非能量器械聯合喉返神經監測用于胸腔鏡下肺癌根治術中喉返神經保護*

劉蔡楊，冉冉，李曉亮，羅雷，邵紅，劉高華，王毅，李季

641000 四川 內江，內江市第一人民醫院 胸心外科（劉蔡楊、李曉亮、羅雷、邵紅、劉高華、王毅、李季）；610041 成都，四川省腫瘤臨床醫學研究中心，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫院 乳腺外科（冉冉）

肺癌是全球發病率和死亡率最高的癌癥之一［1］。手術仍是早期肺癌患者的首選治療方案，為提高術后生存率，應進行包括系統性淋巴結清掃在內的根治性切除［2］。研究證明［3-4］清掃的淋巴結數量是一個重要的獨立預后因素。但徹底的淋巴結清掃通常會增加術后并發癥，如心律失常、出血和喉返神經損傷等。Bollen 等［5］證實，幾乎所有無意的喉返神經損傷都與縱隔淋巴結清掃有關。2R、3p、4L、5 組淋巴結被稱為喉返神經相關淋巴結，在進行這些淋巴結清掃時更容易發生喉返神經損傷，進而導致相關并發癥，如聲帶麻痹和肺部感染等。所以術中清掃喉返神經相關淋巴結時應注重對喉返神經的保護。

組織剪、腔鏡剪和分離鉗等不帶能量的手術器械稱之為非能量器械。Yu 等［6］證明使用非能量器械來清掃喉返神經相關淋巴結可以在一定程度上保護喉返神經并縮短喉返神經損傷后的恢復時間。除此之外，在術中有效地識別喉返神經對于減少喉返神經損傷也有重大意義。喉返神經監測技術可使外科醫生實時地驗證喉返神經功能的完整性，已被廣泛應用于甲狀腺手術之中［7-10］。Zhong 等［11］和Staubitz 等［12］將喉返神經監測技術應用于食管癌手術，發現該技術是降低喉返神經損傷率的有效方法。但其在肺部手術中的應用還鮮有報道。本研究回顧性分析了2020 年3 月至2022 年4 月于我院行單孔胸腔鏡下肺癌根治術的206 例非小細胞肺癌患者的臨床資料，并探討聯合使用非能量器械和術中喉返神經監測技術在肺癌術中保護喉返神經的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經內江市第一人民醫院倫理委員會批準（倫理批號：20200119009）。選取2020 年3 月至2022 年4 月，在我院診斷為非小細胞肺癌且接受單孔胸腔鏡下肺癌根治術的206 例患者作為研究對象。納入標準：①臨床早期或進展的非小細胞肺癌患者（T1～3N0～2M0），腫瘤未侵犯周圍組織；②行單孔胸腔鏡下肺癌根治術。排除標準：①行非解剖性肺葉切除術和局部切除術；②進行過新輔助治療；③胸腔內廣泛粘連或胸膜腔閉鎖；④喉返神經相關淋巴結鈣化和融合。

將206 例患者分為使用能量器械清掃喉返神經相關淋巴結的能量組和使用非能量器械清掃喉返神經相關淋巴結并進行術中喉返神經監測的非能量監測組，其中非能量監測組患者107 例，能量組患者99 例。所有患者術前均行鼻咽喉鏡或纖支鏡檢查，證實無聲帶麻痹，術前均無飲水嗆咳及聲音嘶啞表現。

1.2 手術方法

對所有患者進行標準的全身麻醉，除麻醉誘導外，均不再使用非去極化類肌松藥。課題組使用支氣管閉塞裝置來代替雙腔氣管插管，以確保單肺通氣。神經監測設備使用美敦力公司生產的NIM-3.0 實時肌電圖監測儀。使用美敦力神經完整性監測肌電圖氣管插管，其上帶有兩個探索電極。為記錄肌電圖，在插管過程中，將探索電極與兩側聲帶相接觸。兩針型電極插入患者胸骨劍突附近的皮下，相距2 cm 以上。刺激探針通過手術切口引入胸腔，以便于迷走神經和喉返神經的監測。直流電刺激范圍為0.5～3.0 mA，電流刺激頻率為4 次/秒，事件閾值設置為100 mV。同時評估振幅和潛伏期來識別迷走神經和喉返神經。所有患者均行單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術，具體的手術過程此處不再贅述，可參考文獻［13］。右側的非小細胞肺癌患者N2淋巴結清掃區域為2R、3a、3p、4R、7、8R、9R，左側的非小細胞肺癌患者N2 淋巴結清掃區域為4L、5、6、7、8L、9L。所有非能量監測組的患者均采用組織剪、內鏡剪和分離鉗等非能量手術器械進行喉返神經相關淋巴結的清掃。在進行分離前，先使用刺激探針刺激迷走神經獲得一個原始的肌電信號，再沿迷走神經尋找喉返神經起始部，刺激后獲得一個喉返神經肌電信號，然后標記出喉返神經的大致走形。暴露喉返神經的運動支和感覺支，著重保護運動支，如果有必要，可以切斷感覺支以暴露深部淋巴結。在此過程中，盡量保持原位分離，避免對喉返神經的機械牽拉，如果遇到可疑組織則使用刺激探針刺激該組織，若監測儀發出警報聲且屏幕上出現肌電波，說明喉返神經就在附近，需加以保護。若無報警聲及肌電波出現，則說明附近無喉返神經，可以放心分離。在喉返神經相關淋巴結清掃完畢后，再次刺激喉返神經以監測喉返神經的完整性。能量組以電凝鉤或電刀為主要分離工具，清掃過程中先辨清喉返神經起始部及其運動支和感覺支，注意保護運動支，夾持深部的淋巴結團輕輕的向腳側牽引做游離，以電刀的“Coag”模式（能量級55）在距離喉返神經運動支約0.5 cm 處斷離由喉返神經發至淋巴結團的含血管成分的組織束。

1.3 術后監測及隨訪

術后2 天進行吞咽和聲音變化的評估，如果發現異常則立即進行鼻咽喉鏡檢查，若發現聲帶固定或活動減弱則判定為喉返神經損傷，對于喉返神經損傷的患者采用電話及門診隨訪相結合的方式至少隨訪1 年。在隨訪過程中若患者上述癥狀完全消失則判定為喉返神經損傷恢復，相反則判定為未恢復，在遇到難以判定的情況時則行鼻咽喉鏡檢查確認。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 進行統計分析。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料使用中位數（四分位數間距）表示。正態分布數據比較使用t 檢驗而非正態分布數據比較使用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。將單變量分析中有統計學意義的指標納入邏輯回歸模型進行多變量分析來尋找喉返神經損傷的風險因素。以P ＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者臨床資料

在206 例非小細胞肺癌患者中，有120 例男性，86 例女性。兩組患者在年齡、吸煙史、體質指數、第1 秒用力呼氣量、腫瘤解剖學分型、腫瘤肺葉分布、平均腫瘤直徑、分期、病理類型等方面差異均無統計學意義（均P ＞ 0.05；表1）。

表1 兩組患者臨床資料的對比Table 1.Clinical Characteristics in Two Groups

2.2 手術結果

所有患者均順利完成手術，無圍術期死亡。從表2 可知，兩組患者在失血量、開放手術中轉率和帶管時間上差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）；能量組患者的手術時間明顯短于非能量監測組患者（Z = -3.071， P = 0.002），術后第一天引流量明顯少于非能量組（Z = -2.017， P = 0.044），但非能量監測組患者的喉返神經損傷率明顯低于能量組（χ2= 4.533， P = 0.033）。

表2 兩組患者手術結果的對比Table 2.Surgical Outcomes in Two Groups

2.3 喉返神經相關淋巴結轉移率

在所有206 例患者中共清掃了546 個喉返神經相關淋巴結。其中在24 例患者清掃的38 個喉返神經相關淋巴結中發現了癌癥轉移，總的轉移率為6.96%（38/546）（表3）。

表3 喉返神經相關淋巴結轉移率Table 3.Metastasis Rates of RLNLNs

2.4 喉返神經損傷的恢復率及恢復時間

經過1 年的隨訪，非能量監測組中喉返神經損傷患者全部（8/8，100%）恢復。相比之下，在能量組中只有47.06%（8/17）的喉返神經損傷患者恢復（P = 0.022），但兩組患者喉返神經恢復時間比較，差異無統計學意義（表4）。

表4 兩組患者喉返神經損傷恢復率及恢復時間的對比Table 4.Recovery Rates and Recovery Time of RLNI in Two Groups

2.5 喉返神經損傷的風險因素

單變量分析發現體質指數、腫瘤解剖學分型、腫瘤原發側、分期和手術器械與喉返神經損傷發生顯著相關；將這些變量通過邏輯回歸模型分析，除腫瘤分期外，所有的變量都被證明是喉返神經損傷的獨立風險因素（表5）。

表5 喉返神經損傷風險因素的單變量及多變量分析Table 5.Univariable Analysis and Multivariable Analysis of Risk Factors of RLNI

3 討 論

縱隔淋巴結分期對非小細胞肺癌患者的愈后評估和術后輔助治療指導具有重要意義，也是實現根治性切除的必要條件［14-17］。接受縱隔淋巴結清掃的患者比僅接受縱隔淋巴結采樣的患者生存期更長［18］。但考慮到喉返神經的特殊解剖結構和喉返神經損傷后所引起的并發癥，許多胸外科醫生不愿過分地進行喉返神經相關淋巴結的清掃。雖然其總轉移率相對較低，但在指導術后治療、控制局部復發率和判斷患者愈后等方面仍起著重要作用。

Filaire 等［19］發現，在接受左肺切除術的癌癥患者中，聲帶功能障礙的發生率高達31%。喉返神經損傷的高發病率與喉返神經的特殊解剖結構和腫瘤的干擾有關。喉返神經可能有多個分支，并嵌在牢固的結締組織中，這增加了在進行喉返神經相關淋巴結清掃時發生喉返神經損傷的風險［20］。此外，如果喉返神經被腫大的淋巴結或位于其走形周圍的腫瘤壓迫，則很難在術中辨識該神經。研究證明68%的左側喉返神經損傷是由于外科醫生未能識別喉返神經而導致的［21］。聲帶的運動主要受喉返神經運動支的支配，所以術中有效地識別和保護喉返神經的運動支是安全清掃喉返神經相關淋巴結的關鍵［22］。而喉返神經運動支直徑較大，走形相對恒定，可以通過肉眼識別。

無論是喉返神經熱損傷或非熱損傷都可能導致聲帶的功能障礙。一項研究表明，當溫度超過60℃時，喉返神經就已產生不可逆的損壞［23］。然而當超聲刀和電凝刀被激活時，測量的溫度均超過100℃［24］，這意味著在切割或止血過程中如果能量器械接觸到喉返神經，將導致永久性的喉返神經損傷。甚至在喉返神經周圍近距離使用能量器械時，喉返神經亦有可能被熱傳導所傷。非能量器械如組織剪、腔鏡剪和分離鉗等在進行喉返神經相關淋巴結清掃時也有可能因血凝塊壓迫、喉返神經牽拉等因素導致喉返神經損傷。然而這種喉返神經損傷往往可以在壓迫或牽拉解除后恢復過來，這就意味著非熱損傷通常都是暫時的［25］。但如果在分離過程中無法有效地識別喉返神經而導致神經被切斷，那么亦將引起永久性的喉返神經損傷，這就使得實時的喉返神經監測變得尤為重要。Odegard 等［26］聲稱，術中確定喉返神經的位置和走形是有效且相對容易的。術中只需通過最佳電流來刺激神經引起肌電信號，就可以監測神經的完整性［27］。有兩項研究［11-12］在食管癌切除術中應用了喉返神經監測技術，而另外兩項研究［21，28］證明了該技術在左肺癌根治術中的可行性，它們都取得了令人滿意的結果。

本研究圍術期無患者死亡和嚴重并發癥，術中術后各項觀察指標均較為滿意。非能量監測組患者平均手術時間較能量組患者長，術后第一天引流量較能量組患者多，可能與手術過程中監測神經耗時以及外科醫生頻繁更換手術器械有關，此外非能量器械分離淋巴結難以避免的損傷小淋巴結管，少量淋巴漏術中難以察覺，繼而導致術后第一天引流量增加。能量器械分離淋巴結時則可凝閉小的血管及淋巴結，避免這一情況發生。非能量監測組患者術后發生喉返神經損傷的概率為7.48%，顯著低于能量組的17.17%，也低于Yu 等［6］報道的12.5%，表明非能量器械和喉返神經監測技術聯合使用比使用能量器械進行喉返神經相關淋巴結清掃更有利于術中喉返神經的保護。我們的數據顯示每一組喉返神經相關淋巴結都有不同程度的轉移，其中2R 組淋巴結的轉移率為8.07%；3P 組淋巴結的轉移率為4.35%；4L 組淋巴結的轉移率為7.20%；5 組淋巴結的轉移率為7.59%。這些數據符合縱隔淋巴結由近及遠的轉移規律，同時也提醒我們對喉返神經相關淋巴結清掃的重要性。非能量監測組中所有喉返神經損傷的患者有一半在1 月之內恢復，所有患者在一年之內完全恢復，未出現永久性喉返神經損傷病例，而能量組中僅有8 例患者在一年之內恢復，尚有9 例患者未恢復。該結果表明聯合使用非能量器械和喉返神經監測技術不但提高了患者損傷后的恢復率，還可能存在縮短恢復時間的潛在優勢，擴大入組患者樣本量或許能觀察到具有統計學意義的差異。本研究通過單變量分析及多變量分析，找出了4 個和喉返神經損傷相關的獨立風險因素，分別為體質指數、解剖學分型、腫瘤原發側和手術器械。從（表5）數據我們可以看出高體質指數（≥24）患者喉返神經損傷率為18.31%（13/71），顯著高于低體質指數（＜24）患者的8.89%（12/135）。這可能與高體質指數患者縱隔內更多的脂肪組織使得喉返神經走形辨別困難有關。中央型肺癌喉返神經損傷率顯著高于周圍型肺癌，而原發于左側的肺癌喉返神經損傷率顯著高于原發于右側的肺癌。這可能與腫瘤或腫大淋巴結對喉返神經的直接侵襲、壓迫有關。上述3 種風險因素均為非外科醫生可控的因素。因此提高分離技巧、選擇合適的分離器械、做好術中喉返神經監測可能是我們降低術中喉返神經損傷率的唯一途徑。本研究存在一定的局限性，在甲狀腺手術中報道了一種“四步法”用于規范術中的喉返神經監測程序［29-30］，從而提高術中神經監測的準確性。但本研究是一項回顧性研究，大量的監測數據無法收集，所以缺乏對監測數據的分析。此外，本研究樣本量相對較小，術后出現喉返神經損傷的病例少，無法證明聯合應用非能量器械和喉返神經監測技術可以明顯縮短恢復時間。因此更大樣本量的前瞻性對照研究是有必要的。

綜上所述，在單孔胸腔鏡下肺癌根治術中清掃喉返神經相關淋巴結時聯合使用非能量器械及喉返神經監測技術保護喉返神經可能有助于降低喉返神經損傷的發生率，并提高恢復率。該技術是安全的、可行的，效果令人滿意。

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