中西醫協同新安醫學特色診療專家共識*

安徽省中醫藥學會風濕病專業委員會

共識負責起草單位：安徽省中醫藥學會風濕病專業委員會

共識意見負責人：劉健

共識意見執筆人：劉健、黃旦

共識起草單位：安徽中醫藥大學第一附屬醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院、蚌埠市第三人民醫院、江蘇省中醫院、南京鼓樓醫院、安徽醫科大學第一附屬醫院、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九0一醫院、合肥市第二人民醫院、皖南醫學院附屬弋磯山醫院、天長市中醫院、阜陽市第五人民醫院、亳州市中醫院、太和縣中醫院、蒙城縣中醫院、鳳陽縣中醫院

共識意見專家（按姓氏筆畫排序）：萬磊、王璐、劉健、李艷、朱懷敏、朱艷、何鑌、張華勇、張梅、張金山、張諾、沈宏光、吳寅、汪元、余學芳、周勝利、趙成、郭峰、徐毅、耿林玉、黃傳兵、諶曦、曹云祥、梁軍、盛炎炎、盛長健、蔡圣朝

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明，以慢性、對稱性、周圍性多關節炎為主要臨床表現的全身性自身免疫性疾病[1]。RA病理特點主要包括滑膜炎、滑膜增生、血管炎、血管翳形成，嚴重侵蝕和破壞關節的軟骨面、軟骨下骨質、關節囊、韌帶和關節附近的肌腱組織，造成關節脫位、畸形或強直，最終導致受累關節完全喪失功能。隨著病程進展，RA可累及心肺腎等關節外多個系統，導致關節外系統病變[2]。

目前RA西醫多用非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質激素、生物制劑、小分子靶向藥等藥物治療或手術等非藥物治療[3]。中醫治療多辨證使用中藥湯劑、中成藥、針灸、拔罐、針刀、蜂針等[4]。中西醫各具特點及優勢，將中、西醫治療手段相結合，達到減毒增效、協同增效的作用，臨床強調個體化治療、聯合用藥及優勢互補[5]。

新安醫家在RA治療方面積累了豐富的經驗[6]。安徽地處江淮流域，新安醫學發源于新安江流域的古徽州地區，是具有濃郁地域特色的中醫學術流派，其中著名的以汪機、孫一奎為首倡導的新安固本培元派對安徽地區中醫藥治療痹證產生了深遠的影響[7]。汪機推崇李東垣溫補脾胃，認為“痹證多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之……治宜補養氣血本，疏理邪氣為標。”善于使用“參芪”補益中焦脾胃元氣[8]。孫一奎指出：“陰血虛，則筋失養，故營不營于中；氣為寒束，百骸拘攣，故衛不衛于外。”治療中重健脾化濕，以人參、黃芪健脾氣，以茯苓、薏苡仁、蒼術化脾濕，柴胡、升麻升脾陽著手，附子、桂心等溫腎健脾[9]。基于新安醫學“脾虛濕盛、脾虛致痹”的病機和固本培元的治療大法，傳承新安醫家補虛、活血、外治的治痹經驗，本共識參照《類風濕關節炎病證結合診療指南》[10]，通過對近30年中西醫治療類風濕關節炎文獻的檢索、梳理，結合現代研究成果，并經過安徽省中醫藥學會風濕病專業委員會專家的廣泛論證而形成。

1.診斷標準

1.1 1987 年美國風濕病學會（ACR）RA分類標準[11]，以下7條滿足4條或4條以上并排除其他關節炎可診斷RA，條件1～4必須持續至少6周。見表1。

表1 1987年美國風濕病學會（ACR）RA分類標準

1.2 2010 年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）RA分類標準[12]：目標人群：（1）至少一個關節中途，并伴有滑膜炎的證據

同時排除了其他疾病引起的關節炎，并有典型的常規放射學RA骨破壞的改變，可診斷為RA。

根據受累關節情況、血清學指標、滑膜炎持續時間和急性時反應物4個部分進行評分，總分6分及以上也可診斷RA，見表2。

表2 2010年ACR/EULAR RA分類標準和評分系統

2.西醫治療

參考類風濕關節炎診療規范[13]。RA治療的總體目標是改善臨床癥狀、延緩疾病進展、降低患者致殘率，提高生活質量。早期治療和達標治療（treattotarget）是近年來RA最重要的治療策略，顯著改善了患者的預后。

2.1 藥物治療

藥物治療的總體治療思路包括以下幾個方面：①RA確診后可應盡早使用改善病情的抗風濕藥（DMARDs）治療，應用傳統合成DMARDs（csDMARDs）治療3個月疾病活動度改善＜50%或6個月未達標者，考慮改用其他同類藥物。存在預后不良時，應考慮csDMARDs聯合一種生物制劑DMARDs（bDMARDs）或一種靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。②若一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗，則考慮更換另一種bDMARDs或tsDMARDs。③RA確診后應選擇使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善關節炎癥，緩解RA急性期關節腫痛癥狀。應避免同時使用≥2種NSAIDs，且不能長期使用；④存在應用NSAIDs禁忌癥時可考慮短期應用糖皮質激素作為“橋梁”，但應在臨床可行的情況下在3個月內逐漸減停。⑤活動性疾病應定期檢測，治療后1～3個月仍無改善，或者6個月仍未實現達標，則應及時調整治療策略。

2.2 非藥物治療

（1）患者教育及自我管理：包括患者教育引導正確認識疾病，規范診治；改善生活方式，注意休息、戒煙限酒、關節鍛煉、物理療法等。（2）特殊治療：少數經規范治療無效的患者可選擇外科治療（關節滑膜切除、人工關節置換術、關節融合術等）、血漿置換、免疫吸附、自體干細胞移植、T細胞移植、間充質干細胞治療等。

3 中醫辨證論治

參照中華中醫藥學會風濕病分會團體標準《類風濕關節炎病證結合診療指南》[10]，以下各證型具備主癥2項，或主癥1項+次癥2項，結合舌、脈即可診斷。

3.1 風濕痹阻證

主癥：1）關節疼痛、腫脹；2）關節腫痛，時發時止。次癥：1）汗出惡風；2）頭痛；3）肢體困重。舌脈：舌淡，苔白，脈浮。

治法：祛風除濕，通絡止痛。

方劑：羌活勝濕湯加減。推薦中藥：羌活、獨活、藁本、防風、蔓荊子、川芎、甘草（炙）。

3.2 寒濕痹阻證

主癥：1）關節冷痛，觸之不溫，膚色不紅；2）關節疼痛遇寒加重，得溫痛減。

次癥：1）關節拘急，屈伸不利；2）肢冷，或畏寒喜暖；3）口淡不渴或渴喜熱飲。舌脈：舌淡，苔白或膩，脈弦緊。

治法：溫經散寒，祛濕通絡。

方劑：烏頭湯加減。推薦中藥：川烏、麻黃、黃芪、芍藥、甘草、蜂蜜。

3.3 濕熱痹阻證

主癥：1）關節腫痛；2）關節觸之膚溫高。次癥：1）關節局部皮色發紅；2）發熱；3）心煩；4）口渴或渴不欲飲；5）大便干或小便黃。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。

治法：清熱除濕，活血通絡。

方劑：宣痹湯加減，推薦中藥：防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡、半夏、晚蠶沙、赤小豆皮。

3.4 痰瘀痹阻證

主癥：1）關節腫痛日久不消；2）關節局部膚色晦暗，或有皮下結節。次癥：1）關節局部刺痛；2）關節僵硬變形；3）面色黯黧；4）唇暗。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀或沉滑。

治法：化痰通絡，活血行瘀。

方劑：雙合湯加減。推薦中藥：當歸、川芎、白芍、生地、陳皮、姜半夏、白茯苓、桃仁、紅花、白芥子、甘草。

3.5 瘀血阻絡證

主癥：1）關節疼痛，性質為刺痛，固定不移；2）夜間疼痛加重。次癥：1）肢體麻木；2） 關節局部皮膚色暗；3）肌膚甲錯或干燥無澤。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉細澀。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方劑：身痛逐瘀湯加減。推薦中藥：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、靈脂、香附、牛膝、地龍

3.6 氣血兩虛證

主癥：1）關節酸痛或隱痛，伴倦怠乏力；2）面色不華。次癥：1）心悸氣短；

2）頭暈；3）爪甲色淡；4）食少納差。舌脈：舌質淡，苔薄，脈細弱或沉細無力。

治法：益氣養血，通經活絡。

方劑：黃芪桂枝五物湯加減。推薦中藥：黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗。

3.7 肝腎不足證

主癥：1）關節疼痛，腫大或僵硬變形；2）腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：1）

足跟痛；2）眩暈耳鳴；3）潮熱盜汗；4）尿頻，夜尿多。舌脈：舌質紅，苔白或少苔，脈細數。

治法：補益肝腎，蠲痹通絡。

方劑：獨活寄生湯加減。推薦中藥：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃。

3.8 氣陰兩虛證

主癥：1）關節腫大伴氣短乏力；2）肌肉酸痛，口干眼澀。次癥：1）自汗或盜汗；2）手足心熱；3）形體瘦弱，肌膚無澤；4）虛煩多夢。舌脈：舌質紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細無力或細數無力。

治法：益氣養陰，活血通絡。

方劑：四神煎加減。推薦中藥：生黃芪、遠志肉、牛膝、石斛、金銀花。

4 新安特色制劑治療

（1）新風膠囊（注冊號：皖藥制字 Z20050062）：新風膠囊（Xinfeng Capsule，XFC）有黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤組成，是治療RA的復方制劑，具有健脾化濕，通絡除痹的作用。臨床研究發現健脾化濕通絡中藥XFC不僅能有效改善RA患者的關節功能[14]，還能夠改善患者關節外系統病變，改善RBC、Hb實驗室指標和面色蒼白等貧血癥狀[15]。能調節細胞因子平衡，改善蛋白質代謝[16]。能改善患者心功能參數，改善患者心功能[17]。能夠顯著升高患者肺功能參數，改善患者肺功能[18]。能夠降低患者SAS、SDS及血清皮質醇水平，改善患者焦慮抑郁癥狀[19]。能夠顯著降低患者血小板參數，改善患者血小板病變[20]。能夠顯著改善患者凝血指標及血瘀狀態[21]。一項類風濕關節炎患者的萬人隊列研究結果顯示XFC是RA并發癥及再入院風險降低的保護性因素，而且XFC干預時間越長并發癥的發生及再入院風險就越低[22]。

（2）黃芩清熱除痹膠囊（注冊號：皖藥制字Z20200001）：黃芩清熱除痹膠囊（Huangqin Qingre Chubi Capsule， HQC）主要有黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙、桃仁組成，具有清熱化濕、健脾除痹的作用。臨床研究發現HQC不僅能夠改善RA濕熱痹阻證患者實驗室指標，改善患者關節癥狀，還能夠調節細胞因子失衡、改善氧化應激損傷[23]。通過數據挖掘研究發現XFC聯合HQC能改善RA濕熱痹阻證患者濕熱痹阻證候積分、脾虛濕盛證候積分、 DAS28評分、VAS評分、SAS、SDS、ESR、CRP、RF、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G和補體 C4表達[24，25]。

（3）五味溫通除痹膠囊（注冊號：皖藥制字Z20230001）：五味溫通除痹膠囊（Wuwei Wentong Chubi Capsule，WWT）主要有淫羊藿、片姜黃、茯苓、桂枝、黃芩組成，具有溫陽散寒、健脾通絡的作用。WWT能夠抑制Jak2/Stat3通路的激活，降低佐劑性關節炎大鼠炎癥反應[26]。對73例RA寒濕痹阻證患者資料進行數據挖掘研究發現，WWT能夠有效改善RA寒濕痹阻證患者免疫炎癥指標[27]。XFC聯合WWT能顯著降低RA寒濕痹阻證患者寒濕證積分、脾虛濕盛證積分、SAS、SDS、VAS、ESR、CRP、補體C3、補體C4、PLT、纖維蛋白原（FBG）和D-D水平，升高RP、PF、SF、BP、RE、MH和凝血酶時間（TT）水平[28]。

5 中成藥治療

（1）雷公藤多苷片：中藥雷公藤的提取物，具有清熱解毒、祛風除濕、消腫止痛之功效，用于RA辨病治療，能有效減輕RA患者臨床癥狀和炎癥反應，下調血小板活化因子，改善免疫功能，且安全性較高[29]。

（2）正清風痛寧：由鹽酸青藤堿組成，具有祛風除濕，活血通絡，消腫止痛的作用。用于RA風寒濕痹證，癥見肌肉酸痛，關節腫脹、疼痛、屈伸不利，麻木僵硬，正清風痛寧聯合用藥在治療RA中有較好的療效及安全性[30]。

（3）昆仙膠囊：昆仙膠囊由昆名山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子四味中藥組成，具有補腎通絡、祛風除濕之功效，主治類風濕關節炎屬風濕痹阻兼腎虛證。癥見關節腫脹疼痛，屈伸不利，晨僵，關節壓痛，關節喜暖畏寒，腰膝酸軟，舌質淡，苔白，脈沉細。昆仙膠囊聯合甲氨蝶呤組療效及在降低ESR、CRP、RF、減少腫脹關節數、晨僵時間方面優于單純甲氨蝶呤組[31]。

（5）痹祺膠囊：由馬錢子粉、地龍、黨參、茯苓、白術、甘草、川芎、丹參、三七、牛膝組成。具有益氣養血，祛風除濕，活血止痛之功效。用于氣血不足，風濕瘀阻，肌肉關節酸痛，關節腫大、僵硬變形或肌肉萎縮，氣短乏力。痹祺膠囊治療類風濕性關節炎有較好的臨床療效和安全性，在降低RA患者血沉（ESR）和類風濕因子（RF）的作用更顯著[32]。

（5）尪痹片：由地黃、熟地黃、續斷、附子、獨活、骨碎補、桂枝、淫羊藿、防風、威靈仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、紅花組成，具有補肝腎，強筋骨，祛風濕，通經絡之功效。用于肝腎不足，風濕阻絡所致的尪痹，癥見肌肉、關節疼痛，局部腫大、僵硬畸形，屈伸不利，腰膝酸軟，畏寒乏力。尪痹片為主治療RA療效較好，尪痹片為主治療RA有效率高于對照組，且能顯著降低RA患者ESR、CRP、關節腫脹數、關節壓痛數、晨僵、VAS評分[33]。

6 針灸治療

針灸治療具有抗炎鎮痛，調節免疫，促進關節功能恢復作用。新安醫家在針灸治療RA的過程中將固本培元法融會貫通，臨床中多選用合穴以調和氣血，如常選足三里、曲池、陰陵泉、陽陵泉、尺澤、少海、委中等穴；選用足太陰脾經、足陽明胃經腧穴以調理中焦脾胃，如足三里、三陰 交、陰陵泉、解溪、陰市等。同時配伍督脈穴位和背俞穴以調理下焦腎元，常選用腰俞、命門等穴[34]。

7 新安特色外治

（1）中藥熏洗/熏蒸：利用藥液煎煮產生的藥汁或蒸汽泡洗（熏蒸）關節局部，適用于RA四肢關節腫脹、疼痛、功能障礙等，可根據證候類型選擇中藥。若用于治療寒證，則泡洗或熏蒸的藥汁溫度宜高，以借助藥力熱氣蒸騰，鼓舞陽氣，促使氣血運行而通利關節，又借其微汗而達祛風散寒除濕之功。熱證藥汁溫度避免過高或過低，以不覺冰冷感為度，避免因血管急劇擴張或收縮加重疼痛。中藥熏洗推薦方藥：羌活、徐長卿、艾葉、白鮮皮、雞血藤、透骨草、獨活、威靈仙、桂枝、紅花各30g，臨床隨證加減。

（2）中藥芙蓉膏、消瘀接骨散外敷：芙蓉膏（注冊號：皖藥制字Z20050068）與消瘀接骨散（注冊號：皖藥制備字Z20210030000）按照1：1比例，加蜂蜜、黃酒調和敷貼于患處。藥物可以通過皮膚直達病所，縮短起效時間，又能由皮膚深入筋骨關節，達到活血止痛之功。

（3）中藥離子導入：通過直流電作用將藥物中的陰陽離子從電極導入人體病變部位，具有增強局部血液循環、消炎、止痛、疏通經絡、松解粘連的作用。離子導入推薦方藥：白鮮皮、豨薟草、紅花、絡石藤、忍冬藤、海桐皮、透骨草、徐長卿、地膚子、艾葉、路路通各30g，臨床隨證加減。

（4）中藥熱奄包：加熱好的藥包置于患處，通過熱奄包的熱力及蒸汽使血液循環加速，促進局部炎癥因子吸收，緩解肌肉痙攣。中藥熱奄包推薦藥方：寒濕痹阻證：羌活50g、大血藤60g、獨活50g、蘇木60g、雞血藤60g、透骨草50g、威靈仙60g、伸筋草50g。濕熱痹阻證：桑枝50g、黃柏50g、忍冬藤50g、苦參60g、大黃50g、白鮮皮50g、海桐皮50g、透骨草50g。

（5）穴位貼敷：將藥物貼在腧穴上，提高穴位局部藥物濃度，使效由皮膚滲入穴位，由穴入里，由經絡直達內臟，達到活血化瘀、消腫止痛、疏通經絡、祛風散寒的功效[35]。推薦穴位有大椎、肺腧、脾腎、肝腧、腎腧、腰陽關、足三里等。

8 預防調攝

功能鍛煉：適當鍛煉使氣血流暢，調整體內的陰陽平衡，增強體質，急性期以休息為主，穩定期逐漸加強肢體功能鍛煉。心理指導：指導和幫助患者正確對待疾病，可促進病情好轉。飲食指導：整體來講，類風濕關節炎患者無嚴格飲食禁忌。但要注意根據病情及個體情況予以合理調配，以食后胃中舒服、食而能化及對疾病預后有利的原則。生活起居：應注意避風寒濕，居住地應干燥、溫暖、向陽，同時注意保暖，多曬太陽，預防感冒[36]。

9 中西協同新安特色方案與策略

（1）辨病與辨證結合，中西醫協同增效：西醫運用現代科技方法和手段，治療重點關注關節骨質和免疫炎癥指標的變化，中醫使用整體觀念，辨證論治，強調個體化診療，中醫、西醫之間取長補短后，依據辨病辨證雙重診斷，對病、對證雙重治療的原則，為患者制定理想的個體化治療策略。疾病早期、活動期，關節疼痛明顯，炎癥指標高，西醫以非甾體抗炎藥、糖皮質激素、DMARDs藥物治療。中醫則認為邪氣盛則實，治療以祛邪為主，根據風、寒、濕、熱邪氣的偏盛予以祛風、散寒、除濕、清熱不同的治療。疾病緩解期、晚期，炎癥指標不高，關節腫痛不盛，或以關節骨質破壞、畸形為主，西醫則減少非甾體消炎藥的使用，維持DMARDs藥物的治療，中醫治療則以扶正為主，或補益肝腎、或健脾化痰、或益氣養血等。同時，在治療中，非甾體抗炎藥結合健脾益胃藥、慢作用抗風濕藥聯合補益藥、非甾體抗炎藥結合健脾益胃藥，中西藥協同應用，治療RA中達到增效作用[37]。

（2）中西藥協同，重視中藥增效減毒作用：新安醫家在痹證時重視調和氣血、固本培元，重視中焦脾胃的作用。對于RA患者而言，長期使用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物帶來的不良反應是不容忽視的。疾病活動期，中西醫聯合治療有助于增效減毒，改善關節疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，減輕疾病活動度，延緩骨破壞和骨質疏松癥進展。西藥使用全程配伍固護脾胃藥物，如山楂、山藥、砂仁、麥芽、谷芽、神曲等藥[38]；激素使用出現的陰虛盜汗患者，可配伍滋陰清熱的青蒿、地骨皮、白芍、麥冬等；免疫抑制劑使用出現的免疫力低下患者，可配伍黃芪、人參、山藥等益氣固表藥；骨髓抑制患者，可配伍、大棗、當歸、阿膠等藥；皮膚瘙癢、皮疹患者可配伍地膚子、蟬蛻、白鮮皮等藥；小便多，蛋白尿，可配伍芡實、金櫻子、黃芪等藥。

（3）實驗室檢查輔助中醫辨證用藥：中醫辨證是RA診治的基礎，指導臨床處方用藥，近年來研究發現患者實驗室指標、影像學指標具有RA證候指向意義，在臨床中結合實驗室指標輔助中醫辨證用藥具有重要臨床意義。炎癥指標如ESR、CRP明顯升高提示RA病情活動，同時ESR、CRP升高提示關節紅腫熱痛明顯，可能表現為風濕熱痹型，臨床治療中可加蒲公英、蛇舌草、黃芩、地丁等清熱解毒藥或使用黃芩清熱除痹膠囊清熱化濕通絡。免疫指標如抗CCP抗體明顯升高預示發生熱證骨侵蝕的風險，臨床治療中可加杜仲、續斷、牛膝、狗脊、五加皮等祛風濕補肝腎藥物。凝血指標如D-二聚體、纖維蛋白原、血小板、凝血/纖溶指標顯著升高，提示血瘀痹阻，臨床治療中可加當歸、雞血藤、丹參、全蝎、蜈蚣、乳香沒藥等活血通絡藥物。另外，X線下，關節間隙增寬、軟組織腫脹為寒證和熱證的共性表現，寒證以梭形腫脹為特點，熱證多見關節間隙增寬、關節融合畸形多預示痰瘀互結及虛證[39]。

（4）中西醫協同，輔助激素撤減：RA在疾病活動時常常使用到激素，然而激素是一把雙刃劍，在改善病情方面具有重要療效，然而激素在使用中可能耗傷患者氣陰，出現陰虛火旺、氣陰虧虛，甚至脾腎陽虛的表現[40-41]。炎癥急性活動期激素用量相對較大，宜配合滋陰清熱和和健脾和胃中藥。激素撤減期：陰虛火旺者，予以知柏地黃丸；氣陰兩虛者，予以生脈散加減治療；寒熱錯雜者予以桂枝芍藥知母湯加減；肝腎虧虛以肝腎陰虛為主者予以左歸丸、陽虛為主予以右歸丸加減治療；脾為虛弱者予以四君子湯加減治療。

（5）中西醫協同，提高患者生活質量：疾病活動期，患者以多關節疼痛急性起病，關節腫痛明顯，實驗室檢查可見血沉、CRP增高，選擇非甾體抗炎藥或者糖皮質激素控制關節癥狀，輔助使用中藥改善患者肢體沉重、心煩口渴，大便干、尿赤等全身癥狀。疾病緩解期，關節癥狀不顯著，首選中藥辨證論治改善患者肢體麻木、氣虛乏力、失眠盜汗、腰膝酸軟等癥狀，提高患者生活質量[42]。