經頸靜脈肝穿刺活體組織檢查20例臨床分析*

吳旭瑋 甘巧蓉 丁雅婷 黃麗云 王雪芳 黃新輝 黃祖雄△

1.福建醫科大學孟超肝膽醫院肝內科 (福建 福州,350025) 2.福建醫科大學孟超肝膽醫院病理科 3.福建醫科大學孟超肝膽醫院介入科

肝臟組織病理學檢查是臨床工作中常用的肝臟相關疾病診斷方法之一,能夠提供重要的輔助診斷及預后判斷相關信息。經頸靜脈肝穿刺活體組織檢查術(TJLB)在國外已得到較廣泛應用,特別是對有經皮肝穿刺活檢(PLB)相對禁忌證患者更為推薦應用,是一種很好的肝組織活檢臨床替代技術[1,2]。目前,該技術項目在國內僅在少量大型醫院開展,國內相關文獻報道亦較少。本研究通過對我院肝病科已開展TJLB相關患者臨床資料進行回顧性分析,以評估TJLB在診治疑難重癥肝病患者中的臨床安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2019年10月至2020年8月在福建醫科大學孟超肝膽醫院肝病科行TJLB的患者,臨床數據包括一般資料、肝臟影像學表現、血液實驗室指標、肝臟病理學組織特征和診斷結果,以及術中、術后相關并發癥等。該回顧性研究總計共納入20例患者,男8例,女12例,平均年齡(49.45±16.96)歲。

1.2 器械材料 本次研究肝臟穿刺活組織檢查針(LABS-100套裝)均購自美國Cook公司。肝內穿刺活組織檢查針套裝包括 Quick-Core?活組織檢查針、預裝的肝臟穿刺套裝。9F動脈鞘組、直徑0.035英寸導絲均購自日本Terumo Vietnam公司。

1.3 手術方法 常規心電監護下,患者取仰臥位,頭轉向左側,暴露右側頸靜脈區域,常規消毒鋪巾,2%利多卡因5 ml麻醉后行Seldinger技術穿刺右側頸內靜脈,之后沿穿刺針送入導絲并退出穿刺針,沿導絲送入9F動脈鞘及LABS-100導管鞘,經導絲配合將其置入肝靜脈(肝右靜脈/肝中靜脈)。退出導絲,經導管鞘置入肝穿刺活檢針,然后將活檢針刺入肝實質,完成相關肝活檢操作,觀察肝組織條性狀、完整性及長度,進一步評估是否需要再次活檢取材。

2 結果

2.1 一般資料 ①入院時初步診斷不明原因肝硬化查因15例:其中10例明顯凝血功能障礙(血小板計數<50×109/L或凝血酶原時間延長>4 s),包括5例合并表現為高膽紅素血癥(TBil>200 μmol/L);11例合并中-大量腹水,7例行肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定,3例因經濟困難拒絕,另有2例行下腔靜脈造影。②3例初步診斷為肝損傷查因,擬明確肝臟損害原因及是否合并其他相關疾病:其中3例均表現為高膽紅素血癥(TBil>200 μmol/L),2例合并明顯止血凝血功能障礙(凝血酶原時間延長>4 s或血小板計數<50×109/L)。③1例初步診斷肝占位性病變,初步考慮肝血管源性惡性腫瘤,第2次肝穿刺(第一次經皮肝穿刺術后出現失血性休克)。④1例初步診斷頑固性腹水查因,并行HVPG測定及行下腔靜脈造影檢查。見表1。

表1 20例經頸靜脈肝活組織檢查患者臨床資料

2.2 病理學評估 20例患者肝組織標本均符合病理診斷臨床要求,技術成功率100%,其中肝組織條長度(12.8±5.2) mm,鏡下匯管區數量(7.3±3.6)個。所有患者均完全或部分達到肝活檢相關預期目標,結合病史、查體、臨床檢查,最終確診遺傳代謝性肝病3例,自身免疫性肝炎后肝硬化3例,原發性膽汁性肝硬化2例,藥物性肝損傷2例,NASH相關肝硬化1例,肝竇阻塞綜合征1例,布加綜合征1例,肝血管肉瘤1例,脾動靜脈瘺1例,乙型肝炎肝硬化1例,另外,仍有4例未直接診斷肝硬化相關病因,但通過病理結果分析均較好提示肝臟血管損傷情況、細胞炎癥及肝纖維化程度變化。見圖1、2、3。

圖1 肝小葉結構紊亂,未見明顯肝小葉炎,肝細胞內多量含鐵血黃素顆粒沉積,匯管區纖維間隔形成,間隔粗細不均,纖維間隔內可見膽管增生,部分膽管板畸形、擴張,部分管腔內可見膽汁淤積,靜脈分支顯著減少,纖維背景未見明顯炎癥細胞浸潤,符合先天性肝纖維化伴含鐵血黃素沉著(HE×40) 圖2 輕-中度肝小葉炎伴中度淤膽及膽汁性梗死灶形成,匯管區擴大伴少量纖維組織增生,可見膽管上皮萎縮,部分缺失,符合膽管損傷性病變,結合病史,考慮藥物性肝損害 (HE×100) 圖3 偏振光下呈現亮紅色雙折光,可見“馬耳他”十字架樣形態(紅色箭頭),符合紅細胞生成性原卟啉癥

2.3 并發癥及處理 所有患者在活檢針切割肝組織瞬間均出現右上腹輕微疼痛不適,結束后疼痛可自行緩解。1例患者于術后出現持續右上腹疼痛,反復超聲探查,肝周及腹腔未見明顯積液,復查血紅蛋白較術前無明顯變化,給予止疼等對癥處理后,疼痛逐漸緩解,并發癥發生率為5%。

3 討論

TJLB的適應證主要為PLB的禁忌證,包括:大量腹腔積液;凝血及止血功能障礙,如凝血酶原時間(PT)延長>4 s,血小板計數(PLT)<50×109/L;抗凝血類藥物(如華法林、肝素類等)及抗血小板藥物(如阿司匹林等)不能停用的患者;需要測量右心房、下腔靜脈、肝靜脈、及門靜脈壓(肝靜脈楔壓);過度肥胖、淤血性肝硬化、懷疑淀粉樣變、肝臟萎縮、血液透析、皮穿刺肝活檢失敗的患者;遺傳性出血性毛細血管擴張、慢性腎功能不全、肝紫癲病等增加出血風險疾病的患者[3,4]。本研究20例患者中,12例患者合并中、大量腹水,12例合并嚴重凝血止血功能障礙,其中1例考慮肝血管惡性腫瘤,外院第1次行經皮肝穿刺出現肝出血、失血性休克等并發癥。對于該類患者,PLB風險高或無法耐受,并且腹腔內出血風險極高,或需進行多次有創操作操作難度較大,TJLB應該被優先推薦。

TJLB多采用抽吸式活檢和切割式活檢兩種方式,與抽吸式活檢相比較,切割活檢針獲得的標本更易于滿足病理診斷,標本大小和PLB 基本一致,現已被廣泛應用于世界各醫療中心[5,6],因此本院行TJLB均采用切割式活檢這種方式進行。TJLB穿刺平均次數一般為3次,也有6次的報道。國外有文獻報道,使用19 G切割針一組病例表明最佳穿刺次數為4次,且并沒有增加并發癥,如有病理科醫師在現場確認標本足夠診斷最佳[7]。同時,臨床上準確有效的肝活檢病理診斷率與肝活檢病理標本長度以及肝組織匯管區數目密切聯系,一般標本均要求肝組織標本長度>15 mm或者肝組織鏡下匯管區數目>6個。本研究中,TJLB穿刺標本量均完全或部分達到肝活檢相關病理診斷要求預期目標。

臨床工作中對于患有嚴重肝病的患者,行肝臟穿刺過程中尤其需要盡可能避免穿刺相關并發癥的發生。Kim等[8]在肝移植病理診斷對照研究報道可見TJLB的操作并發癥發生率明顯低于PLB相關發生率,研究結果示TJLB并發癥發生率為1.8%,PLB的并發癥發生率為5.3%。同時,Kalambokis等[9]臨床薈萃分析了64篇文獻所納入總計7 649例TJLB,其中輕微并發癥發生率為6.5%,輕微并發癥主要包括:腹痛(1.6%最多見)、肝包膜穿透、發熱、肝內血腫等;嚴重并發癥發生率為0.6%,嚴重并發癥主要包括:惡性室性心律失常、腹腔出血、下腔靜脈損傷、氣胸、呼吸抑制等。該薈萃研究統計發現TJLB操作引起腹腔內出血與室性心律失常導致死亡的發生率為0.1%。在我們報道的20例患者中,并發癥發生率為5%,高于文獻報道水平,可能與病例數量較少有關。本研究認為充分的術前評估及討論、熟練的TJLB操作技能是避免嚴重并發癥的關鍵因素環節。

在本次研究中,進一步探討了應用TJLB技術協助診斷疑難肝病的效果,20例患者中最終16例明確診斷出肝病病因,避免了不必要的誤診誤治。另外4例雖未直接診斷出肝硬化病因,但均明確肝臟血管損傷情況、肝細胞炎癥及肝纖維化程度,為進一步臨床診療提供巨大的指導作用,顯示穿刺活檢病理檢查在疑難肝病診治的重要作用和優勢。