湖南千萬(wàn)富翁之死背后

朱秋雨

一位61歲的前千萬(wàn)富翁，湖南人，最終選擇在他輾轉(zhuǎn)的第三家精神病院，自縊身亡。

離世的富翁名叫羅文忠，是湖南張家界攝影協(xié)會(huì)會(huì)員。生前，他多次表達(dá)過(guò)憤怒。因?yàn)椋潜粌号畯?qiáng)制送入精神病院的。

8月23日，離世前一個(gè)月，羅文忠在醫(yī)院寫(xiě)下申訴書(shū)。字跡歪歪扭扭：“鄭重申明，我沒(méi)有精神病。”醫(yī)院“完全不顧我的精神狀態(tài)正常的事實(shí)，控制我的自由”。他希望，盡快有權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)他的病情進(jìn)行鑒定。

羅文忠究竟有沒(méi)有嚴(yán)重精神病？

親屬給出了截然不同的說(shuō)法。兒子羅源認(rèn)為他有，原因是出現(xiàn)了傷人行為。

5月26日，與羅源產(chǎn)生矛盾后，羅文忠揮舞著錘子，將兒子家里電視、電腦等電器通通砸爛。

但妹妹羅文任等人相信，哥哥沒(méi)有嚴(yán)重的精神疾病。上述舉動(dòng)是羅文忠被刺激后，一時(shí)激動(dòng)之舉。

5月底開(kāi)始，她與親人走上了營(yíng)救“精神病人”羅文忠之路。居委會(huì)、街道辦、派出所、檢察院，她們都去了。無(wú)果而終。

羅文任一方的代理律師、湖南金州律所律師曹遠(yuǎn)澤告訴南風(fēng)窗，這是一個(gè)現(xiàn)實(shí)生活中極少見(jiàn)的案例—精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)不統(tǒng)一。根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》（以下簡(jiǎn)稱《精神衛(wèi)生法》）和民法典，成年精神障礙患者由有監(jiān)護(hù)能力的人按順序擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

這個(gè)法定監(jiān)護(hù)人的順序是，配偶排在第一，第二是父母、子女，第三才是其他近親屬。

也因此，曹遠(yuǎn)澤認(rèn)為，精神障礙患者的法定救濟(jì)途徑存在制度漏洞。“如果子女為了自身利益，將非精神病人的父母強(qiáng)行送往精神病院住院治療，同胞兄弟姐妹卻無(wú)明確的法定救濟(jì)途徑。”

相似的反饋發(fā)生在西安一對(duì)富商夫婦之間。這對(duì)夫妻因家庭矛盾心生間隙，2022年10月，丈夫被妻子率先送進(jìn)了西安市精神中心，被強(qiáng)制住院了80天。2023年2月，出院后的丈夫?qū)⑵拮铀瓦M(jìn)了另一家精神病院，直到3天后她被親友接出。

二人育有一子。據(jù)媒體報(bào)道，兒子曾去醫(yī)院想接父親出院，但遭到科室醫(yī)生拒絕。

理由是，“你母親不同意”。

這背后的含義是，配偶才是第一監(jiān)護(hù)人，擁有更高決定權(quán)。

2023年，我國(guó)《精神衛(wèi)生法》正式實(shí)施的第10年，如何對(duì)待嚴(yán)重精神障礙患者的爭(zhēng)議，依然不斷。

兩個(gè)極端但重要的事例，讓人不得不問(wèn)出最基礎(chǔ)的問(wèn)題：一個(gè)人，是怎么被強(qiáng)制送往精神病院的？

送 院

一個(gè)人，到底是怎么被強(qiáng)制送往精神病院的？

多位律師告訴南風(fēng)窗，在我國(guó)，能送診非自愿精神障礙患者住院的主體很廣泛，既可以是患者近親屬、監(jiān)護(hù)人，也可以是工作單位、民政機(jī)構(gòu)或公安機(jī)關(guān)。而決定他/她是否住院的，通常只有一環(huán)，一個(gè)人—精神科醫(yī)生。

5月26日，在民警的協(xié)助下，36歲的羅源將在家里打砸的父親，送往了張家界市一家公里精神病院。

第一位接診羅文忠的，是張家界精神病醫(yī)院醫(yī)生唐某。

面對(duì)被強(qiáng)制送來(lái)的患者，唐某沒(méi)有直接下結(jié)論，而是在診斷書(shū)上打了幾個(gè)問(wèn)號(hào)。

他后來(lái)對(duì)媒體解釋，羅文忠到醫(yī)院“不怎么配合”。加上羅文忠的家庭“非常復(fù)雜”，各種意見(jiàn)難以統(tǒng)一，摻雜了很多其他因素。

他從事精神科醫(yī)生十幾年，第一次遇到如此棘手的情況。最終，讓唐某下決定收治的，是羅文忠2022年底做了腦膠質(zhì)瘤切除手術(shù)。“考慮到羅文忠的病史，我才決定收他進(jìn)行觀察。”

紅星新聞拿到的錄音文件顯示，唐某告訴羅文忠親屬，他負(fù)責(zé)收治羅文忠15天左右。15天住院后，不管有沒(méi)有人接，他都會(huì)放人。

一周后，6月2日，這位61歲的老人被子女轉(zhuǎn)院至湖南省第二人民醫(yī)院。

根據(jù)該院的診斷，羅文忠術(shù)后社會(huì)功能嚴(yán)重受損，屬于腦器質(zhì)性精神障礙，符合收治住院的標(biāo)準(zhǔn)。

羅文忠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)月后，羅源將父親從醫(yī)院接走。當(dāng)天，他將羅文忠送入了一家私立醫(yī)院，長(zhǎng)沙市湘德精神病醫(yī)院。

自殺風(fēng)波之后，該院對(duì)外界解釋，之所以判斷羅文忠是手術(shù)導(dǎo)致了精神障礙，是因?yàn)樗邦^部病變位置，主要在額葉”。

“這是主管我們的認(rèn)知和高級(jí)精神狀態(tài)功能的部位，”醫(yī)院介紹，“受損后，患者就非常容易出現(xiàn)精神癥狀。比如，他很容易說(shuō)要自殺，而且就真的會(huì)實(shí)施，他沒(méi)有自控力。”

“精神科的診斷雖然是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，但總體而言有規(guī)律可循。”國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科主任王小平如此對(duì)南風(fēng)窗解釋。

王小平告訴南風(fēng)窗，在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常有精神障礙患者聲稱自己沒(méi)病，但由家屬?gòu)?qiáng)制送院的情況。這時(shí)候，醫(yī)生需要聆聽(tīng)家屬方的表述，接著面對(duì)患者進(jìn)行訪談，核實(shí)家屬方反應(yīng)的現(xiàn)象和病人的真實(shí)癥狀。

最終，精神科醫(yī)生一般以疾病癥狀的嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，結(jié)合社會(huì)功能、自知力的受損程度以及處理自身事務(wù)的能力等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。

也就是說(shuō)，問(wèn)診階段獲得的信息，將直接影響醫(yī)生的診斷。

“精神科的問(wèn)診環(huán)節(jié)是非常有技巧的，”王小平介紹，“比如說(shuō)，一見(jiàn)面如果感受到患者對(duì)看病是排斥的，我們就要采用不同的問(wèn)話方式，獲取真實(shí)信息。比如你懷疑患者吸毒，不能直接問(wèn)他吸毒了嗎。”

他介紹，問(wèn)話環(huán)節(jié)也是精神科醫(yī)生水平的體現(xiàn)。但即使在精神病學(xué)深耕38年，王小平也承認(rèn)，精神醫(yī)生的診斷很難100%準(zhǔn)確，尤其遇到“患者信息掌握不全面，或者家屬提供虛假信息誤導(dǎo)”的時(shí)候。

他最害怕的，是患者與要求送醫(yī)的監(jiān)護(hù)人存在“利益沖突”。這是精神科醫(yī)生較難預(yù)知的情況，而醫(yī)院又沒(méi)有向社區(qū)等第三方開(kāi)展調(diào)查的權(quán)力。

“（上述情況）還是比較難（診斷）的。”王小平總結(jié)。因此，在臨床上，醫(yī)生主要使用“有病推定”的思路。畢竟，“沒(méi)有病，誰(shuí)會(huì)到精神病院來(lái)？”

監(jiān)護(hù)人

難題已經(jīng)出現(xiàn)。精神科醫(yī)生在臨床上擁有很大的決定權(quán)，但如王小平所說(shuō)，很多事情不是靠醫(yī)學(xué)便能解決。

在很多環(huán)節(jié)里，除了精神障礙患者本人以外，最重要的角色是監(jiān)護(hù)人。我國(guó)法律規(guī)定，精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人為其法定代理人，代理實(shí)施相關(guān)的民事法律行為。精神障礙患者入院住院等手續(xù)由監(jiān)護(hù)人辦理，部分醫(yī)療措施需要監(jiān)護(hù)人同意。

被監(jiān)護(hù)人送院的羅文忠，堅(jiān)稱自己精神狀態(tài)正常，多次要求再次精神鑒定并出院。湖南省第二人民醫(yī)院精神科負(fù)責(zé)人受訪時(shí)解釋，7月17日，羅文忠住院46天后，鑒于癥狀有所緩解，“我們告訴患者兒子，可以接出院了”。

7月20日，上述負(fù)責(zé)人稱，因?yàn)榱_文忠的妹妹等人來(lái)醫(yī)院抗議，驚動(dòng)了民警，“我們又把他的兒女叫到了醫(yī)院”。“我們提出，他們的家庭糾紛不是我們能夠解決的，希望他們能夠盡早地處理，為患者辦理出院。”

這一請(qǐng)求，因羅源堅(jiān)持要等精神司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定而耽擱。

等待的一個(gè)月間，羅文任等人也提出，希望接人出院。醫(yī)院回復(fù)稱：“沒(méi)有（第一順位）監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)或者授權(quán)，我們就沒(méi)辦法讓他們接患者出院。”

只是，2013年，當(dāng)《精神衛(wèi)生法》歷經(jīng)28年討論終于推出時(shí)，法學(xué)界和社會(huì)公眾都曾因其中一個(gè)條例感到眼前一亮：“自愿接受住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。”

研究了多年精神衛(wèi)生政策與法律的王小平如今卻發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者自己出院，從法律層面沒(méi)有障礙，但實(shí)際上很難操作。對(duì)于擅自放人出院，精神病醫(yī)院仍存在很多擔(dān)心：“比如說(shuō)，出院時(shí)誰(shuí)來(lái)結(jié)賬？萬(wàn)一患者出院后，沒(méi)有監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督，不按時(shí)吃藥，風(fēng)險(xiǎn)又來(lái)了怎么辦？”

這些考量也與精神疾病復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)有關(guān)。《今日精神病學(xué)》的一篇文章指出：超過(guò)80%的精神病患者會(huì)在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，其原因大多與無(wú)故停藥有關(guān)。也因此，我國(guó)多數(shù)精神病機(jī)構(gòu)仍會(huì)要求親屬接人出院。

親屬之間的矛盾，尤其是第一監(jiān)護(hù)人的意志，最終淹沒(méi)了被精神科醫(yī)生診斷為“社會(huì)功能嚴(yán)重受損”的羅文忠的意志。

8月14日，在湖南省第二人民醫(yī)院診斷羅文忠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)月后，羅源將父親從醫(yī)院接走。當(dāng)天，他將羅文忠送入了一家私立醫(yī)院，長(zhǎng)沙市湘德精神病醫(yī)院。

9天后，羅文忠在湘德精神病醫(yī)院自縊身亡。

曹遠(yuǎn)澤告訴南風(fēng)窗，在出事的8月，親屬們都在等待著北京的一家精神鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)羅文忠再次鑒定。但由于國(guó)內(nèi)這類有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)很少，等結(jié)果一般要兩三個(gè)月，“還沒(méi)等到人已經(jīng)沒(méi)了”。

對(duì)于后續(xù)的追責(zé)，曹遠(yuǎn)澤說(shuō)，人已經(jīng)死亡，一切又好像失去了意義。

我國(guó)對(duì)精神障礙患者是否應(yīng)被強(qiáng)制送院的標(biāo)準(zhǔn)單一，即，危險(xiǎn)性。

只是，這件事暴露了救濟(jì)制度的空白：“當(dāng)失去部分民事能力的精神障礙患者與監(jiān)護(hù)人之間意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，這其中應(yīng)該以誰(shuí)的意見(jiàn)為準(zhǔn)？怎么維護(hù)精神病患者本人的權(quán)利？”

爭(zhēng)議標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙者如何才能行使自己的權(quán)利？深圳衡平公益法律機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人、律師黃雪濤受訪時(shí)表示，盡管在法律層面認(rèn)定限制行為能力人需要經(jīng)過(guò)法庭的宣告，但在現(xiàn)實(shí)中，一個(gè)人一旦進(jìn)入精神病院，他就會(huì)被視為“不能完全辨認(rèn)自己的行為”的限制行為能力人。

“監(jiān)護(hù)人要把你關(guān)進(jìn)去，你就不能行使自己的權(quán)利。”黃雪濤認(rèn)為。

多位精神衛(wèi)生法學(xué)者都指出，目前國(guó)際上接收非自愿住院治療精神障礙患者，遵循的標(biāo)準(zhǔn)為2004年歐洲委員會(huì)建議書(shū)，其中規(guī)定了五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)事人有精神健康問(wèn)題；病情有對(duì)自己或他人造成嚴(yán)重傷害的危險(xiǎn)；對(duì)其強(qiáng)制治療以治療疾病為目的；沒(méi)有替代措施可以替代非自愿住院治療；必須考慮當(dāng)事人的意見(jiàn)。

與提案中的五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)相比，我國(guó)《精神衛(wèi)生法》缺少了三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：治療的目的、沒(méi)有限制性較低的替代措施和精神障礙患者的意見(jiàn)。

湖北師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理與法學(xué)院教授黃本蓮告訴南風(fēng)窗，在我國(guó)，對(duì)于病情嚴(yán)重的精神障礙患者規(guī)定了非自愿住院治療制度。“目的是讓有必要接受治療的精神障礙患者得到有效的醫(yī)治，同時(shí)維護(hù)他人的人身安全和社會(huì)公共秩序。”

在黃本蓮指導(dǎo)的、作者為歐陽(yáng)荻的一篇碩士論文中，對(duì)于我國(guó)H市一家公立及多家私營(yíng)的精神康復(fù)機(jī)構(gòu)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國(guó)對(duì)精神障礙患者是否應(yīng)被強(qiáng)制送院的標(biāo)準(zhǔn)單一，即，危險(xiǎn)性。

“根據(jù)《精神衛(wèi)生法》，精神障礙患者在已經(jīng)做出傷害自身或他人的危險(xiǎn)行為，或有傷害自身或他人的（潛在）危險(xiǎn)性時(shí)，應(yīng)該被送往醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。但此處‘危險(xiǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，具有較強(qiáng)的主觀性。”

王小平向南風(fēng)窗透露，由于法律將非自愿住院精神病人的收治權(quán)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院承擔(dān)了保護(hù)社會(huì)的責(zé)任。“如果就診患者有傷害社會(huì)傾向，而未被醫(yī)院要求住院，出了事醫(yī)院也要被追求責(zé)任。”

但與此同時(shí)，對(duì)于非自愿住院的精神患者，他們的自主決定權(quán)救濟(jì)手段缺失。

歐陽(yáng)荻調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)：“在精神障礙患者自主決定權(quán)保護(hù)的實(shí)現(xiàn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門(mén)等相關(guān)部門(mén)在醫(yī)患關(guān)系中享有強(qiáng)勢(shì)地位，精神障礙患者監(jiān)護(hù)人地位次之，患者居于末位。”

上述法律從業(yè)者都提到，盡管《精神衛(wèi)生法》第82條規(guī)定，患者合法權(quán)益受損時(shí)可以依法提起訴訟，但在實(shí)操中，非自愿治療的精神障礙患者常被認(rèn)為不具有自知能力，很難行使訴訟權(quán)利。

“這才是我們關(guān)注精神病這個(gè)話題的真正原因，”黃雪濤在2021年“一席”的演講中說(shuō)，“在大多數(shù)個(gè)案里，精神病人的法律能力就是會(huì)被質(zhì)疑、被粗暴否認(rèn)。我們關(guān)注的并不是這個(gè)人的情況在醫(yī)學(xué)上的判斷是什么，我們真正關(guān)注的是權(quán)益上的處置和處分。”

平衡的藝術(shù)

如何更好施行精神障礙患者的非自愿治療制度？這個(gè)理想與現(xiàn)實(shí)存在多重矛盾的領(lǐng)域，放在全世界，處理方式都存在爭(zhēng)議。

不少國(guó)家認(rèn)同在2008年正式生效的聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》，認(rèn)為應(yīng)該逐漸徹底廢除非自愿治療制度。

美國(guó)目前只有不到40%的嚴(yán)重精神病患者得到穩(wěn)定的治療。這一群體肇事肇禍、流浪街頭等，又重新成為了社會(huì)問(wèn)題。

黃本蓮和歐陽(yáng)荻告訴南風(fēng)窗，美國(guó)等國(guó)針對(duì)精神病人非自愿住院設(shè)立了嚴(yán)格的司法審核程序。每名強(qiáng)制住院患者都需要經(jīng)過(guò)法庭審理，才能正式入院和開(kāi)始治療。

而在大陸法系國(guó)家，以德國(guó)為例，非自愿治療制度仍存在，但德國(guó)各州衛(wèi)生部門(mén)會(huì)通過(guò)固定檢查等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

“州法還設(shè)立了由政府部門(mén)的專業(yè)人員、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法官、普通民眾和患者近親屬等組成的訪查委員會(huì)。”她們介紹，委員會(huì)每年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行固定訪查，聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，還可以對(duì)醫(yī)院的違法違規(guī)行為進(jìn)行檢舉和糾正。

與此同時(shí)，前述發(fā)達(dá)國(guó)家之中，以社區(qū)治療為主的小區(qū)治療，逐漸取代機(jī)構(gòu)化的精神病院，成為過(guò)去半個(gè)世紀(jì)發(fā)展的主流。美國(guó)在1960—2000年關(guān)閉了113家大型精神病院，數(shù)量約占專科精神病院的41%。英國(guó)的精神科床位數(shù)由1955年的15萬(wàn)張減少到2007年的2.88萬(wàn)。

但事與愿違的是，黃本蓮介紹，美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)是，大量患者“被解救”出精神病院后， 卻在不同的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間不斷流轉(zhuǎn)，并未真正回歸社會(huì)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)目前只有不到40%的嚴(yán)重精神病患者得到穩(wěn)定的治療。這一群體肇事肇禍、流浪街頭等，又重新成為了社會(huì)問(wèn)題。

“因此，對(duì)于我國(guó)如此龐大的人口基數(shù)和精神障礙患者數(shù)量而言，是否實(shí)施社區(qū)治療，還尚待考究和實(shí)踐，方向并不明朗。”黃本蓮說(shuō)。

王小平也在一篇論文中寫(xiě)道，中國(guó)《精神衛(wèi)生法》立法是為了在患者自主決定權(quán)與醫(yī)生照護(hù)患者健康和安全的責(zé)任之間取得平衡，也是為了在保護(hù)個(gè)人民事權(quán)利與保護(hù)公眾安全利益之間取得平衡。

“如何利用有限的精神衛(wèi)生資源最大限度地服務(wù)于精神障礙患者，需要在臨床實(shí)踐中摸索，借鑒其他國(guó)家既往成敗經(jīng)驗(yàn)，避免重走彎路。”他總結(jié)。

但共識(shí)依然存在。即使在我國(guó)現(xiàn)有條件下，非自愿住院制度依然有改善的空間。

“可以從完善非自愿住院治療的程序環(huán)節(jié)入手，例如規(guī)范精神障礙診斷評(píng)估的主體和期限。”黃本蓮說(shuō)。

又比如，“對(duì)精神障礙患者的診斷，可以安排兩名及以上的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)患者分別進(jìn)行檢查和診斷”。“在執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)不夠的情況下，規(guī)定讓另一位醫(yī)師作為監(jiān)督主體對(duì)診斷過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。”上述學(xué)者建議。