床旁超聲聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理策略在危重癥患者中的應(yīng)用

唐榮繁 劉芳

【摘要】? 目的? ? 探討床旁超聲聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理策略在ICU危重癥患者臨床治療中的作用。方法? ? 將南城縣人民醫(yī)院46例ICU需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危重癥患者隨機(jī)分為常規(guī)組和聯(lián)合組，常規(guī)組采用盲插鼻空腸管以及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方法，聯(lián)合組在集束化策略基礎(chǔ)上利用床旁超聲指導(dǎo)放置鼻空腸管，評(píng)價(jià)2組患者一次性置管成功率，置管時(shí)間、急性生理和慢性健康狀況（APACTEⅡ）評(píng)分，胃潴留、腹瀉發(fā)生率，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，抽取靜脈血監(jiān)測(cè)血清白蛋白及前蛋白水平。結(jié)果? ? 聯(lián)合組在血清白蛋白、前蛋白以及APACTEⅡ評(píng)分方面均顯著優(yōu)于常規(guī)組，胃潴留、腹瀉發(fā)生率低于常規(guī)組，一次性置管成功率、置管時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 針對(duì)ICU危重癥患者采用床旁超聲置管聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理策略可以提高置管成功率，盡早達(dá)到臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少不良反應(yīng)，有利于康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 危重癥患者； 床旁超聲； 集束化營(yíng)養(yǎng)策略； 應(yīng)用效果

Application of bedside ultrasound combined with cluster nutrition nursing strategy in critically ill patients

Tang Rongfan，Liu Fang. The People's Hospital of Nancheng County，Nancheng， Jiangxi? ?344700

【Abstract】 Objective? ? To investigate the effect of bedside ultrasound combined with bunching strategy on nutritional support treatment of ICU patients. Methods? ? 46 critically ill ICU patients who needed enteral nutrition support in our hospital were randomly divided into routine group and combined group.Routine group with blind nasal jejunal tube as well as the conventional method of nutritional support and the joint group in cluster strategy， based on the use of bedside ultrasound guidance nasal jejunal tube placement， one-time success rate of catheter evaluation 2 groups of patients， the time of insertion， gastric retention， incidence of diarrhea， enteral nutrition to mark time， extraction of venous blood monitoring of serum albumin and protein level before. Results? ? Compared with 2 groups， the combined group was significantly better than the conventional group in serum albumin， proprotein and APACTEII scores， and the incidence of gastric retention and diarrhea was lower.The one-time catheterization success rate and catheterization time in the combined group were significantly better than those in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? ? Bedside ultrasound catheterization combined with cluster nutrition support strategy for critically ill PATIENTS in ICU can improve the success rate of catheterization， reach the clinical enteral nutrition standard time as soon as possible， reduce adverse reactions， and benefit the recovery of critically ill patients.

【Key Words】? Critically patients； Bedside ultrasound； Cluster nutrition strategy； Application effect

中圖分類(lèi)號(hào)：R47? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.001

有研究表明[1]，ICU危重患者由于炎性反應(yīng)等多種因素作用，處于高應(yīng)激、高代謝、低合成狀態(tài)，易致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而使病死率增加；早期給予合適的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)改善預(yù)后意義重大。營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施途徑目前更多提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。有學(xué)者認(rèn)為[2]，通過(guò)空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可避免對(duì)胃、十二指腸造成刺激，使患者的耐受性得以提高。近年來(lái)，隨著重癥超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸管置入也時(shí)有報(bào)道，其成功率較高，無(wú)痛苦，患者更容易接受，可以預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者更快地達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[3]。集束化支持是安全性高的臨床護(hù)理綜合措施，可以很好地輔助患者臨床康復(fù)。本研究旨在分析床旁超聲聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)支持策略在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取南城縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月46例ICU重癥患者，將其隨機(jī)分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各23例。2組患者APACHEⅡ評(píng)分、入院診斷、年齡以及性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化系統(tǒng)出血、嚴(yán)重潰瘍以及食管胃底靜脈曲張的患者；咽喉、食管等有明顯狹窄梗阻患者；其他原因?qū)е碌南δ芩ソ呋颊摺?/p>

1.2? ? 方法? ? 2組患者置管以及營(yíng)養(yǎng)支持治療均由同一組護(hù)士操作。

1.2.1? ? 常規(guī)組患者采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容為：24 h監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，徒手盲插鼻空腸管、X線確認(rèn)位置，經(jīng)鼻腸管為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持管路進(jìn)行有效固定并確保通暢。

1.2.2? ? 聯(lián)合組患者采用旁超聲聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理策略。床旁超聲引導(dǎo)置管方法[4]：患者平靜呼吸下，常規(guī)經(jīng)鼻送入鼻空腸管，當(dāng)超聲探頭在腹部正中位置出現(xiàn)“雙軌”征聲像時(shí)，提示鼻空腸管已經(jīng)滑入胃腔。再緩慢推送鼻空腸管，超聲探頭移至胃竇幽門(mén)區(qū)域再次出現(xiàn)“雙軌”征聲像，同時(shí)置管者手上感覺(jué)有落空感，提示空腸營(yíng)養(yǎng)管已跨過(guò)幽門(mén)進(jìn)入到十二指腸內(nèi)。此時(shí)回抽液體顏色如果呈現(xiàn)淡黃色或淡綠色，同時(shí)試紙檢測(cè)pH>7時(shí)，繼續(xù)緩慢置管至110 cm左右，當(dāng)超聲顯示清晰導(dǎo)絲影像時(shí)提示置管成功。集束化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理策略[5]：（1）成立以管床醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、管床護(hù)士為組員的營(yíng)養(yǎng)支持小組。（2）所有人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持集束化策略培訓(xùn)，學(xué)習(xí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)理論知識(shí)，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管理水平，強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀念。（3）根據(jù)患者出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的類(lèi)型、頻次、劑量等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。（4）保持營(yíng)養(yǎng)管路的清潔暢通，每次喂養(yǎng)后使用溫開(kāi)水沖洗。由于大多數(shù)ICU重癥患者都臥床制動(dòng)，胃蠕動(dòng)能力減弱、胃排空減慢，容易出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象。每天通過(guò)床旁超聲監(jiān)測(cè)患者胃殘余量，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)合適的營(yíng)養(yǎng)液治療量及速度，同時(shí)在治療過(guò)程中要謹(jǐn)防患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液反流以及誤吸等。（5） 做好皮膚護(hù)理、預(yù)防壓瘡發(fā)生： 及時(shí)清理患者的大小便，防止肛周皮膚紅腫糜爛，便后涂氧化鋅軟膏保證肛周皮膚干爽清潔。

1.3? ? 監(jiān)測(cè)指標(biāo)? ? 治療前后評(píng)估急性心理及慢性健康狀況（APACTEⅡ）評(píng)分，由急性生理參數(shù)（APS）、慢性健康狀況（CHS）和年齡三部分組成，總分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。統(tǒng)計(jì)2組患者達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)量80%以上所需的時(shí)間。記錄2組患者置管時(shí)間以及一次性置管成功率。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d后檢測(cè)2組患者的血清白蛋白及前蛋白水平。記錄2組患者出現(xiàn)腹瀉及胃潴留等情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 置管時(shí)間、置管成功率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況? ? 聯(lián)合組一次性置管成功率為100.00%（23/23），高于常規(guī)組的56.52%（13/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.778，P<0.05）；聯(lián)合組置管時(shí)間及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ? 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)? ? 治療前2組患者白蛋白、前蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，聯(lián)合組白蛋白、前蛋白水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3? ? APACTEⅡ評(píng)分? ? 治療前2組患者APACTEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，聯(lián)合組APACTEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4? ? 不良反應(yīng)? ? 營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中聯(lián)合組腹瀉及胃潴留發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

指南和共識(shí)推薦危重癥患者入住重癥醫(yī)學(xué)科24～48 h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[6]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有助于保護(hù)胃腸道黏膜，增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，有益于保存腸道黏膜屏障以及免疫功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低感染率，縮短重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及降低病死率[7]。臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑一般選擇經(jīng)鼻空腸管以及經(jīng)鼻胃管，經(jīng)鼻空腸管相較于經(jīng)鼻胃管可避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃、十二指腸的刺激，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前，臨床上經(jīng)鼻空腸管置入方式包括[8]：徒手盲插法、內(nèi)鏡下直視置管、X 線透視下置管等。盲插法簡(jiǎn)單易行，但是一次性成功率低，置管時(shí)間長(zhǎng)，操作中無(wú)法觀察營(yíng)養(yǎng)管的即時(shí)準(zhǔn)確位置，術(shù)后需行X線檢查確認(rèn)鼻空腸管位置，而且存在插入呼吸道的可能，增加患者的痛苦。消化內(nèi)鏡下置管成功率高，但多數(shù)重癥患者身體條件差，無(wú)法耐受，操作中可導(dǎo)致患者血壓、心率波動(dòng)明顯，甚至可能引起呼吸心跳驟停等嚴(yán)重反應(yīng)；且消化內(nèi)鏡直視置入方法需專(zhuān)科醫(yī)師操作，費(fèi)用高，在臨床上開(kāi)展有一定局限性[9]。X 線下放置營(yíng)養(yǎng)管可以即時(shí)觀察空腸營(yíng)養(yǎng)管位置，但需要在專(zhuān)業(yè)介入室進(jìn)行，不適合需要呼吸機(jī)支持呼吸以及生命體征不穩(wěn)定的危重患者，且暴露在射線下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能使患者受到傷害，因而該技術(shù)在臨床的廣泛使用同樣存在局限性 [10]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)快速發(fā)展，利用床邊超聲引導(dǎo)空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，操作方便，簡(jiǎn)單有效、無(wú)創(chuàng)，成功率較高，患者在操作過(guò)程中無(wú)痛苦，可使患者盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，提高療效[3]。此外， 相關(guān)研究也表明[11]，通過(guò)床旁超聲監(jiān)測(cè)可以預(yù)防胃腸道食物的潴留， 提高喂養(yǎng)質(zhì)量， 對(duì)于改善患者預(yù)后可能有積極的作用。本次研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)：床旁超聲聯(lián)合集束化策略組一次性置管成功率明顯高于常規(guī)組，置管時(shí)間及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間均低于常規(guī)組，腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

集束化支持策略以臨床指南為基準(zhǔn)，將單個(gè)的護(hù)理計(jì)劃集合化、系統(tǒng)化，是提高患者治療效果、改善臨床預(yù)后的綜合策略[7]。同時(shí)集束化護(hù)理策略還關(guān)注細(xì)節(jié)管理，小組成員了解患者詳細(xì)病情后，通過(guò)制定科學(xué)、有效的護(hù)理方案，以提高臨床護(hù)理效果[12]，對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者而言，通過(guò)集束化策略能夠盡快達(dá)到預(yù)期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善預(yù)后。本次研究表明：床邊超聲聯(lián)合集束化策略組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療7 d后，聯(lián)合組血清前蛋白、血清白蛋白水平顯著高于常規(guī)組， APACTEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)了相較于常規(guī)護(hù)理集束化護(hù)理策略聯(lián)合床邊超聲能夠更快地改善重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于臨床治療有積極作用。

對(duì)于基層醫(yī)院而言，由于危重癥患者的病情危重，但經(jīng)濟(jì)條件有限，因此要求醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中盡可能地在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下縮短ICU住院時(shí)間。所以，對(duì)于ICU重癥患者通過(guò)推廣床旁超聲聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理策略，經(jīng)鼻空腸管通路盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，能提高臨床療效，加快康復(fù)，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間。

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（收稿日期：2023-02-23）