功能恢復,能有效降低HBsAg水平,提高臨床治愈率[11,12]。本研究采用ETV聯合序貫Peg-IFNα-2b治療的新方案,于治療終點(96周)時有35.25%患者達到臨床治愈,且無患者出現嚴重并發癥而退出,提示本研究方案對核苷經治CHB患者具有明顯療效,能顯著提高臨床治愈率,且安全性良好。

本研究對干擾素治療的兩組患者進行HBsAg定量比較,發現臨床治愈組患者在治療過程中(包括基線、治療24周、48周、72周和96周)HBsAg定量均顯著低于非臨床治愈組,表明患者在不同階段的HBsAg定量均與其96周療效相關,在24周或48周HBsAg下降的患者,其96周時治療效果顯著。臨床治愈組的患者基線HBsAg較低,經過Peg-IFNα-2b抗病毒治療96周全部獲得臨床治愈,提示基線HBsAg的低水平與干擾素臨床治愈密切相關。在Peg-IFNα-2b使用早期,(即本研究0～24周),臨床治愈組患者較非臨床治愈組患者HBsAg定量下降幅度尤為明顯(見圖1),這與我們前期OSST研究和Endeavor研究的結論相符,即干擾素治療前HBeAg陰性且HBsAg<1 500 IU/ml的患者更有可能實現HBeAg血清學轉化及HBsAg清除(OSST研究)[13],干擾素治療24周HBsAg下降明顯的患者,臨床治愈率更高(Endeavor研究)[14]。Marcellin等[15]發現,對于使用Peg-IFNα-2b治療的患者,若治療前12周HBsAg定量下降較慢,可能預示難以實現病毒學應答(即HBV DNA低于檢測下限),而HBsAg定量快速下降可預示更容易實現HBsAg清除,這與本研究結論一致。另外有研究表明,Peg-IFNα-2b在確定療程之后(通常為48周),仍可持續發揮作用,使得患者HBsAg定量進一步降低[4]。

本研究中,所有患者經過干擾素治療,在治療終點96周時HBV DNA定量均低于檢測下限(20 IU/ml),但非臨床治愈組HBV RNA定量顯著高于臨床治愈組[見圖2D,(4.906±0.93)vs(4.229±1.26)log 10 copies/ml,P=0.009 4],提示臨床治愈患者,其血清HBV RNA含量明顯減低,HBV RNA有可能成為有效預測和評估臨床抗病毒療效的病毒學指標。CHB患者血液中的HBV RNA主要來源于包裹在核衣殼內的HBV前基因組RNA(pregenomic RNA,pgRNA),除此之外,還包括pgRNA剪接變異體及3′端截斷體[5,16]。對于長期使用抗病毒藥物實現病毒學應答的患者來說,HBV DNA檢測不再是評估治療效果的唯一檢測指標。近年來,HBV RNA檢測逐漸為人們重視,我國首次發布有關HBV RNA檢測指南[5],提出血清HBV RNA水平可作為反映肝內cccDNA存在和轉錄活性的指標。Fan等[6]研究表明,在同樣實現HBsAg清除的患者中,HBV RNA陰性的患者其病毒學復發率明顯低于HBV RNA陽性患者。可見,HBV RNA可以預測臨床治愈患者的病毒學復發,而HBV DNA作為病毒學檢測指標尚存在一定的局限性,兩者可以互補。近年來,其他新型血清學標志物,包括乙型肝炎病毒核心相關抗原、抗HBc抗體等與臨床療效的關系引起了廣泛關注,我們前期的研究發現,治療終點HBcrAg<4 log 10 U/mL且HBsAb >2 log 10 IU/L模型有助于識別可能實現持久功能性治愈的患者[17],但未進行HBV RNA定量方面的探索。因此,本研究進行了HBV RNA定量等病毒學方面的檢測和分析,發現對于核苷經治的CHB患者,采用干擾素治療時,治療末期HBV RNA水平有助于評估干擾素抗病毒療效,可彌補HBV DNA定量的不足,具有重要的臨床價值。

Wang等[18]發現,對于未經治療的CHB患者,其體內HBV RNA水平與HBsAg定量呈正相關,而使用抗病毒治療后,其相關性下降。李小鵬等[19]分析CHB患者血清HBV RNA與HBsAg、HBeAg相關性時發現,血清HBV RNA水平與HBsAg定量無顯著相關性,與HBeAg定量呈顯著正相關。本研究就治療終點HBV RNA與HBsAg和HBeAg定量進行相關性分析發現,HBV RNA與HBeAg定量存在顯著正相關,(見圖3B,r=0.321,P=0.001),HBV RNA與HBsAg定量存在一定相關性,(見圖3A,r=0.224,P=0.024),這與既往研究結論一致。

綜上,本研究數據顯示,對于核苷經治的CHB患者,采用Peg-IFNα-2b治療96周,可提高CHB患者臨床治愈率,有效改善CHB患者預后,且安全性高。對于使用Peg-IFNα-2b治療早期出現HBsAg定量下降幅度較大的患者,后期更有可能實現HBsAg清除,這部分患者治療48周以上可以獲得更好的療效。臨床治愈患者,其96周HBsAg定量和HBV RNA定量均顯著低于非臨床治愈患者,提示HBV RNA有助于評估HBsAg陰轉患者的抗病毒療效。相信隨著臨床研究的深入開展,將能獲得更多有效評估抗病毒療效的血清學標志物。