改良經椎弓根入路經皮椎體后凸成形術治療腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床價值研究

肖河

【摘要】? 目的? ? 研究改良經椎弓根入路經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的臨床價值。方法? ? 選擇2019年4月—2021年3月于井岡山市人民醫院治療的62例腰椎OVCF患者，按治療方式分為傳統入路組與改良入路組，各31例。傳統入路組采用經單側椎弓根入路PKP治療，改良入路組采用改良經椎弓根入路PKP治療，隨訪至術后6個月。比較2組患者手術時間、骨水泥注入量、傷椎前緣高度、Cobb角、疼痛程度、骨水泥滲漏率及再骨折情況。結果? ? 改良入路組患者的骨水泥注入量多于傳統入路組，再骨折發生率低于傳統入路組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后2組傷椎前緣高度均大于術前，Cobb角、視覺模擬評分法（VAS）評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；2組手術時間、手術前后傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分、骨水泥滲漏率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 在腰椎OVCF患者中采用改良經椎弓根入路或經單側椎弓根入路PKP治療均有利于恢復傷椎前緣高度，減輕患者疼痛程度，但改良經椎弓根入路PKP可減少骨水泥注入量及降低再骨折發生率，且并未延長手術耗時，是一種更為安全、有效的術式。

【關鍵詞】? 腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折； 經皮椎體后凸成形術；改良經椎弓根入路； 臨床價值

中圖分類號：R683.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.026

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）好發于胸腰段，會引起脊柱失穩、劇烈疼痛，對患者日常生活自理能力及運動功能造成影響，降低患者生活質量。腰椎OVCF以手術治療為主，以緩解患者疼痛，重建脊柱穩定性。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）為治療OVCF的主要手段，多采用經單側與雙側椎弓根入路手術[1-2]。經單側椎弓根入路PKP手術耗時較短，可減少穿刺次數，但骨水泥偏側分布風險較高[3]；經雙側椎弓根入路需要兩側穿刺，手術耗時較長，術中X射線透視次數較多，臨床應用存在一定的局限性[4-5]。本文旨在研究改良經椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF的臨床價值，以優化OVCF治療術式，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年4月—2021年3月于井岡山市人民醫院治療的62例腰椎OVCF患者，按治療方式分為2組，各31例。傳統入路組中男性14例，女性17例；年齡56～78歲，平均年齡（65.28±2.10）歲；受傷至手術時間1～8 d，平均（5.17±1.13）d；體質量指數（body mass index，BMI）18.6～27.9 kg/m2，平均（22.86±1.07）kg/m2；骨折椎體分布：L110例、L2?8例、L3 7例、L4 6例；致傷原因，交通事故15例、跌倒11例、高處墜落5例。改良入路組中男性12例，女性19例；年齡54～79歲，平均年齡（64.98±2.06）歲；受傷至手術時間1～10 d，平均（5.09±1.15）d；BMI 18.8～27.8 kg/m2，平均（22.91±1.12）kg/m2；骨折椎體分布：L1 11例、L2 8例、L3 7例、L4 5例；致傷原因，交通事故16例、跌倒10例、高處墜落5例。2組一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 入選標準? ? （1）納入標準：患者簽署知情同意書；均為單節段腰椎OVCF，椎體壓縮≤75%；骨密度值≤-2.5 SD；能夠耐受PKP治療。（2）排除標準：椎管狹窄、脊髓神經損傷；合并全身感染性疾病；由原發或繼發腫瘤等所致的椎體病理性骨折；行為異常，或患有精神疾病，依從性較低，無法積極配合臨床診治及隨訪；凝血功能障礙。

1.3? ? 方法? ? 術前準備。完善術前檢查，包括心電圖、血液生化、大小便常規、骨折椎體X射線片、核磁共振成像（MRI）及CT檢查等，術前評估患者身體狀態，確定骨折椎體，完成手術方案的制定。

傳統入路組采用經單側椎弓根入路PKP治療。患者取俯臥位，于局部麻醉下手術，于C臂機（荷蘭菲利浦電子公司）下對穿刺點進行確認，進針點取椎弓根外上緣右側1～3點鐘或左側9～11點鐘位，由椎體中線外展15°～20°并向頭側傾斜5°進針，以側位片上可見針尖穿過椎弓根至椎體后1/3部位為宜。導針置入至椎體前部3/4，正位片下可見導針指向椎體中線，證實導針完全在椎弓根內，更換工作通道，擴孔，球囊經工作通道置入，將造影劑注入球囊，觀察壓力表及椎體高度，球囊擴張理想后取出。調制骨水泥，待呈牙膏狀時經工作通道注入，于C臂機下觀察椎體內骨水泥分布，判斷是否存在向椎管內滲漏情況，統計骨水泥注入量，骨水泥在椎體內分布滿意且凝固后，將骨水泥注射管、工作套筒拔除，局部按壓，并覆蓋無菌傷口貼敷。

改良入路組采用改良經椎弓根入路PKP治療。于C臂機下確定椎弓根外上緣，穿刺點取于右側1～3點鐘或左側9～11點鐘位，并向外旁開1 mm左右，由椎體中線外展20°～25°并向頭側傾斜5°進針，以側位片上可見針尖穿過椎弓根至椎體后1/3部位為宜。導針置入至椎體前部3/4，正位片下可見導針指向椎體中線且完全在椎弓根內，采取與傳統入路組相同的方法進行球囊擴張及骨水泥注入操作。

術后處理。術后了解患者疼痛緩解程度，觀察有無脊髓、神經壓迫及損傷癥狀，密切監測是否存在由骨水泥所致的急性肺栓塞等并發癥；患者術后臥床6 h之后佩戴腰圍起床，指導行動時減少彎腰動作，并進行相關腰背肌功能鍛煉。出院后繼續佩戴腰圍2周，并囑咐患者多臥床休息，定期到院復查CT及X射線片，觀察術后傷椎恢復情況，并觀察骨水泥分布情況，判斷是否存在滲漏。

1.4? ? 評價指標? ? （1）統計2組手術時間、骨水泥注入量。（2）傷椎前緣高度及Cobb角。拍攝傷椎X射線正側位片或CT片，對傷椎前緣高度及Cobb角進行測量，2次測量時間分別為術前、術后6個月時。（3）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估，10分代表劇痛，0分代表無痛，2次評估時間分別為術前、術后6個月時。（4）術后隨訪6個月，統計2組骨水泥滲漏率及再骨折情況。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者手術時間及骨水泥注入量比較? ? 改良入路組患者的骨水泥注入量多于傳統入路組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分比較? ? 2組患者手術前后傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2組傷椎前緣高度大于術前，Cobb角、VAS評分低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者骨水泥滲漏率及再骨折發生率比較? ? 改良入路組患者的再骨折發生率低于傳統入路組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組骨水泥滲漏率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

支具固定、藥物鎮痛及臥床休息等治療腰椎OVCF的保守方法雖為無侵入性操作，但療效較差，且壓瘡等并發癥發生率較高，會遺留慢性背痛[7]。開放性手術為既往治療腰椎OVCF常用術式，矯形效果良好，但創傷大、術后恢復時間長，術后內固定物易松動。PKP屬于一種微創術式，可于局部麻醉下完成手術，手術創傷及麻醉干擾小，患者耐受度較高，能改善傷椎高度及疼痛癥狀，是治療腰椎OVCF較為有效的術式[8]。

PKP中往往采用經雙側椎弓根穿刺，可促使骨水泥在椎體內均勻分布，強化椎體、使椎體受力均勻。但雙側穿刺手術耗時長，且放射投照次數多，會增加醫源性射線損傷，此外老年或合并心肺等慢性疾病的患者，無法長時間耐受俯臥位[9-10]。經單側椎弓根入路PKP手術耗時縮短且放射投照次數少，但穿刺針與矢狀面夾角為15°，針尖往往難以至椎體中線，導致骨水泥在椎體中分布不均勻，無法擴散至對側[11]。本次研究探討改良經椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF的臨床價值，結果顯示，改良入路組骨水泥注入量多于傳統入路組，再骨折發生率低于傳統入路組（P<0.05）；術后2組傷椎前緣高度均大于術前，Cobb角、VAS評分均低于術前（P<0.05）；2組手術時間、傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分、骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義（P>0.05）。李英博等[12]研究中比較傳統經椎弓根入路與改良經椎弓根入路在PKP中的應用效果，結果顯示，2組患者均進行1年隨訪，A組（采用改良經椎弓根入路PKP治療）冠狀位骨水泥分布率高于B組（傳統經椎弓根入路PKP治療），A組骨水泥滲漏率及術后1年鄰椎、傷椎再骨折發生率低于B組，與本次研究結果較為相似。提示改良經椎弓根入路與經單側椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF均可緩解患者疼痛，促進傷椎前緣高度恢復，Cobb角的矯正良好，但與經單側椎弓根入路PKP比較，改良經椎弓根入路PKP骨水泥注入量增多，能夠降低骨水泥滲漏率及再骨折發生率，且并未延長手術耗時。改良經椎弓根入路PKP治療，完成穿刺入路的設計，測量進針點，對進針點進行外移處理，將原來的穿刺進針點再外移約1 mm，且進針外傾角度加大，促使穿刺針能夠進入椎體中央，骨水泥注入后，由椎體中央向兩側均勻分布。骨水泥分布不均勻是導致傷椎及鄰椎再骨折的重要原因，改良經椎弓根入路PKP治療時穿刺針易達椎體中線，骨水泥可對稱分布，骨水泥分布均勻且強化效果好，有利于提高脊柱承重平衡性，降低骨水泥滲漏及再骨折發生率。

綜上所述，改良經椎弓根入路與經單側椎弓根入路PKP均是治療腰椎OVCF的有效術式，有利于恢復患者的傷椎前緣高度，減輕疼痛程度，但前者更有利于骨水泥在椎體中均勻分布，降低再骨折發生率，且并未延長手術耗時，是治療腰椎OVCF較為安全、有效的術式。

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（收稿日期：2023-05-20）