TdT 陽性大B 細胞淋巴瘤1 例*

代潔，譚燕勤，馬越，周成敏，黃宗瑤，李吉滿

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院 病理科

根據(jù)WHO 第五版造血與淋巴系統(tǒng)腫瘤的分類，B 細胞腫瘤分為B 細胞前體細胞腫瘤和成熟B 細胞腫瘤［1］。淋巴瘤的“未成熟特征”是指腫瘤細胞中存在一些在正常淋巴樣前體中觀察到的典型形態(tài)學、免疫組織化學和分子特征，比如TdT 的表達和缺乏V（D）J 序列的高突變。未成熟特征是B 淋巴母細胞淋巴瘤（B-lymphoblastic lymphoma，B-LBL）的診斷線索，且未成熟特征在彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）中的表達極為罕見［2］。在它們的鑒別中，TdT 是一個重要的標記，因此，表達TdT 但沒有其他不成熟特征的B 細胞腫瘤可能會給診斷帶來困難。本文分享了1 例骨原發(fā)性DLBCL 伴TdT 陽性表達的罕見病例以提高對此類少見疑難病例的認識和鑒別。

1 病例資料

患者，女，44 歲，4 年多前無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，疼痛能忍受，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腰椎間盤突出”，對癥治療后疼痛無明顯好轉，上述疼痛反復存在。3 年前患者左髖部疼痛較前明顯加重，伴行走困難，遂就診于我院。患者既往史和家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。核磁共振檢查提示（圖1）：腰5椎體、左側髂骨及髖臼、右側恥骨聯(lián)合多發(fā)骨質異常，以左側髖臼病變顯著，伴周圍軟組織稍腫脹，懷疑腫瘤性病變。同時患者接受了全身骨骼顯像檢查，發(fā)現(xiàn)左側髂骨及髖臼放射性異常濃聚，其余骨骼未見明顯異常。遂在全麻下行左側髖臼骨腫瘤刮除活檢、骨水泥填充成形術。

圖1 患者腰部MRIFigure 1.Magnetic Resonance Image of the Lumbar Region

術后病理檢查發(fā)現(xiàn)，左側髖臼骨腫瘤刮除組織呈灰紅灰白碎組織，總計3 cm×3 cm×3 cm。HE 染色鏡下見骨小梁周圍有小至中等大的細胞彌漫分布，灶性區(qū)壞死，腫瘤細胞有少-中等胞漿，核深染，染色質細膩，核仁不明顯，可見星空現(xiàn)象（圖2）。免疫組織化學染色結果顯示，腫瘤細胞TdT（部分+，圖3）、CD79a（+）、PAX-5（+）、CD138（+）、CD38（部分弱+）、LCA（+）、Bcl-2（+，90%）、Bcl-6（弱+，40%）、C-MYC（+，40%），Ki-67 增殖指數(shù)為60%。CD20（圖4）、Kappa、Lambda、CD34、CD99、CD3、CD5、MUM1、CD30、CD10、CD23、ALK、CD1a、SATB2 和HMB45 均呈陰性。原位雜交發(fā)現(xiàn)EBER（-）。熒光原位雜交顯示BCL-2、BCL-6（圖5）和MYC 分離均為陰性。基因檢測發(fā)現(xiàn)：EP300（NM001429）53.1%胚系突變；KMT2D（NM003482.3）48.9%胚系突變；MGA（NM001164273.1） 51.5%胚系突變。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)：粒細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，占ANC 54.5%，紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，占ANC 31.5%，粒紅兩系增生明顯活躍伴缺鐵。淋巴瘤及慢性淋巴瘤免疫分型見15.63%成熟淋巴細胞，以成熟T 淋巴細胞為主，免疫表型未見異常。成熟B淋巴細胞，為多克隆，免疫表型未見明顯異常；另見0.14%漿細胞、1.39%B 淋系原始幼稚細胞。病理診斷為侵襲性B 細胞淋巴瘤，鑒別診斷有：（1）B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤；（2）DLBCL 伴TdT 陽性表達。綜合臨床及上述檢查結果，該患者最終診斷為：DLBCL 伴TdT 陽性表達，侵襲性，系生發(fā)中心來源（Hans 分型）。

圖2 腫瘤細胞HE 染色（A，×100，B，×400）Figure 2.HE Staining of Tumor Cells（A，×100，B，×400）

圖3 腫瘤細胞TdT 部分陽性Figure 3.Partially Positive TDT Expression in Tumor Cells

圖4 腫瘤細胞CD20 陰性Figure 4.CD20-Negative Expression in Tumor Cells

圖5 bcl-6 分離探針FISH 雜交結果陰性Figure 5.The FISH Image of bcl-6 Break-Apart Probe

患者分別于第1、3 周期行Hyper-CVAD A 化療方案，第2、4 周期行Hyper-CVAD B 化療方案，4 周期化療后復查PET-CT 提示：左側髖臼髂骨體及左側坐骨結節(jié)處氟代脫氧葡萄糖代謝顯著異常活躍，左側髂骨翼前份髓腔內見局限性高密度影，考慮淋巴瘤。遂改變化療方案，第5 周期化療行阿扎胞苷+Bcl-2 抑制劑后開始奧布替尼靶向治療4 周期，同時予CHOP 方案4 周期化療。由于軀干骨繼發(fā)惡性腫瘤，9 周期化療+4 周期靶向治療后開始行骨盆部圖像引導、IMRT 放療，并建議患者在外院進行骨髓移植。移植后采用替雷利珠單抗治療2 周期后改用信迪利單抗治療至今，目前已隨訪近4 年，患者一般身體狀況良好。

2 討 論

TdT 是從動物（通常是牛）胸腺和骨髓中分離提取的。TdT 催化脫氧核苷酸添加到DNA 分子的3’-OH 末端，催化作用不需要模板［3］。在免疫球蛋白和T 細胞受體基因的 V（D）J 重組過程中，TdT 通過催化脫氧嘧啶核苷酸隨機添加到單鏈 DNA 中，在增加抗原受體多樣性方面發(fā)揮著至關重要的作用［4］。在正常組織中，TdT 的表達大多局限于胸腺和骨髓中的B 細胞或T 細胞前體，而不是成熟淋巴細胞。在B 細胞發(fā)育過程中，TdT 通常在前B 細胞階段表達，但當IGH 重排完成，IGK 或 IGL 重排開始時（前B 細胞階段），其表達逐漸下降并消失。在淋巴腫瘤中，TdT 在大多數(shù)急性B 或T 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤病例中表達［5］。

B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤和彌漫性大B 細胞淋巴瘤這兩類患者通常需要不同的治療方法，大多數(shù)DLBCL 患者以類似的方式治療，最常見的是R-CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松）化療方案，而患有B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤的患者接受更強的化療。腫瘤細胞中缺乏免疫球蛋白輕鏈、CD20 表達減弱或缺乏以及TdT、CD34 或CD99 的表達已被用作支持B 細胞不成熟的特征［6-8］。本病例TdT 部分陽性表達，CD20、免疫球蛋白輕鏈Kappa和Lambda表達均呈陰性是B-LBL的診斷線索，但CD34 和CD99 卻表達陰性，又不支持B-LBL 的診斷，那么本例是診斷為B-LBL 還是DLBCL 呢？

淋巴母細胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma，LBL）是一類罕見的、惡性度極高的非霍奇金淋巴瘤，其發(fā)病率約占非霍奇金淋巴瘤的2%。B-LBL 較T-LBL 更為罕見，其發(fā)病率約為LBL 20%左右，多見于青少年與兒童，易侵襲皮膚、乳腺、肝臟和骨髓等結外器官［9］，常伴隨白血病癥狀。B-LBL 起病時多伴有貧血［10］。本例患者年齡較大44 歲，且沒有白血病及貧血癥狀，淋巴瘤及慢性淋巴瘤免疫分型見0.14%漿細胞、1.39%B 淋系原始幼稚細胞，骨髓原始細胞數(shù)＜5%，不支持考慮B-LBL。

伴有TdT 表達的成熟B 細胞淋巴瘤的報道較少，文獻或世衛(wèi)組織方案中關于這些腫瘤的指南也很少。據(jù)少量文獻報道，TdT 可表達于MYC 易位伴BCL2 和BCL6 同時易位的彌漫性大b 細胞淋巴瘤，稱為雙打擊或三打擊淋巴瘤，在現(xiàn)行的WHO 分類中被歸類為高級別B 細胞淋巴瘤［6］，本病例BCL2、BCL6 和MYC 熒光原位雜交檢測均為陰性。文獻中也指出成熟B 細胞淋巴瘤會表達TdT，尤其是濾泡性淋巴瘤進展的時候［11-13］。在組織學轉化為高級別腫瘤，濾泡性淋巴細胞瘤病例的一小部分可以發(fā)展為表達TdT 的腫瘤［6］。WHO 方案中目前的建議是將這些腫瘤歸類為濾泡性淋巴瘤轉化而來的B-LBL/白血病［14］。然而本例患者并無濾泡性淋巴瘤的相關病史，腫瘤組織病理學也無濾泡相關結構，故相關診斷并不適宜。

Endo 等［15］報道了1 例原發(fā)性皮膚腿型DLBCL（primary cutaneous diffues large B-Cell lymphoma，legtype， PCDLBCL-LT），而最初因為TdT 表達、腫瘤細胞免疫球蛋白輕鏈缺失、CD20 弱表達而診斷為B-LBL。但B-LBL 更傾向于影響18 歲以下的青少年，報道患者為97 歲，腫瘤發(fā)生在腿部、BCL2， BCL6 和MUM1 免疫組化陽性，熒光原位雜交檢測有MYC 易位最終診斷為PCDLBCL-LT。

本病例為原發(fā)性骨的淋巴瘤，臨床上沒有貧血及白血病征像。腫瘤細胞表現(xiàn)為成熟的形態(tài)，包括體積大，細胞質分布均勻，細胞核大，染色質細膩，核仁不明顯，沒有表達其它原始細胞的標記如CD99、CD34、CD1a 等。綜上所述，本案例診斷為DLBCL伴TdT 陽性表達，侵襲性，系生發(fā)中心來源（Hans 分型）。所以我們在診斷B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤的時候不能僅僅依靠TdT 的陽性表達，還需要結合臨床及其它免疫組化標記綜合判斷，否則容易導致誤診。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網（CNKI）科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)的學術不端檢測。

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權書等協(xié)議。