鐘遠鳴教授中西醫結合診治脊髓型頸椎病臨床經驗

李承蔚 李智斐 鐘遠鳴 陳華龍 蒙紀文 梁欽秋 胡攀

【摘 要】廣西名中醫鐘遠鳴教授在脊柱骨傷疾病的臨床診治方面多有建樹，對脊髓型頸椎病診治的見解獨到。其將中醫傷科學的經典理論與現代脊柱外科學結合，從蛋白質組學角度探討CSM（氣虛血瘀證）的發病機制及辨證規律，并遵循對CSM早診斷、早干預的理念，創立出CSM的“動、靜、方、術”的“四維”診療體系，在臨床實踐中取得較好的療效。

【關鍵詞】脊髓型頸椎病；鐘遠鳴；名醫經驗；學術思想；早期診斷

【中圖分類號】R274.9 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）17-0080-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.17.zgmzmjyyzz202317018

Professor Zhong Yuanmings Clinical Experience in the Diagnosis and Treatment of Cervical?Spondylotic Myelopathy with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

LI Chengwei1 LI Zhifei2* ZHON Yuanming2 CHEN Hualong1 MENG Jiwen1 LIANG Qinqiu1 HU Pan2

1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China；2.Spinal Orthopedics and Traumatology Department，The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530000，China

Abstract： Professor Zhong Yuanming，a famous traditional Chinese medicine， has made many achievements in the clinical diagnosis and treatment of spinal bone injury， and has unique views on the diagnosis and treatment of cervical Spondylotic myelopathy. Combining the classical theory of traditional Chinese medicine with modern spinal surgery， he discussed the pathogenesis and syndrome differentiation of CSM （Qi deficiency and Blood stasis Syndrome） from the perspective of proteomics， followed the concept of early diagnosis and early intervention of CSM， and established a “four-dimensional” diagnosis of “movement， stillness， prescription and technique” of CSM， which has achieved good results in clinical practice.

Key words： Cervical Spondylotic Myelopathy; Zhong Yuanming; Expers Experience; Academic Thought; Early Diagnosis

隨著網絡經濟的高速發展及信息傳遞方式的變化，人們使用手機等電子設備的頻率大幅增加，各型頸椎病的發病率逐年上升，其中脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy， CSM）的發病率增長較快，一項來自安徽醫科大學公共衛生學院與脊柱外科聯合的研究納入共616例CSM患者， 40歲以下的CSM患者在2005至2009年相對于1995至1999年增長了2.6 ～ 4倍。他們認為隨著國內信息化的工作方式和生活習慣的改變，加速了CSM疾病的發展［1］。CSM是一種發病隱匿的脊柱退行性疾病，該病早期不易被發現，發病后癥狀呈進行性發展。此疾病若沒有及時的診斷以及合理的干預及治療，任其進展，最終會導致患者四肢的功能性和獨立性下降，從而造成生活質量嚴重下降。

目前CSM的具體發病機制尚未完全明確，業界內常認為是由于多種動靜態因素復合影響人體，導致頸椎椎管內的容積減少，使得某一節段的脊髓遭受壓迫、缺血，從而導致了頸髓的損害。根據Darryl C.Baptist教授［2］的研究總結，頸髓受壓的原因可分為靜力學因素和動力學因素。靜力學因素包括獲得性頸椎椎管狹窄、后縱韌帶及黃韌帶的肥厚、骨化等；動力學因素則包括高能量損傷對頸髓施加橫向剪切力導致脊髓內廣泛或局限性的軸突損傷；此外，在黃韌帶肥厚褶皺的基礎上做反復頸部過伸運動時，椎管狹窄加重，最終也可使頸髓受累。在一個早期的實驗動物研究中，受試實驗兔被反復強迫伸頸及屈頸，經過一段時間后表現出了骨贅的早期進展［3］。脊髓型頸椎病發生在椎孔狹窄的一個或多個節段，并伴有脊髓受壓。雖然CSM的主要機制可能是神經組織受壓，但也有一些證據表明缺血是一個促成因素［4］。對于表現為頸髓神經病變的患者，仔細的臨床評估和輔助檢查，包括神經成像和電生理學檢查，而早期進行核磁共振檢查是最有用的診斷方法［5］。

鐘遠鳴教授是廣西名中醫、廣西省級醫療衛生重點學科-中醫正骨整脊學科帶頭人、廣西中醫學院中醫正骨整脊學科帶頭人、廣西中醫一附院骨科學科帶頭人。鐘遠鳴教授有著40余年的豐富臨床經驗，曾在日本福島醫科大學骨科作為訪問學者進修，進行脊柱脊髓疾病相關診療；他從基礎領域到臨床領域均對脊髓型頸椎病進行了深入研究，在脊髓型頸椎病的診斷和治療上有著成熟而獨到的經驗，以早期診斷脊髓型頸椎病、早期干預治療從而提高恢復質量著稱。現將其診治脊髓型頸椎病的經驗和特色總結如下。

1 基礎領域：構建起CSM（氣虛血瘀證）蛋白診斷指紋圖譜

鐘遠鳴教授為構建CSM（氣虛血瘀證）的血清診斷模型，從蛋白質組學角度探討CSM（氣虛血瘀證）的發病機制及辨證規律，已篩選出僅在CSM（氣虛血瘀證）組特異表達的蛋白質38個，其中，上調差異表達的有Alpha-1B-glycoprotein、Cadherin-6Trypsin-1等32個蛋白質，下調差異表達的有Immunoglobulin heavy variable 3-30、Epididymal secretory protein E1、Thrombospondin-1等6個蛋白質。將目標蛋白質序列進行KO歸類，發現這些差異蛋白主要富集在22條信號通路，提示CSM的發病機制與以上生命活動有關。本研究成功通過蛋白質組學及生物學信息技術對CSM（氣虛血瘀證）患者血清差異蛋白鑒定及生物學功能分析，揭示了CSM（氣虛血瘀證）發生機制及辨證規律，并實現了早期CSM（氣虛血瘀證）血清診斷模型的構建［6］。

2 臨床領域：創立CSM的“動、靜、方、術”的“四維”診療體系

2.1 動 動態MRI對早期CSM患者的診斷CSM起病緩慢而隱蔽，診斷難度較高，對首診醫師的診斷水平要求高，患者容易錯失最佳治療時機而致嚴重殘疾。因此，如何對CSM進行有效的早期診斷并進行干預已成為醫學界的共識。除癥狀體征的詢查外，影像學逐漸成為診斷CSM的主要手段，目前MRI是評估軟組織結構和脊髓受壓狀況的最佳手段［7］，近年來有報道［8-9］表明，頸段動態過伸過屈位MRI可顯示不同的頸部姿勢下頸髓的受壓情況，有助于CSM的早診斷和治療。CSM準確的早診斷和客觀的病情評估可為及時有效地治療、減少致殘率奠定基礎。是否能在CSM患者出現神經功能損害之前對其進行診斷，或在發病之前就能對高危人群進行靈敏度高的識別并進行相應的干預以延緩CSM疾病進程還有待相關CSM的基礎研究的進展，這就為CSM中醫“四診合參”辨證與現代分子生物學相結合提供了很大的空間。

鐘遠鳴教授長期致力于CSM早診斷相關研究。鐘遠鳴教授團隊是國內較早、廣西最先提出運用頸椎動態MRI檢查進行CSM早診斷的團隊，為客觀評價頸椎動態MRI對于CSM早診斷的意義，鐘遠鳴教授將受試對象分為4組，其中將隨機抽取的頸部正常退變人群30名作為正常組、將有頸肩部不適癥狀的人群50名作為亞健康組、將有CSM癥狀與體征但查常規中立位MRI未提示頸髓受壓者50名作為MRI正常CSM組、將臨床確診為CSM的患者50名作為CSM組，對以上4組人群進行JOA評分，拍攝DR頸椎正側位片、頸段中立位MRI及頸椎動態MRI（過伸過屈位）檢查，并隨訪18個月以上，觀察4組對象的各項指標變化情況、4組人群的疾病轉歸結果。研究結果［10］表明，頸段動態MRI檢查能較中立位MRI能更早、更精確地發現頸髓受壓情況；究其原因，雖然脊髓受壓是前方的退變椎間盤壓迫與后方黃韌帶壓迫鉗夾作用的結果，但是仔細分析動態MRI發現脊髓主要壓迫是來自于后方黃韌帶增厚并形成皺折的壓迫。綜上，鐘遠鳴教授提出在臨床癥狀、體征檢查的基礎上將常規的中立位MRI檢查與動態MRI檢查相結合以更早、更敏感地發現病變；并設計了適用于頸椎動態MRI檢查的頸部體位變更裝置［11］。

2.2 靜 指頸部肌肉“四方抗阻”靜力功能鍛煉對CSM的早期防治中醫講究“未病先防”“既病防變”，在此理論指導下，鐘遠鳴教授對于CSM的干預也從預防開始。預防CSM發病、發病后早期診斷、早治療（既病防變）將是治療CSM、減少其病殘率的最好方法。鐘遠鳴教授發現CSM患者在頸部較大范圍屈伸活動時往往癥狀加重，頸椎動態MRI證實此時頸髓受壓程度也會加重，所以認為，頸椎的動態鍛煉不適合于CSM患者或CSM高危人群，而頸椎的靜態鍛煉方式被鐘遠鳴教授發掘。因此，鐘遠鳴教授在國內最早提出頸部肌肉“四方抗阻”靜力鍛煉方法，此方法以等長訓練為主，對頸部肌肉進行靜力鍛煉以增強頸部肌力，改善局部血液循環，增加頸椎的穩定性而減緩頸椎退變。在進行功能鍛煉時，頸部活動范圍小，不會因運動而加重頸椎退變或加重脊髓受壓。

鐘遠鳴教授于門診中隨機選取了MRI提示有頸椎管狹窄且長期頸肩部酸脹疼痛、手部靈活度下降的CSM高危人群，囑其定期行頸部“四方抗阻”靜力功能鍛煉，臨床研究結果提示該方法結合健康宣教可對緩解CSM的癥狀、體征（JOA評分）和維持頸椎生理曲度方面均有積極作用；同時該方案對預防患者出現在頸段MRI上頸髓受壓和頸髓變性方面有積極作用，可較為明顯地延緩CSM疾病的進程；在此基礎上，鐘遠鳴教授還開展了隨機對照研究，結果表明“四方抗阻”靜力鍛煉對防治早期CSM的JOA改善率及優良率分別為79.8%和96.5%［12］，均顯著優于頸椎常規動態運動鍛煉。

2.3 方 “脊髓傷方”對CSM的治療作用雖然中醫學并未明確記載有“脊髓型頸椎病”之病名，但春秋戰國時期，中醫學就對CSM表現出的各類癥狀有了具體的描述，屬于中醫“項強”“痹癥”類病。其中在《黃帝內經·素問·骨空論》中提到“督脈為病，脊強反折”，而在《素問·逆調論》中曰： “腎不生則髓不能滿。” 《素問·調經論》： “五臟之道皆出于經隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生。”清代醫師王清任在其《醫林改錯》中提到： “元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”最終構成本病“氣虛血瘀”之病機。中醫理論為防治CSM提供了重要的依據。鐘遠鳴教授以王清任治療氣虛血瘀證之名方補陽還五湯為基礎，結合其40余年診治脊髓型頸椎病的臨床經驗，創立出脊髓傷方，具體方藥為：黃芪30～50g， 當歸尾10g， 地龍20g， 赤芍15g， 川芎10g， 桃仁12g， 紅花10g， 血竭6g， 丹參15g， 牛膝15g， 大黃15g。該方以黃芪為君，且用量獨重，以加強補氣之功，使氣虛得以補足，以牛膝、當歸尾為臣，長于化瘀生新而不傷正，兼有補益肝腎之功用，以大黃、血竭、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍為佐，活血化瘀，地龍為使，通經活絡。增強了原方補陽還五湯活血化瘀之功。鐘遠鳴教授納入本院的脊髓型頸椎病氣虛血瘀證頸椎術后患者共 57 例，根據有無在術后服用脊髓傷方分為A、B兩組： 對照組為A 組，共22例，術后常規靜脈滴注糖皮質激素抗炎；B組為實驗組，共35例，術后常規靜脈滴注糖皮質激素的基礎上口服脊髓傷方水煎劑（日1劑，早晚分服）治療。觀察A、B兩組術前、術后的頸椎JOA評分分值變化，隨訪觀察A、B兩組術后第12個月神經功能恢復情況；并于術后第12個月對A、B兩組使用中醫疾病療效判定標準進行療效判定。結論提示術后的第6個月、與第12個月比較在JOA評分、神經功能緩解度和中藥的臨床研究效果等方面，B組均高于A組，并根據前期的藥理學研究結果和動物用藥試驗，表明中藥脊髓傷可有效促進CSM病人術后脊髓功能的修復，從而提高了其生存品質［13］。

2.4 術 頸椎動態MRI對CSM手術入路選擇的意義消除頸髓受壓、重建與脊柱結構相適應的椎管容量和形狀、保證頸髓穩定性、最大限度地保存脊髓殘留功能，以及防止疾病的逐步惡化是CSM手術療法的根本目的；手術的基本原則是在最安全、最小傷害、最有效的條件下直接解除致壓因素：若致壓物來自前方多考慮前方入路切除，反之則考慮采用后路手術；業界一般認為：手術涉及頸椎2個節段內的采用前路手術，減壓超過3個節段則選擇后路手術。臨床醫生多根據MRI影像來選擇合理的手術方式，而由于頸椎動態MRI檢查能更客觀反映動態椎管內容積的改變及脊髓受壓情況，使醫者手術選擇更貼近頸髓壓迫的真實情形。據此鐘遠鳴教授在國內率先提出依據動態頸椎MRI選擇手術入路的學說，并證實可獲更好療效。2005年至2008年，鐘遠鳴教授對26例在常規MRI上顯示為前方1個或2個相鄰節段脊髓受壓的CSM患者行頸椎動態MRI檢查，發現有15例患者出現了脊髓受到來自后方的頸髓多節段壓迫加單節段或多節段前方壓迫，脊髓呈串珠樣改變。對此15例患者行“頸椎后路手術”，1年后隨訪發現JOA評分較術前明顯改善，術后12個月神經功能改善率為優者12例，良2例，好轉1例，優良率高達90.6%，顯著優于業內報道療效［14］。說明動態頸椎MRI可以幫助術者更準確地選擇手術入路及術式，取得更好的治療效果。

3 病案舉隅

林某，女性，75歲，患者因“頸部隱痛不適1年余”來診，自訴1年前勞累后出現頸部疼痛不適，呈陣發性隱痛感，雙手動作笨拙，精細動作失靈，協調性差，無法完成系紐扣，穿針線等動作，走路呈踩棉花感，易跌倒，伴雙上肢麻木，麻木感放射至上臂、前臂外側。納一般，夜寐可，時覺乏力，大便干硬難解，2～3日1行，小便可。舌暗淡，苔白，脈細澀。發病后曾至當地社區醫院就診，經貼膏藥及推拿后疼痛及麻木癥狀稍好轉，但數天過后頸痛再發，如此反復1年余，遂至我院就診。查體：頸部活動度可，各節段棘突、棘旁無壓痛，椎間孔擠壓實驗（-），雙eaton試驗（-），雙霍夫曼征（+），雙上肢肌力4-級，肌張力正常，肱二頭肌腱反射（+++）。常規頸部中立位MRI示：頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤膨出，相應節段椎管狹窄，硬膜囊受壓。動態MRI示：前屈位所見大致同中立位，后伸位提示C3/4、C4/5、C5/6節段脊髓受壓，呈波浪樣壓跡。西醫診斷：脊髓型頸椎病。中醫診斷：項痹-氣虛血瘀證。治療上：患者頸部不適癥狀明顯，影響日常生活，且根據患者動態MRI（后伸位）結果，脊髓型頸椎病診斷明確，患者存在多節段脊髓受壓，且致壓物主要為來自后方的褶皺黃韌帶，有手術指征，予行“頸椎后路單開門椎管成形術”，術后第3天開始予“脊髓傷方”水煎服，具體方藥：黃芪30g， 當歸尾12g， 地龍20g， 赤芍15g， 川芎15g， 桃仁12g， 紅花10g， 血竭6g， 丹參15g， 牛膝15g， 大黃15g。每日1劑，每7日為1個療程。

7日后復診：患者術后頸部疼痛基本緩解，仍有雙上肢麻木，但麻木區域較前縮小，乏力感較前減輕，無走路踩棉花感，納寐可，大便較前增多，便質軟，每日1～2行，舌質淡，苔白，脈細。守上方加大黃芪用量至40g，減大黃用量至9g，繼續服用7日，患者已無明顯頸部疼痛，雙上肢麻木較前明顯減輕，無乏力，大便日1行，質軟，雙側霍夫曼征（-），雙上肢肌力恢復至5級，復查頸椎MRI示椎管狹窄減壓理想，硬膜囊受壓明顯減輕，予拆線出院，守原方繼續服用14日，門診隨診及電話隨訪6月，患者病情穩定，可獨立行系紐扣、縫補衣物等精細活動，未再發頸部疼痛及雙上肢麻木、走路踩棉花感等不適。

按：四診合參，本案患者中醫診斷為項痹，氣虛血瘀證，緣由患者年老體虛，正氣本不足，加之勞累日久，使得頸部經絡痹阻，血瘀不行，不通、不榮則痛，頸部氣血運行受阻，血不榮筋，故見上至麻木，動作笨拙，步態不穩等癥，舌質暗淡，苔白，脈細澀為氣虛血瘀證之象。患者完善常規中立位MRI僅提示椎間盤膨出及椎管狹窄，未發現脊髓受壓，而完善頸部動態MRI后卻提示后伸位存在脊髓受壓征象，結合其癥狀、體征（如走路踩棉花感），符合脊髓型頸椎病診斷，本案體現了鐘遠鳴教授利用動態MRI早期診斷脊髓型頸椎病的特點。

西醫治療方面：鐘遠鳴教授通過前期研究證實，頸椎動態MRI檢查能更客觀反映動態椎管內容積的改變及脊髓受壓情況，根據此次動態頸椎MRI所示，該患者脊髓受壓多來自于后方的多節段壓迫，鐘遠鳴教授制定了“頸椎后路單開門椎管成形術”手術方案，符合患者頸髓致壓情況。中醫治療方面：手術為金刃所傷，術后多瘀多虛，宜化瘀補虛，“脊髓傷方”針對患者術后“多瘀多虛”的病理特點進行隨證加減，術后第3天用藥在補氣化瘀的同時注重運用大黃，活血與攻下并行，使患者保持大便通暢，二診患者麻痛明顯緩解，大便通利，當減少大黃用量，以防傷及脾胃后天之本。經隨訪半年，患者術后恢復良好。鐘遠鳴教授通過動態MRI檢查早期識別、診斷脊髓型頸椎病，并指導手術入路，術后再通過中醫藥治療促進脊髓功能進一步恢復，其中西醫結合診療脊髓型頸椎病經驗成熟，療效確切。

4 小結

鐘遠鳴教授以中醫經典理論為根基，結合基礎研究及多年的臨床實踐，總結出CSM“動、靜、方、術”的“四維”診療體系，豐富了脊髓型頸椎病中西醫結合診治的理論體系，具有重要臨床指導意義，值得廣泛推廣應用。

參考文獻

［1］章仁杰， 申才良， 張秀軍，等. 脊髓型頸椎病患病特征的流行病學調查［J］. 安徽醫科大學學報， 2011， 46（9）： 973-976.

［2］BAPTISTE D C， FEHLINGS M G. Pathophysiology of cervical myelopathy［J］． Spine J， 2006，6（6）：190-197．

［3］WADA E， EBARA S， SAITO S， et al. Experimental spondylosis in the rabbit spine. Overuse could accelerate the spondylosis.［J］. Spine， 1992， 17（3 Suppl）： S1-S6.

［4］TOLEDANO M，BARTLESON J D．Cervical spondylotic myelopathy［J］．Neurologic Clinics，2013，75（1）：287-305．

［5］DOPPMAN J L. The Mechanism of Ischemia in Anteroposterior Compression of the Spinal Cord［J］. Investigative Radiology， 1990， 25（4）： 444-452.

［6］鐘遠鳴，許建文，李智斐，等.脊髓型頸椎病（氣虛血瘀證）血清標志物的質譜鑒定及其血清診斷模型的構建［EB/OL］. ［2022-10-25］. https：//kns. cn ki. net/KCMS/detail/detail.aspx？dbname=SNAD & filename=SNAD000001852852.

［7］張夢澤，袁慧書.脊髓型頸椎病MRI診斷的研究進展［J］.磁共振成像，2019，10（12）：944-946.

［8］HARADA T， TSUJI Y， MIKAMI Y， et al. The clinical usefulness of preoperative dynamic MRI to select decompression levels for cervical spondylotic myelopathy［J］. Magnetic Resonance Imaging， 2010， 28（6）： 820-825.

［9］XU N， ZHANG Y， ZHOU G，et al.The value of dynamic MRI in the treatment of cervical spondylotic myelopathy： a protocol for a prospective randomized clinical trial.［J］. BMC musculoskeletal disorders， 2020， 21（1）： 83.

［10］鐘遠鳴，李志斐，許建文，等.動態頸段MRI在脊髓型頸椎病早期診斷中的價值［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008（22）：4275-4278.

［11］李智斐，鐘遠鳴，羅清，等. （廣西中醫藥大學第一附屬醫院）.一種用于頸椎過伸和過屈位磁共振的裝置：CN215738941U［P］.2022-02-08.

［12］李智斐，張家立，鐘遠鳴，等.頸部肌肉四方抗阻靜力功能鍛煉預防CSM初步觀察［J］.中國中醫骨傷科雜志，2011，19（7）：30-32.

［13］鐘遠鳴，許偉，李智斐，等.運用脊髓傷方治療脊髓型頸椎病的臨床研究［J］.遼寧中醫雜志，2018，45（10）：2133-2136.

［14］李智斐，鐘遠鳴，張家立，等.頸椎動態MRI對脊髓型頸椎病手術入路選擇的意義［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：832-835.