剪切波彈性成像在精神病長期服藥患者肝臟彈性評估中的應用價值*

劉?；?陳文翔 段婷慧 成欣蕊 凌 菁 於子揚

1.蘇州市廣濟醫院影像科 (江蘇 蘇州,215000) 2.蘇州大學附屬第二醫院婦產科

精神分裂癥是一種慢性精神障礙,患者可出現個人意識、感知覺、情緒、行為等扭曲,難以分辨真實和想象,發病率較高,據研究統計,精神分裂癥終生患病率3.8%～8.4%[1,2]。我國精神分裂癥患病城市高于農村,好發于青年或青壯年,主要受大腦結構病理變化、遺傳因素、妊娠分娩及環境因素影響,嚴重者會出現自殺現象,對患者家庭、社會影響較大[3]?；颊卟∏橐追磸?一次性根治較難,需長期服用抗精神病藥物控制病情,常用的藥物包括奧氮平、利培酮、氯氮平、魯拉西酮等,這些藥物經口服易吸收,療效顯著,但同時對機體造成較大影響,損傷肝腎功能[4]。熊智俐等[5]研究表明,長期服用抗精神病藥物易造成肝纖維化。因此,有效評估肝纖維化程度,及時有效地采取干預措施,有助于延緩甚至阻止肝纖維化進展,改善患者預后。肝穿刺病理活檢是診斷肝纖維化的金標準,但屬有創檢查,重復操作難,而超聲檢查可重復操作,對患者無創傷性,剪切波彈性成像(SWE)可定量評估肝臟硬度,已被廣泛應用到各疾病的診療中,但在精神病長期服藥患者中卻少見報道[6]。因此,本研究旨在探討SWE在精神病長期服藥患者肝臟彈性評估中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年7月至2019年7月我院收治的90例精神病長期服藥患者,均行SWE檢查和肝穿刺病理活檢。其中男50例、女40例,年齡20～68(44.52±8.77)歲,病程3～11(7.66±3.34)年,服藥時間3～11(7.48±3.11)年,體質指數18.5～26(22.63±1.41)kg/m2,合并高血壓40例、糖尿病37例?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經醫學倫理委員會批準(HZYLLKY201801601)。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①參照《精神分裂癥》中精神分裂癥診斷標準[7],癥狀:幻聽、錯覺、思維混亂,難以集中注意力,悲傷、沮喪、情緒高低極端化、過度恐懼、擔憂、有自殺傾向、疲倦、精力下降、脫離現實、過度憤怒、有暴力傾向,經CT、核磁共振、腦電圖、心理測查等綜合檢查確診;②患者年齡20～68歲,長期服用抗精神病藥物,用藥時間3～11年;③均接受SWE檢查和肝穿刺病理活檢,可配合完成檢查。排除標準:①患者由其他原因導致的肝炎、肝纖維化、肝硬化;②凝血功能異常,嚴重腦部損傷及惡性腫瘤患者;③用藥前有肝臟疾病,如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等;④臨床資料缺失。

1.3方法

1.3.1 肝穿刺活檢 患者仰臥,在超聲定位引導下于患者右側胸壁皮膚上選取一個合適的穿刺點進行消毒和局部麻醉,避開膽囊、大血管,用2%的利多卡因局部麻醉后囑咐患者平靜呼吸,操作者將穿刺針逐層穿破皮膚、肌肉到達肝臟表面,在B超精細引導下,囑咐患者呼氣后屏氣,在肝臟表面選擇合適的穿刺點,穿刺進入肝臟,選取肝實質相關部分進行組織細胞切割采樣,獲取肝組織長度超過1.5 cm;采樣后在B超引導下抽針,觀察出血情況,穿刺點用碘消毒,無菌紗布覆蓋固定,加壓包扎2 h;將獲得的肝組織置于10%的中性福爾馬林液中,石蠟包埋、切片、染色。利用Metavir進行肝纖維化分期[8],F0～F4分別為無纖維化、門靜脈區纖維化擴大或匯管區星芒狀擴大,無纖維間隔形成,局限在竇周、小葉內、門靜脈區周圍纖維化或匯管區星芒狀擴大伴少數纖維隔形成、眾多纖維間隔,但未見假小葉形成、眾多纖維間隔伴假小葉形成,早期肝硬化,F2～F4為纖維化顯著,將此分期的患者記為顯著組,F0～F1為纖維化非顯著,患者記為非顯著組。

1.3.2 SWE檢查 患者空腹,仰臥,右上肢抬起超過頭頂,暴露檢查部位,采用Mindary Resona 7超聲彈性成像診斷儀檢查,探頭頻率3.5～5 MHz將凸陣探頭置于患者右鎖骨中線第2～5肋間,選擇彈性成像模式,囑咐患者屏住呼吸,將感興趣區置于肝S5或S6段,避開大血管,探測深度3～7 cm,測量直徑10 cm,穩定3～5 s凍結圖像,啟動定量分析系統測量肝S5或S6段的彈性,自動計算感興趣區肝組織楊氏模量值,測量3次取平均值。

1.4 觀察指標

1.4.1 分析肝穿刺活檢結果。

1.4.2 比較肝纖維化顯著與非顯著患者一般資料。一般資料包括患者性別、年齡、精神病病程、服藥時間、體質指數,詢問患者有無高血壓、糖尿病,取患者靜脈血5 ml,以3 500 r/s離心10 min后取上清,采用盛世東唐江蘇生物科技有限公司生產的DT-380全自動生化分析儀檢測谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B、白蛋白、甲胎蛋白、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、促甲狀腺激素、血糖、尿酸、肌酐、尿素氮、血小板等。FIB-4為患者年齡與谷草轉氨酶之積/血小板與谷丙轉氨酶的平方根之積;APRI為谷草轉氨酶比上上限值×100/血小板。

1.4.3 分析精神病長期服藥患者肝纖維化程度多因素,采用Logistic回歸分析。

1.4.4 分析FIB-4、APRI及楊氏模量值對精神病長期服藥患者肝纖維化顯著程度的評估價值,并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結果

2.1 肝穿刺活檢結果 經檢查,90例患者中,肝纖維化F0～F4期分別為14例、24例、28例、15例、9例,肝纖維化顯著52例(57.78%),非顯著38例(42.22%)。

2.2 精神病長期服藥患者腹部超聲 見圖1。

圖1 精神病長期服藥患者腹部超聲表現

2.3 肝纖維化顯著與非顯著患者一般資料比較 肝纖維化顯著組患者FIB-4、APRI及楊氏模量值高于非顯著組(P<0.05),見表1。

表1 肝纖維化顯著與非顯著患者一般資料比較

2.4 精神病長期服藥患者肝纖維化程度多因素Logistic回歸分析 將患者精神病長期服藥患者肝纖維化顯著與否作為因變量,以FIB-4、APRI及楊氏模量值為自變量進行多因素分析,結果顯示,FIB-4、APRI及楊氏模量值是影響精神病長期服藥患者肝纖維化程度的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 精神病長期服藥患者肝纖維化程度多因素Logistic回歸分析

2.5 FIB-4、APRI及楊氏模量值對精神病長期服藥患者肝纖維化顯著程度的評估價值 FIB-4、APRI、楊氏模量值及聯合對FIB-4、APRI及楊氏模量值的AUC為0.719、0.659、0.928、0.940,楊氏模量值及聯合的特異度高于FIB-4、APRI(P<0.05),見表3、圖2。

表3 FIB-4、APRI及楊氏模量值對精神病長期服藥患者肝纖維化顯著程度的評估價值

圖2 FIB-4、APRI及楊氏模量值對精神病長期服藥患者肝纖維化顯著程度的ROC曲線

3 討論

精神分裂癥病程通常較為漫長,需靠藥物穩定病情,研究表明長期服用抗精神病藥物可直接損傷肝功能,容易造成脂肪肝、肝纖維化[9]。本研究中肝纖維化顯著患者57.78%,表明長期服用抗精神病藥物的精神分裂癥患者肝組織損傷率較高,因此,對于精神病長期服藥患者肝臟彈性評估極為重要。穿刺活檢是肝纖維化診斷的金標準,具有創傷性,患者難以接受,長期跟蹤評估較難,同時精神分裂癥患者敏感多疑,難以配合復雜檢查[10]。尋找可重復檢查、無創、患者接受度高的檢查方法對精神分裂癥長期服藥患者肝纖維化的診療評估至關重要。超聲檢查在早期肝纖維化診斷中具有一定價值,SWE檢測肝臟硬度反映肝臟彈性,目前已廣泛應用于臨床,本研究采用Mindary Resona 7超聲彈性成像診斷儀,無需手動施壓,具有二維實時成像功能,能定量檢測肝組織絕對硬度值,主要通過探頭檢測剪切波在肝組織中傳播速率,計算楊氏模量值,楊氏模量值越小,表明肝臟質地越柔軟。精神分裂癥長期服藥患者肝纖維化程度越小,藥物對肝損傷越弱。FIB-4、APRI可反映肝纖維化,結合患者年齡、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血小板等無創指標,在肝炎肝纖維化、非酒精性、脂肪性肝病中均有良好的評估價值[11-13]。本研究結果顯示,肝纖維化顯著患者FIB-4、APRI及楊氏模量值高于肝纖維化非顯著患者,這些指標是精神分裂癥長期服藥患者肝纖維化顯著程度的獨立危險因素,與劉小偉等[14]研究結果相似。張榮榮等[15]研究結果顯示,谷氨酰轉移酶是影響肝纖維化的獨立危險因素,而本研究經多因素分析未見谷氨酰轉移酶為肝纖維化獨立影響因素,推測原因是本研究樣本量較小,納入人群不同,前者為慢性乙型肝炎患者,本研究對象為精神分裂癥長期服藥患者,可能因樣本量和納入對象差異對結果具有一定影響。楊艷秋等[16]研究表明SWE在檢測肝纖維化顯著時的楊氏模量值截斷值為7.2 kPa,敏感度為86.4%,本研究顯示,SWE對精神分裂癥長期服藥患者檢測的楊氏模量截斷值為9.54 kPa,敏感度、特異度分別為88.5%、94.7%,較楊艷秋等的截斷值高;而較李潔等[17]研究結果顯示,SWE檢測肝纖維化的最佳截斷值為10.08 kPa,較本研究高,造成結果偏倚的原因可能與樣本大小、研究對象有關。但王坤等[18]研究結果顯示,SWE對纖維化顯著患者的AUC在0.912～0.955之間,與本研究的0.928一致。FIB-4、APRI為近年來指南推薦的診斷方法,是肝纖維化診斷的常規模型,張明等[19]研究顯示,FIB-4對肝纖維化診斷的AUC、敏感度、特異度均稍高于APRI,與本研究結果一致。本研究還顯示,將FIB-4、APRI與楊氏模量值聯合進行評估,可提高對精神病長期服藥患者肝纖維化顯著程度的特異度,聯合評估價值更高。當患者長期服藥出現FIB-4、APRI及楊氏模量值升高時,應及時采取保肝對癥治療,調整藥物治療方案,防止患者肝纖維化進展。本研究樣本量較小,研究對象特殊,未對其以SWE檢查方式進行長期隨訪觀察,結果難免存在偏倚,需擴大樣本量,多中心的深入研究,為精神分裂癥長期服藥患者的診治、預防提供參考依據。

綜上所述,SWE為無創檢查,在精神病長期服藥患者肝臟彈性評估中具有一定應用價值,可通過聯合FIB-4、APRI對患者出現肝纖維化進行預警,使患者得到早期防治,改善患者預后。