臨床診療指南在中醫肛腸科中醫住院醫師規范化培訓中的應用*

顏帥，楊建華，杜駿，夏燁，陳競緯

南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院 江蘇蘇州 215009

臨床指南匯集國內外最新的疾病治療指導、用藥方式和專家共識及推薦意見；在臨床治療疾病中具有指導意義，是臨床醫師應該掌握和學習的文獻之一[1]。目前，我國各級衛生系統從業人員對于臨床指南及專家共識的掌握程度較低，存在較大的城鄉差異，尤其是基層醫生最為常見[2]。住院醫師規范化培訓項目是我國衛生健康委員會為提高臨床醫生實踐技能和水平而設立的培訓項目[3]。在培訓期間除了醫學專業知識和臨床實踐外，還要學習醫德醫風、政策法規等，旨在培養具有扎實理論和臨床技能的實用性臨床人才，因此在臨床輪轉時需要規培醫師進行臨床各科室的輪轉學習[4]。故培養合格的臨床住院醫師，加強臨床指南的推廣在中醫住院醫師規范化培訓中具有重要的意義。肛腸科作為中醫外科體系中的重要分支，在臨床中常見疾病診療中具有許多特色的傳統治療方法。隨著當前生活習慣和飲食結構的改變，肛腸疾病發病率逐年增加，其中痔瘡是最常見的肛腸科疾病之一[5]。規培醫師輪轉肛腸科時，首先要面對的便是如何處理及應對痔瘡患者的問題，包括日常宣教、圍手術期管理、手術時機及方法的選擇、術后科學管理等相關問題[6-7]。如何讓規培醫師在較短時間內掌握輪轉科室常見病的診斷、合理處理措施等專業知識，在臨床帶教中一直是頗為棘手的問題[8]。研究發現，以臨床指南為紐帶進行規培學員的培訓，在指導其學習和診療相關疾病有積極作用，可顯著提高培訓效果[9]。基于此課題組以2020版《中國痔病診療指南》為例研究臨床指南在肛腸科痔病臨床教學中效果。經驗證，規培醫師對學習痔病的接受度和牢固度反饋較好，且帶教老師對此教學方法的滿意度較高，現對該方案總結報道如下。

資料與方法

1 一般資料

以2021年6月至2022年11月在我科進行臨床輪轉學習且全程參與學習，進行正常出科考核的60名規培醫師為研究對象；采用前后對照的方法分為對照組和研究組，每組30人。其中2021年6月-2021年12月入科的規培醫師為對照組，對照組30人，男16人，女14人，年齡20~29歲，平均（24.12±2.63）歲；2022年1月-2022年06月入科的規培醫師為研究組，研究組30人，男17人，女13人，年齡20~31歲，平均（24.97±2.54）歲。兩組研究對象的基線資料無差異（P＞0.05）。

2 教學方法

對照組采用一般教學法，以臨床常規學習為主；研究組采用以《中國痔病診療指南（2020）》為基礎進行相關專業知識的教學。所有輪轉的規培醫師輪轉學習時間均為1月。

3 效果評價指標

考察規培醫師對痔病的基本知識，入科時通過問卷星小程序填寫《中國痔病診療指南（2020）》學習情況調查問卷，共20道題，每題計分1分，滿分20分；完成輪轉后填寫《中國痔病診療指南（2020）》考核表，考核表題型為簡答題10 題，總分100分。

4 兩種教學方法學生對臨床帶教的教學評分

學習完畢后，兩組所有學生均參與匿名打分，包括帶教的積極性：1～10分，教學文案難易度：1～10分，教學方法接受度：1～10分，教學查房引導度：1～10分，教學互動積極性：1～10分。

5 兩種教學方法學生的滿意度

所有學生匿名投票，評價類別包括：非常滿意、滿意和不滿意三種。滿意度=[（非常滿意+滿意）/總學生數]×100%

6 統計學處理

應用 SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，考核分數以均數±標準差表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 2組學生基線資料比較

2組學生一般資料中性別比較P＞0.05（χ2=0.067，P=0.795），年齡比較P＞0.05（t=1.273，P=0.208），兩組學生具有可比性，見表1。

表1 2組學生基線資料

2 2組學生調查問卷、考核及對帶教評分的情況比較

學習前，兩組學生對于肛腸科專業知識比較△P＞0.05（t=0.151，P=0.880），說明兩組學生學習前水平相當；出科考核時研究組與對照組比較*P＜0.01（t=17.739，P=0.000），說明學習后研究組對于肛腸科專業知識掌握較對照組牢固；研究組學生對于帶教綜合評分高于對照組▲P＜0.01（t=14.879，P=0.000），見表2。

表2 2組學生調查問卷、考核及對帶教評分（ ±s）

表2 2組學生調查問卷、考核及對帶教評分（ ±s）

組別組別入科問卷出科考核教學評分對照組3012.37±3.1964.40±5.4038.23±3.79研究組3012.50±3.46△89.83±5.70*48.80±0.88▲t值0.15117.73914.879

3 2組學生學習滿意度比較

研究組學生學習滿意度為93.33%，高于對照組83.33%，兩組比較P＜0.05（Z=2.422，P=0.015），見表3。

表3 2組學生學習滿意度

討 論

住院醫師規范化培訓是培養臨床能力強的醫師的重要途徑[10]，而完善的培訓內容和培訓模式是有效實施規范化培訓的基礎[11-12]。住院醫師規范化培訓制度經歷了十余年的實踐，醫學生在進入臨床成為臨床醫師前，系統的接受全科的輪轉培訓，為進入臨床打下堅實的基礎[13]。培訓內容除了醫學專業理論知識和臨床實踐技能，還包括醫德醫風，政策法規等項目，全面的培訓可以使剛畢業的學生快速融入醫生的角色中，以具備良好的職業道德和堅實的專業知識進行臨床診療工作[14]。目前的大多數培訓模式，并沒有包括國內外的臨床診療指南及專家共識，而指南共識確實臨床領域專家對于疾病診斷和治療的最優選擇和方法[15]，指南依據循證醫學證據，對疾病的診斷和治療進行了不同等級或級別的推薦，比教科書的實用性更強，更具有操作性。因此，對于臨床指導治療疾病具有非常重要的參考價值[16-17]。在臨床輪轉時，對于規培生的培訓應該以指南為指導的模式下進行。

在肛腸科的常見病中，發病率排名最前的疾病便是痔瘡，俗話說“十人九痔”，臨床醫師輪轉到肛腸科首先遇到的就是痔瘡的患者[18]。痔瘡具有非常高的發病率，其中國外流行病學調查顯示本病的發病率介于4%～55%，國內肛腸疾病患病率則達到59.1%，其中痔病的發病率最高位51.56%[19]。在輪轉的過程中，如何使輪轉的住培醫師能夠快速牢固的掌握對于肛腸科所學的知識，了解關于痔瘡的治療和預防知識，以便于今后臨床遇到相關患者時，能對患者進行解答[20]。因此，本研究以臨床指南為紐帶，結合住培醫師輪轉前和輪轉后的系統學習，探析本教學法的教學效果。本研究在兩組基線資料無差別的學生中開展不同的教學方案，其中對照組采用常規的教學法，臨床帶教老師僅在臨床中遇到的問題向學生解答，并不會向學生介紹和系統講解痔病的指南。在臨床教學中發現，學生的學習熱情并不高，甚至部分學生僅僅將輪轉學習當做完成任務，著重于開醫囑補病歷，隨后下班休息。而以指南為紐帶的學生，則表現為更積極主動，在帶教老師講解完指南后，他們課下討論較為活躍。甚至部分學生會提出自己關于預防痔瘡疾病的個人見解；在臨床中會更積極的參與臨床的日常工作中。除了臨床日常工外，還會熱情的向患者進行宣教預防保健相關的知識，學習后對于該教學方法的評價明顯高于對照組。經出科考核對比發現，研究組學生對于輪轉期間知識的學習較對照組更牢固，考核的成績均高于對照組（P＜0.05），且研究組評價具有更高的滿意度（P＜0.05）。因此，可以證明，以臨床指南為紐帶的教學法，可提高輪轉醫師的自主學習的積極性提高臨床教學效果。綜上所述，以臨床指南為紐帶的教學法，可提高臨床輪轉醫師學習所輪轉科室知識的興趣，提高其自主學習的積極性和主動性，使得輪轉的規培醫師在所輪轉科室學習的短時間內快速掌握專科知識，提高學習效率，并提升帶教老師教學的滿意度。該方法具有可復制性，有望在各規培臨床科室推廣應用。