基于肝臟磁共振質子密度脂肪分數研究非酒精性脂肪肝病患者中醫證候分布及臨床特征*

徐祥濤 史會連 陳 冉 陳沁磊 張 帆 喬 飛

江蘇省中醫院感染科 (江蘇 南京,210029)

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已成為目前全球最為常見的肝病,該病包括從非酒精性脂肪性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的各種程度肝臟異常,病程長短及表現各異,嚴重的最終可進展至肝硬化和肝癌[1]。1999至2018年中國人群中NAFLD比例逐步上升,由2000年代初的23.8%發展至2018年的32.9%,在相對于西方人群較低的平均體質量指數(BMI)水平下,中國的NAFLD患病率高于西方國家[2]。肝臟磁共振質子密度脂肪分數(MRI-PDFF)是一種無創的基于MRI的評估肝脂肪變性的方法,它使用核磁共振下可見的質子與肝臟中的脂肪結合,通過分割肝臟中的所有質子來量化脂肪變性,MRI-PDFF與組織學脂肪變性等級顯著相關[3],與組織學有著良好的一致性[4,5]。本文采用MRI-PDFF作為分級指標,進一步探討NAFLD患者的中醫證候分布及臨床特征,旨在進一步提供NAFLD中醫辨證的客觀化依據,并根據MRI-PDFF下的NAFLD不同特征,以更好地促進對NFALD病因病機、臨床特征的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月1日至2022年9月1日于江蘇省中醫院感染科就診的NAFLD患者進行觀察性研究(倫理號:2021-05-20,江蘇省中醫院倫理委員會)。納入標準:MRI-PDFF>5%,或者肝臟病理脂肪定量>5%。排除標準:①合并酒精性脂肪肝及其他類型肝病者。②飲酒折合乙醇量,男性>20 g/d,女性>20 g/d)。③HBsAg陽性,HCV抗體陽性。④患有肝臟腫瘤、自身免疫性肝病等其他肝臟疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI-PDFF測定 使用GE Architect 3.0T核磁共振機器,采用DH IDEAL-IQ脂肪測定序列,相關參數:FOV=40,phase FOV=0.8,Slice=6mm,TR=5.7msec,TE=Minimun,選取肝臟影像的最大層面中3個不同的位點(肝左葉、右前葉、右后葉,避開大血管、膽管及明顯的偽影處)進行MRI-PDFF值測定,取3點平均值為本文 MRI-PDFF結果。并根據MRI-PDFF結果,將NAFLD患者分為輕度(MRI-PDFF<10%)、中度(10%≤MRI-PDFF<30%)、重度(MRI-PDFF≥30%)3組。

1.2.2 記錄NAFLD患者的人口學信息 采用人體成分分析儀inbody-720進行身高、體重、體脂百分比的測量,并計算BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.2.3 中醫辨證分型 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見(2017)》關于NAFLD的中醫辨證分型診斷標準[6],記錄患者的辨證分類,具體證型包括:①濕濁內停證;②肝郁脾虛證;③濕熱蘊結證;④痰瘀互結證;⑤脾腎兩虛證。

1.2.4 生化指標檢測 空腹狀態下采集患者靜脈血5 ml,采貝克曼AU5800生化分析儀進行檢測丙氨酸轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1 (ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE) 水平。檢測方法嚴格按照試劑盒。根據患者結果,計算血脂代謝模型,具體公式如下:①TC/HDL;②LDL/HDL;③TG/HDL;④LDL/(TBil+HDL);⑤TC/(TBil+HDL)。

1.2.5 肝穿刺活檢 對部分住院患者行肝穿刺活檢,具體操作方法:患者空腹,取左側臥位,B超引導下選取避開血管及膽管的肋間隙穿刺點,局部麻醉后,使用巴德全自動肝穿針(型號1816),穿取肝組織1～2條,4%甲醛固定。固定后的標本,送病理科行乙醇脫水、石蠟包埋、切片、蘇木素、伊紅染液染色、Masson染色,中性樹膠封片進行病理形態學觀察。由高年資病理醫生進行病理閱片,按METAVIR半定量評分系統原則對肝組織進行炎癥分級,纖維化分級。

2 結果

2.1 一般資料 NAFLD入列患者共165例,年齡16～81歲,平均(40.22±12.85)歲;其中男性88例(53.3%),女性77例(46.7%)。

2.2 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者中醫證候分布 總體NAFLD人群中,肝郁脾虛證最為常見,占35.2%,其次為濕濁內停證27.9%,濕熱蘊結證26.7%,而分布最少的是痰瘀互結證6.7%和脾腎兩虛證3.6%。不同MRI-PDFF水平的脂肪肝患者之間的中醫證候分布無明顯差異(χ2=7.145,P=0.482)。具體見圖1。

圖1 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者中醫證候分布

2.3 不同MRI-PDFF水平的NAFLD患者的一般情況 所有NAFLD患者中,BMI<23 kg/m2的占9.1%,所有BMI<23 kg/m2的患者,平均MRI的水平(17.65±7.84)。不同MRI-PDFF水平的NAFLD患者的年齡、性別、BMI、體脂百分比均沒有統計學差異,具體見表1。

表1 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的一般情況

2.4 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的生化及血脂代謝模型比較 所有的NAFLD患者中,ALT增高的比例96.1%,而ALT超過兩倍正常值上限(ULN)的占41.3%,其中重度NAFLD患者中,ALT>2×ULN占66.7%,與輕度的29.7%及中度的41.0%相比,各組間ALT>2×ULN的比例有統計學差異(χ2=6.825,P=0.033)。所有的NAFLD患者中,AST增高的比例55.5%,其中輕度NAFLD患者有37.8% AST增高、而中度59.0%、重度72.2%,各組間AST的比例有統計學差異(χ2=7.207,P=0.021);AST>2×ULN的NAFLD患者各組比例為輕度10.8%、中度14%、重度33%,各組間無統計學差異(χ2=5.168,P=0.075)。具體生化指標及血脂代謝模型見表2。

表2 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的生化指標及血脂代謝模型

2.5 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者病理的炎癥纖維化分級及脂肪含量 不同程度MRI-PDFF水平下,患者的肝臟病理炎癥程度主要集中在1級、2級,核磁測定下肝臟脂肪量分級越高,病理下的脂肪量也越高,各組間的差別有統計學差異,不同程度MRI-PDFF水平的肝臟病理炎癥分級、纖維化分級無統計學差異。G1級NAFLD患者MRI-PFDD水平(18.41±9.61),與G2級MRI-PDFF水平(17.37±11.41)相比無統計學差異(t=0.258,P=0.798)。不同MRI-PDFF水平分級與病理特征的關系,具體見表3。

表3 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的病理特征

3 討論

NAFLD是一種常見的、與代謝紊亂相關的多因素疾病,被認為是全球肝硬化和肝細胞癌的主要原因,也是美國肝移植的第二大常見原因。全球疾病負擔的最新數據表明,NAFLD的發病率,死亡率在世界各地都在增加[7]。NAFLD表現多樣的自然史反映了環境、代謝合并癥、微生物組和遺傳危險因素的多樣化的影響,且研究證實伴有NASH的NAFLD患者中纖維化的風險更高[1]。

MRI-PDFF是無創的定量檢測肝臟脂肪含量的方法,我們團隊的前期研究提示隨著MRI-PDFF肝臟脂肪含量的增高,NAFLD患者的腹圍、臀圍、BMI、以及肝功能水平也逐漸增高,MRI-PDFF與ALT、AST呈中度正相關[8]。因此本文以MRI-PDFF作為NAFLD的篩選及分級標準,并在此基礎上進行進一步的臨床特征分析。

中醫藥在治療NAFLD患者方面有其優勢,筆者所在團隊前期的研究,發現生活方式干預聯合健脾益肝方能顯著改善患者的NAFLD患者的脂代謝紊亂以及軀干及內臟脂肪沉積[9]。中醫認為NAFLD可歸屬為“肝癖”“脅痛”“痰濁”等范疇,其發生主要與肝膽、脾胃等臟腑功能失調密切相關,病位主要為肝、脾、腎,病性主要為濕、氣滯、熱、痰、氣虛、血瘀,約占95%以上[10]。本文結果提示,所有的NAFLD患者中肝郁脾虛證最為常見,其次是濕濁內停證、濕熱蘊結證,這與文獻報道基本一致,且有研究表明各證型的NAFLD患者中,痰濕內阻證患者多表現為肥胖和高脂血癥、濕熱內蘊證較為年輕且血糖偏高[10]。本文中不同程度的MRI-PDFF患者的證型分布比例與總體NAFLD人群的基本相仿,而不同的MRI-PDFF水平患者的肝臟炎癥及纖維化病理分級又無明顯差異,這與文獻報道略有差異。林立等[12]研究發現,肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、痰濕內阻證、濕熱蘊結證的NAFLD患者肝組織纖維化程度多為S1,痰瘀互結證NAFLD患者肝組織纖維化程度多為S2及以上。

通常認為,超重與NAFLD的發生有相關性,但是BMI并不能完全反映NAFLD尤其是痩型NAFLD的代謝風險,10%～20%的NAFLD患者不超重或肥胖(BMI<25 kg/m2或亞洲人BMI<23 kg/m2)[13],本文中,所有BMI<23 kg/m2的NAFLD平均MRI-PDFF為(17.65±7.84),在中等水平。亞洲NAFLD人群中的痩型脂肪肝患病率為25.2%,瘦型NAFLD的嚴重程度與內臟脂肪含量呈正相關[14]。我們團隊前期的研究發現MRI-PDFF與BMI相關性極低[14]。本文結果也提示,MRI-PDFF不同水平的患者,其BMI及體脂百分比無明顯統計學差異,而MRI-PDFF與肝臟病理的脂肪含量是高度一致的,因此,評價NAFLD的程度,需依靠肝臟脂肪含量的準確評估。

ALT是反映肝損傷的一種標準肝功能指標,主要分布在肝細胞質中,肝細胞發生凋亡和損傷時,血清ALT值會升高,我們發現隨診MRI-PDFF水平的增高,反應肝臟炎癥狀態的指標ALT、AST均逐漸的增高,且ALT增高的程度要高于AST,各組間ALT>2×ULN 的比例有統計學差異,提示在NAFLD的患者中,反應肝臟的炎癥狀態,ALT比AST的敏感性要高,這與文獻報道相一致[15],且NASH中的ALT水平往往高于單純性脂肪變性。國內有學者提出,高ALT、高BMI、高收縮壓是重度NAFLD的獨立預測因子,對于診斷NAFLD的ALT最佳截斷值女性為13 U/L,男性為22 U/L[16]。GGT在肝內導管上皮細胞中合成,是肝損傷的敏感指標,肝臟中脂肪沉積過多與血清GGT升高有關,也是NAFLD晚期纖維化的危險因素,且ALT和GGT是NAFLD的獨立預測因子[17],而肝郁脾虛型GGT水平較其他類型的要低[18]。我們的研究中,GGT的水平隨診肝臟脂肪含量的增高而增高,ALP在各組間無明顯差異,這與文獻報告基本一致,提示臨床發現ALT、GGT增高時要注意NASH的嚴重程度及進展速度。

LDL/(TBil+HDL)、TC/(TBil+HDL)兩者被稱為膽紅素血脂綜合指數,有研究發現該綜合指數冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的程度有相關性[19],且兩者均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病獨立危險因素[19]。TC/HDL、LDL/HDL、TG/HDL三者被稱為非傳統脂質參數,能夠更好的預測血管疾病風險,成為心血管風險分層的重要指標;此外有研究提示高水平的TC/HDL、LDL/HDL及TG/HDL增加了腦卒中的風險[21]。NAFLD為全身性疾病,為代謝綜合征的肝臟局部表現,本文結果提示,不同的MRI-PDFF水平下,TC/HDL、LDL/HDL有顯著的統計學差異,而我們選取的其他系統性血脂代謝模型均無差異。提示對于不同內臟含量的NAFLD,需要關注TC/HDL、LDL/HDL的變化。該無創模型的臨床更多意義,尚需要我們收集更多的病理結果及肝臟MRI-PDFF的分級來證實。

NAFLD是目前發病率較高的多因素性肝臟疾病,其臨床特征及有效的治療手段仍在進一步探討著。本文結果提示肝郁脾虛證為NAFLD最常見的證候,而MRI-PFDD水平與ALT、AST、GGT的異常及TC/HDL、LDL/HDL的變化有一定的相關性。但是本文結果中MRI-PDFF分級與肝臟炎癥及纖維化的相關性尚不足,后續筆者將擴大樣本量,進一步探討MRI-PDFF及中醫證型的臨床相關性價值。