早期腦室-腹腔分流術同期聯合顱骨修補術治療腦創傷伴腦積水的療效觀察

周大帥

【摘要】? 目的? ? 探究對腦創傷伴有腦積水患者應用早期腦室-腹腔分流術同期配合顱骨修補術治療的臨床效果。方法? ? 在河西學院附屬張掖人民醫院2019年3月—2021年3月收治的腦創傷伴腦積水患者中選擇102例為研究對象，根據治療方式分成2組，對照組給予早期腦室-腹腔分流術和顱骨修補術分期治療，觀察組給予早期腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術同期治療，對比2組治療效果。結果? ? 觀察組患者治療總有效率為92.16%，高于對照組的76.47%（P<0.05）；術后觀察組的并發癥發生率為5.88%，低于對照組的21.57%（P<0.05）；觀察組患者在顱骨修補術后1周、術后3個月的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組在顱骨修補術后1周的格拉斯哥昏迷（GCS）評分高于對照組，且顱骨修補術后3個月的肢體運動功能Fugel-Meyer（FMA）評分高于對照組（P<0.05）。結論? ? 腦創傷伴有腦積水患者應用早期腦室-腹腔分流術和顱骨修補術同期治療的效果確切，安全可靠，能快速促進患者神經功能修復和肢體功能恢復，減少相關并發癥的發生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】? 腦創傷； 腦積水； 早期腦室-腹腔分流術； 顱骨修補術； 分期治療； 同期治療

中圖分類號：R651.1+1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0070-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.023

腦創傷是神經科的常見疾病之一，是多因外力劇烈暴擊引起的腦組織損傷，若治療不及時可能致死、致殘[1-2]。而腦創傷患者多伴有顱骨缺損和腦積水情況，隨著病情的發展會加重局部腦組織缺血缺氧以及腦水腫癥狀，可能導致繼發性腦損傷事件發生，加重病情。另外，去骨瓣減壓術是治療腦創傷的常規手術方法之一，術后患者易出現顱骨缺損、腦積水現象[3]，因此給予及時有效的治療十分必要。早期腦室-腹腔分流術能緩解腦積水所致的機械壓迫、牽拉作用，顱骨修補術可修補缺損的顱骨，恢復顱骨的完整結構[4]。傳統方法對于腦創傷伴腦積水患者先行早期的腦室-腹腔分流術，在術后再擇期行顱骨修補術，療效已得到肯定，但是并發癥也多，患者往往需要2次手術，帶來較大創傷和精神壓力，康復期大大延長。隨著醫學技術的進步，2個術式同期開展開始在臨床上應用，本研究旨在探討同期治療的可行性和安全性，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取河西學院附屬張掖人民醫院2019年3月—2021年3月收治的102例腦創傷伴腦積水患者，根據所采用的治療方式分為2組，各51例。對照組中男性32例，女性19例，年齡34～65歲，平均年齡（49.5±5.6）歲；致病原因，交通事故傷29例，高空墜落傷12例，重物砸傷10例；腦積水發病時間為去骨瓣減壓術后2～6 d，平均（4.5±0.3）d；腦積水量45～180 mL，平均（117.2±8.5）mL。觀察組中男性34例，女性17例，年齡32～68歲，平均年齡（49.2±6.0）歲；致病原因，交通事故傷30例，高空墜落傷12例，重物砸傷9例；腦積水發病時間為去骨瓣減壓術后1～7 d，平均（4.6±0.3）d；腦積水量48～184 mL，平均（117.5±8.7）mL。2組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2? ? 納入及排除標準? ? 納入標準：經CT、磁共振成像（MRI）等檢查確診為腦創傷伴腦積水的患者；年齡≥18歲的患者；接受去骨瓣減壓術后顱骨缺損，直徑>30 mm的患者；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：既往有顱腦手術史的患者；伴有嚴重心肝腎功能障礙的患者；合并感染性疾病的患者；伴有癡呆、精神疾病的患者。

1.3? ? 方法? ? 2組患者均在入院后及時行去骨瓣減壓術治療，并在術后2周內行早期腦室-腹腔分流術，觀察組同時在早期腦室-腹腔分流術中行顱骨修補術，對照組在分流術后2～3個月行顱骨修補術。手術操作：給予患者全身麻醉，協助患者仰臥在手術床上，將頭部偏向一側，常規消毒鋪巾后，選擇側腦室額角點為穿刺點，做縱向約1.5～2.0 cm長的切口。鉆孔，置入分流管到腦室內，先緩慢釋放部分腦脊液，待腦組織回縮到缺損骨緣處后，在皮瓣下放置分流閥。然后于上腹部劍突下做3 cm切口，逐層進入腹腔，將分流管的腹腔端自皮下隧道引出到劍突下，最后將腹腔端置于腹腔內。然后行顱骨修補術治療，經頭皮切口游離假性硬腦膜，將缺損的顱骨暴露在術野中，裁剪合適的鈦網置于顱骨缺損處，覆蓋肌肉筋膜并固定鈦網，然后懸吊假性硬腦膜，逐層縫合切口，留置引流管。術后預防性給予抗生素治療3 d，并密切監測患者的引流液顏色、性狀等。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）臨床療效。于顱骨修補術后6個月判定治療效果，顯效，臨床癥狀基本消失，經顱腦CT檢查顯示腦室前角低密度基本消失，腦室縮小超過80%；有效，經顱腦CT檢查顯示腦室前角低密度區有明顯的縮小，腦室縮小60%～80%；無效，未達到上述標準。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）神經功能。于分流術前、顱骨修補術后1周、術后3個月采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評測神經功能缺損程度，得分0～42分，得分越高神經缺損越嚴重。（3）肢體運動功能。于分流術前、顱骨修補術后3個月分別應用Fugl-Meyer（FMA）量表評測，分為上肢功能和下肢功能，總分100分，得分越高表明肢體運動功能越好。（4）GCS評分。于分流術前、顱骨修補術后1周應用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評測患者的意識狀態，得分>14分為意識正常，得分3～8分為重度意識障礙，得分9～12分為中度意識障礙，得分13～14分為輕度意識障礙。（5）并發癥發生率。收集2組患者在顱骨修補術后6個月內發生的并發癥，主要包括硬膜下積液、顱內感染、過度分流、分流管堵塞等。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗和方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組治療效果比較? ? 觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組NIHSS評分比較? ? 2組患者在分流術前的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；在顱骨修補術后1周、術后3個月，2組的NIHSS評分均有明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組FMA評分和GCS評分比較? ? 2組患者分流術前的FMA評分和GCS評分差異均無統計學意義（P>0.05）；在顱骨修補術后1周，2組的GCS評分、CCS評分均有明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05）；顱骨修補術后3個月，2組的FMA評分均明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發癥發生率比較? ? 術后觀察組的并發癥發生率為5.88%，低于對照組的21.57%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

腦創傷是常見的急危重癥之一，多為由外界暴力作用引起的腦部損傷。因血腦屏障被破壞，血漿蛋白等大分子物質進入腦組織中，易引起腦積水。而腦積水會直接影響神經功能的修復，若治療不及時還可能導致不可逆的腦組織損害，危及患者生命安全[5-6]。因此一旦發現腦積水現象，應在患者基本情況穩定后盡快治療，以改善預后。去骨瓣減壓術是治療腦創傷的主要方法，通過擴大顱腔容積降低顱內壓，改善大腦局部微循環。許多腦創傷患者伴有顱骨缺損，加上去骨瓣減壓術引起的顱骨缺損，當缺損顱骨直徑>3 cm時，因缺損面積過大，腦組織失去顱骨的屏障保護，失去骨瓣的一側極易出現腦脊液循環異常，導致腦血流灌注壓顯著下降以及氧化應激反應等一系列變化，誘發多種神經癥狀，因此顱骨修補術是十分必要的。

對于腦創傷伴腦積水患者，傳統治療方法是先行早期腦室-腹腔分流術治療，這是減輕腦積水癥狀、緩解顱內高壓引起的一系列損傷的常規方法，該術式將腦脊液引流到腹腔，快速有效地緩解腦積水癥狀，促進顱內壓降低，保護腦組織。待患者病情穩定，一般于分流術后3～6個月內行顱骨修補術，但是當分流術后患者出現顱內感染等繼發性損傷時，可能導致顱骨修補術的時間向后推移，錯過顱骨修補的最佳時機，錯失神經功能恢復的最佳時間，影響治療效果[7-8]。而且分期治療也會增加患者的痛苦，患者需接受2次手術，增加了精神壓力，也易引起顱內感染、硬膜下積液等并發癥的發生，嚴重時還會造成腦室變形、局灶性腦組織位移等后果，影響患者的康復。因此，近年來不少神經科醫師開始研究2種術式同期治療的可行性。王洋[9]對比同期手術與分期手術的療效，認為在腦創傷伴腦積水患者治療中，同期手術治療能降低術后半年內的病死率，改善意識障礙狀況。楊新平等[10]的臨床實踐發現，相較于分期手術，同期手術治療能促進患者神經功能恢復，減少術后并發癥發生。胡華等[11]認為同期手術有利于維持患者正常的顱內壓，維持腦正常生理功能，促進神經功能恢復，避免分期手術引起的繼發性損害。

早期腦室-腹腔分流術與顱骨修補術的分期手術方案從理論方面來看，能避免出現腦組織萎縮等情況，但是也會導致局灶性的腦組織位移等并發癥。尤其是重癥顱腦創傷或是伴有嚴重神經功能障礙的患者，分期手術治療可能增加意識障礙、神經功能障礙的風險，對預后不利。本研究結果顯示，觀察組（同期手術治療）的治療總有效率比對照組（分期手術治療）更高，且并發癥發生率更低（P<0.05）；觀察組患者在顱骨修補術后1周、3個月的NIHSS評分均低于對照組，且顱骨修補術后1周的GCS評分高于對照組，顱骨修補術后3個月的FMA評分高于對照組（P<0.05）。NIHSS是評測神經功能障礙缺損程度的指標；GCS是判定昏迷程度的指標，同時又可作為遠期預后指標來應用；FMA是判斷肢體運動功能的指標，常被用作腦創傷患者術后康復質量的評估。由此可以推測，在腦創傷伴腦積水治療中，同期手術治療能減輕手術對患者造成的創傷，減少相關并發癥發生，促進神經功能修復，緩解昏迷障礙，改善肢體運動功能。究其原因可能是：（1）同期手術治療能快速降低顱內壓，促進顱腦組織結構功能恢復正常，維持內環境穩定平衡，避免腦組織塌陷和長期顱骨缺損引起的一系列繼發性損傷[12]。（2）同期手術治療能減輕大氣壓對患者腦脊液的不良影響，快速且有效地改善腦脊液循環，避免出現硬膜下積液、過度分流等并發癥[13]。（3）同期手術治療能避免分期手術給患者帶來的心理負擔和二度創傷，手術安全性有保障。（4）盡早開展顱骨修補術能快速恢復顱腔解剖結構，改善腦組織血流動力學指標水平，促進神經功能修復，避免長期顱腔結構不完整引起的腦組織錯位，避免神經系統的繼發性損傷，促進患者康復。而且盡快恢復顱腔正常解剖結構也有利于改善患者的意識狀態，減輕術后意識障礙程度，進一步促進患者術后康復。

綜上所述，同期手術方案治療腦創傷伴腦積水安全可靠，有助于促進患者神經功能修復和肢體運動功能恢復，減少相關并發癥發生，加快術后康復，具有推廣價值。

參考文獻

[1] 宋波，王琨，巨濤.重度顱腦外傷后發生腦積水的影響因素及預防措施分析[J].貴州醫藥，2022，46（1）：64-65.

[2] 翟冬煜，龔益，劉林.老年腦外傷擴大去骨瓣減壓術后硬膜下積液合并腦積水的危險因素[J].中國老年學雜志，2019，39（9）：2138-2141.

[3] 樸松鶴，齊宇，孫志博.早期腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術對腦外傷伴腦積水患者GCS、GOS評分的影響[J].黑龍江醫藥科學，2020，43（2）：47-48.

[4] 徐云峰，于德強.腦室腹腔分流同期顱骨修補術治療顱腦外傷術后顱骨缺損并腦積水的臨床效果[J].河南外科學雜志，2021，27（1）：103-105.

[5] 郭良文.用腦室-腹腔分流及顱骨修補術治療腦外傷并發腦積水伴顱骨缺損的時機分析[J].系統醫學，2018，3（13）：66-68.

[6] 王家悅，王革生.早期腦室-腹腔分流術同期聯合顱骨修補術治療腦外傷伴腦積水療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（3）：314-316.

[7] 周椿昊.早期腦室-腹腔分流術同期聯合顱骨修補術對腦外傷伴腦積水的作用評價[J].當代醫學，2020，26（21）：22-24.

[8] 李占忠.早期腦室-腹腔分流術同期聯合顱骨修補術治療腦外傷伴腦積水的臨床效果研究[J].中國實用醫藥，2020，15（16）：13-16.

[9] 王洋.腦室-腹腔分流術同期與分期聯合顱骨修補術治療腦外傷伴腦積水療效比較[J].中國民康醫學，2019，31（23）：44-46.

[10] 楊新平，劉誼，陳鵬飛.腦外傷術后不同時期行顱骨缺損修補術的效果及安全性對比觀察[J].中華保健醫學雜志，2020，22（1）：57-60.

[11] 胡華，李向成，李勤，等.顱骨缺損并腦積水的腦外傷患者分流術后不同時期行顱骨缺損修補術治療的效果及安全性[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（8）：855-858.

[12] 趙連松.早期腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術對腦外傷伴腦積水患者神經功能及預后的影響[J].醫療裝備，2020，33（8）：9-10.

[13] 郝曉偉，趙亞超.顱骨修補術同期行分流術對腦外傷后腦積水患者神經功能及預后的影響[J].實用中西醫結合臨床，2021，21（14）：53-54.

（收稿日期：2023-05-09）