食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經頸靜脈肝內門體分流術治療后的療效及生存情況分析

何雨倩 馬德強 曾伊凡 劉雨微 陳 悅

十堰市太和醫院感染科 (湖北 十堰,442000)

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)已廣泛應用于門靜脈高壓、布加綜合征和肝竇阻塞綜合征患者的治療中,明顯提高了患者的生存率[1,2]。TIPS術放置支架后,門靜脈血流直接分流到腔靜脈,這會導致分流相關并發癥的發生,如肝性腦病(HE)、肝功能衰竭等。十堰市太和醫院感染科開展TIPS術多年,為明確行TIPS術患者的療效、術后并發癥及生存情況,特進行此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2022年2月于十堰市太和醫院感染科住院的食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者。本研究共篩選行TIPS術的患者127例,排除手術失敗3例、肝癌2例、失訪2例,最終納入120例。將患者分為藥物保守治療組(48例)和TIPS組(120例)。收集患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷,以及血常規、肝腎功能、凝血功能(TIPS術前和術后1個月內)、TIPS術中門腔靜脈壓力梯度變化和支架使用情況等資料,隨訪并記錄患者的并發癥及癥狀改善情況,記錄1月、6月、1年、2年生存率。兩組患者一般資料見表1。排除標準:①臨床資料不齊全者;②術前存在肝臟和(或)其他系統惡性腫瘤的患者;③肝移植患者。

表1 患者的一般情況

1.2 TIPS操作 TIPS組患者的TIPS治療均由技術操作熟練且臨床經驗豐富的醫生進行。治療過程參照《中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南(2019年)》[3]。手術支架采用戈爾TIPS專用支架或組合支架(巴德金覆膜支架和裸支架)。

1.3 △PPG和PPG下降百分比計算 公式如下:△PPG=術前門腔靜脈壓力梯度-術后門腔靜脈壓力梯度;PPG下降百分比(%)=(△PPG/術前PPG)×100%。

2 結果

2.1 一般臨床特征 術中使用戈爾TIPS專用支架26例(21.3%),使用組合支架(巴德金覆膜支架聯合裸支架)94例(78.3%)。PPG資料不全的有26例,剩下的94例中,發生肝性腦病18例(19.15%),再出血11例(11.70%)。△PPG中位數為13.40 mmHg,中位PPG下降百分比為59.10%。

1.2 兩組患者術后1月、6月、1年、2年生存率 見表2、圖1。TIPS患者術后1月死亡的患者中,1例是因術后感染死亡,1例是死因不祥,1例是因繼發肝癌死亡,1例是因術后使用抗凝劑后出血死亡;術后6月死亡的患者中,1例死于肺部感染,1例死于肝衰竭,1例死于腹腔感染,1例死因不詳;術后1年死亡的患者中,1例死于肺部疾病;術后2年死亡的患者中,1例死于肝癌,1例死因不詳。

圖1 TIPS組和藥物保守治療組患者生存曲線

表2 術后1月、6月、1年、2年的累積生存率

1.3 TIPS患者術后肝功能、凝血功能改善情況 見表3。

表3 TIPS術前后肝功能、凝血功能變化情況

1.4 兩組患者再出血率的比較 見表4。

表4 兩組患者再出血率比較

1.5 TIPS患者術后并發癥發生情況 見表5。

表5 TIPS術后并發癥情況

1.6 △PPG及PPG下降幅度百分比在術后出現HE和再出血中的差異 見表6、7。

表6 PPG變化在術后出現HE中的差異

1.7 不同支架對術后并發癥發生的影響 見表8。

表8 不同支架對術后并發癥的影響

3 討論

門靜脈高壓會導致許多嚴重并發癥,如食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水等。TIPS術能有效提高門靜脈高壓患者的生存率,改善患者的預后。本研究納入的患者中PPG下降幅度百分比為59.10%,這說明TIPS術成功率高,并且能有效降低門腔靜脈壓力梯度。

本研究比較了藥物保守治療組和TIPS組患者生存率的差異,結果顯示TIPS能明顯提高食管胃底靜脈曲張出血患者的生存率,提示對于食管胃底靜脈出血患者,TIPS是降低出血風險和改善生存率的最佳治療手段。TIPS術后部分患者會出現分流相關嚴重并發癥,這些患者往往預后不良。為了識別這類患者,避免不必要的死亡事件發生,有學者致力于研究TIPS術后死亡相關影響因素,目前有結果顯示TIPS術后死亡率與INR、BUN、TBil及支架直徑等因素相關[5],并構建了死亡風險預測模型。遺憾的是本研究未進行生存風險回歸分析,后續將會收集更多樣本分析TIPS術死亡影響因素。本研究也比較了TIPS組和藥物保守治療組患者再出血率,結果顯示TIPS組患者再出血率明顯低于藥物保守治療組,提示TIPS術能顯著改善食管胃底靜脈曲張出血。

通過統計TIPS術后并發癥發生情況,我們發現術后肝功能惡化居首位,但是肝功能惡化程度很輕,在2年隨訪過程中肝功能均已恢復,僅1例發生肝衰竭。其次是肝性腦病,術后再出血僅有15.8%,提示肝性腦病是TIPS術后的常見并發癥。TIPS術后1月內ALT、AST、TBil、PT均較術前升高,提示TIPS術后肝功能變差。有研究顯示,TIPS術后肝功能的動態變化趨勢為先惡化后恢復,本研究中收集的術后1月內的肝功能正處于惡化階段[4]。TIPS術是在門靜脈和下腔靜脈之間放置支架,使門靜脈血流不經肝臟解毒直接進入體循環,這導致了術后肝性腦病的發生[6],術后入肝血流急劇減少,這可能是導致肝功能惡化的原因[7-9]。

美國肝病研究協會(AASLD)的指南表明,△PPG與術后發生HE風險呈正相關[10],即PPG下降越大,HE發生率越高。TIPS術后PPG下降越多,支架內的血流速度越快,發生肝性腦病的風險就越高。一項研究也證明TIPS前后PPG的巨大差異可以預測TIPS后的HE[11]。而本研究結果顯示術后發生HE組的△PPG和PPG下降幅度較未發生HE組更高,但是與術后未發生HE組相比,術后發生HE組的△PPG和PPG下降幅度無差異。近期的研究表明,TIPS術后的PPG和HE之間沒有顯著的相關性[10,12]。因此,把PPG當做 TIPS術后發生HE的可靠預測指標仍需進一步研究。有研究提出,TIPS術后PPG降至12 mmHg以下或下降幅度>50%,可顯著降低食管胃底靜脈曲張出血的風險[13]。本研究結果顯示術后未發生再出血組的△PPG和PPG降幅百分比均較再出血組高,但是與術后未再出血組比較,術后再出血組的PPG降幅無差異。樣本數分配不均勻和樣本量偏少可能是導致結果沒有統計學差異的原因。

TIPS治療中,支架的選擇十分重要,單用裸支架易出現血栓、腹腔出血等不良風險。目前臨床上常將覆膜支架和裸支架聯合應用,減少分流道狹窄和閉塞的發生。戈爾TIPS專用支架具有肝內覆膜區和門靜脈裸區2個功能區,柔順性強,但是價格昂貴。我院TIPS治療的患者使用了兩種支架,分別是戈爾TIPS專用支架和組合支架(巴德金覆膜支架聯合裸支架)。本文結果顯示兩種支架術后并發癥的發生率均無統計學差異。目前的研究認為使用戈爾支架效果更好。本研究中組合支架組約有60%的患者裸支架下端突入門靜脈,上端突入下腔靜脈,形成中間為覆膜支架而兩端為裸支架的結構,有效減少了上端“蓋帽”的風險,這可能是導致本研究兩種支架術后HE和再出血發生率無差異的原因。使用組合支架時若采用上述套疊結構,患者的收益會更大,可嘗試使用組合支架來代替戈爾TIPS專用支架。

本研究為單中心研究,樣本量少及組間分配不均勻可能會導致研究誤差。在以后的研究中,我們將進一步探討術后預后不良及死亡相關影響因素。