氣管插管或切開后致氣管狹窄的危險因素及治療轉歸分析

葉偉 唐飛 闞志文 王敏 呂莉萍

氣管插管及切開是救護伴有呼吸衰竭等重癥疾病患者過程中常用的搶救技術,但易引發氣管狹窄等嚴重并發癥[1-2]。據統計,氣管狹窄發病率在不斷增加,易導致喘息、反復咳嗽等癥狀,嚴重時危及患者生命[3-4]。傳統治療方案創傷大,且療效欠佳,隨著臨床技術的發展,支氣管鏡下治療已成為首選治療方案[5]。但治療后患者易出現氣管軟化及瘢痕再生,導致反復狹窄,因此需反復聯合多種介入方式治療[6]。相關研究[7]表明氣管插管或切開后致氣道狹窄與插管時間、患者既往切開史以及病史有關,但大多為單因素及案例分析,對于危險因素的探究缺乏全面性。鑒于此,本研究旨在探究氣管插管或切開后致氣管狹窄的危險因素及治療轉歸,以期為氣管狹窄的防治提供新思路。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年6月～2022年9月我院收治的氣管插管或切開后致氣管狹窄的患者40例為研究組,其中男27例,女13例。另外選取同期氣管插管或切開后未發生氣管狹窄的40例患者作為對照組。本研究經醫院倫理委員會批準(K2023-004)。

二、納入、排除標準

納入標準:①滿足氣管狹窄診斷標準[8],且經支氣管鏡檢查確診。②年齡在18歲以上。③接受氣管插管或切開。④患者簽署相關同意書。排除標準:①預計生存期小于3個月。②由其他原因所致的氣管狹窄。③伴有重要臟器功能嚴重異常。④臨床資料不完善。

三、方法

1 資料收集 收集所有入選患者的社會人口學資料,主要包括有性別、年齡、飲酒史、吸煙史、基礎疾病,同時收集相關的臨床資料,主要包括插管時間、氣管導管cuff直徑(C)/鎖骨平面氣管直徑(T)。

2 治療方法 (1)高頻電刀:將電極板固定于患者的小腿處,選擇治療模式及相應的電極。在支氣管鏡引導下,根據患者實際病變情況,選擇電刀對病灶進行切割,可進行反復多次治療。(2)球囊擴張:在支氣管鏡引導下,經孔道置入球囊導管后,使用高壓槍泵進行注水增壓,期間維持壓力為3～5個atm,同時維持球囊膨脹時間為1～3 min。密切監測患者局部出血、心率及血氧飽和度等,根據患者實際病變情況,每次治療可重復操作3～4次。(3)冷凍:在支氣管鏡引導下,經孔道置入冷凍探頭后進行凍融或凍取治療。凍融時將冷凍探頭置于患者病灶表面或深部處,保持2～3 min后進行復溫,對病灶部位進行冷凍。凍取時將冷凍探頭深入病灶內部,將病灶粘出。進行冷凍治療時應及時吸引相關血液及分泌液。

3 觀察指標 觀察經氣管鏡下介入治療,對氣道狹窄程度及氣促分級的影響。根據患者的氣道狹窄程度分為1～6級[9]:1級為狹窄面積與管腔橫截面面積比值低于25%;2級為狹窄面積與管腔橫截面面積比值在26%～50%范圍內;3級為狹窄面積與管腔橫截面面積比值在51%～75%范圍內;4級為狹窄面積與管腔橫截面面積比值在76%～90%范圍內;5級為狹窄面積與管腔橫截面面積比值高于90%;6級為完全閉塞。另外對患者的氣促評分進行評估[10]:其中正常為0分,快速行走時出現氣促為1分;正常步行時出現氣促為2分;正常步行時因引發氣促而停止時為3分;輕微活動時出現氣促為4分。

四、統計學分析

結 果

一、一般情況

研究組患者反復呼吸道感染(recurrent respiratorytract infection,RRI)、插管時間>7d、C/T>150%比例顯著高于對照組(P均<0.05),年齡低于對照組(P<0.05)。兩組患者的性別、飲酒史、吸煙史之間的差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、影響氣管插管或切開后致氣管狹窄的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示,RRI、插管時間>7 d、C/T>150%是氣管插管或切開后致氣管狹窄的獨立危險因素(P<0.05)(見表2)。

表2 氣管插管或切開后致氣管狹窄的多因素Logistic回歸分析結果

三、治療情況

40例因氣管插管或切開后致氣管狹窄患者,共行氣管鏡下介入治療246次,平均(6.15±4.28)次。根據患者的術前評估結果,選擇高頻電刀+球囊擴張治療19例(47.50%),共治療111次;選擇高頻電刀+球囊擴張+冷凍治療21例(52.50%),共治療135次。

四、氣道狹窄程度變化情況

治療前患者氣道狹窄程度處于4級和5級的比例較高,治療后患者氣道狹窄程度均處于1級和2級,顯著高于治療前1級和2級的比例(P<0.05)(見表3)。

表3 治療前后氣道狹窄程度的比較[n(%)]

五、氣促評分變化情況

治療后患者的氣促評分顯著低于治療前(P<0.05)(見表4)。

表4 治療前后氣促評分的比較分)

討 論

臨床對重癥患者救治技術的管理方面愈加重視,但目前對于氣管插管或切開相關的危險因素及相應并發癥認知不明確。據統計,氣管插管后致氣管狹窄的發病率為10%及以上,同時氣管切開后并發氣管狹窄占總并發癥的28%[11]。既往研究[12]表明,氣管插管或切開后致氣管狹窄的原因主要在于救治過程中使用的套管套囊未定時放氣,導致壓力過高,患者氣管壁受壓時間長,從而使得氣道粘膜出現水腫、缺血,甚至壞死,刺激肉芽組織增生,并形成瘢痕。基于此,具備低壓、高容性特點的套囊套管目前在臨床使用廣泛,然而接受氣管插管或切開后仍會存在4%左右的患者并發氣管狹窄[13]。因此探究氣管狹窄的危險因素及干預措施,對于降低發病率、提高預后水平具有重要意義。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示,RRI、插管時間>7d、C/T>150%是氣管插管或切開后致氣管狹窄的獨立危險因素(P均<0.05),提示以上因素均可一定程度上增加氣管狹窄的發生風險。可能的原因在于合并RRI患者的氣管粘膜伴有一定程度的受損,在外來細菌及炎癥因子的刺激下,易引發氣管局部水腫,同時也會伴隨局部纖毛細胞凋亡以及粘膜上皮組織發生異常變化,促進肉芽增生,進而導致患者氣管內徑減小,誘發氣管狹窄的幾率更高。插管時間>7 d會導致患者氣道壁周圍毛細血管灌注能力下降,導致氣管壁處局部組織因缺血而壞死,增加了氣管狹窄發生率。另外C/T>150%也能增加氣管插管或切開后患者并發氣管狹窄的風險,這與羅柔[14]等的結果具有一致性。主要原因在于C/T>150%時會導致患者氣道受到嚴重損傷,當行氣管插管或切開術時對局部軟組織的損傷較大,發生氣道狹窄的風險隨之增加。因此在行氣管插管或切開術救治患者時,應對危險因素進行評估與防范,以減少氣管狹窄的發生率。

本研究中40例因氣管插管或切開后致氣管狹窄患者,共行氣管鏡下介入治療246次,平均(6.15±4.28)次。選擇高頻電刀+球囊擴張治療19例(47.50%),選擇高頻電刀+球囊擴張+冷凍治療21例(52.50%)。治療前患者氣道狹窄程度處于4級和5級的比例較高,治療后患者氣道狹窄程度均處于1級和2級,顯著高于治療前1級和2級的比例(P<0.05),同時治療后患者的氣促評分為(1.41±0.47)分,顯著低于治療前的(3.22±0.72)分(P<0.05),提示采用經氣管鏡下介入治療氣管狹窄需要多種方法聯合,且需多次治療,臨床療效較好。高頻電刀可對患者病灶進行切除,但對局部組織具有較大的刺激性,因此一般作為輔助治療方法;球囊擴張具有操作簡單、價格低廉以及并發癥少等優勢,對于治療瘢痕性氣管狹窄療效確切,而對于治療其他類型的氣管狹窄常需聯合其他方法;冷凍治療則能通過改善膠原合成過程,促進瘢痕性成纖維細胞分化趨于正常,進而抑制肉芽及瘢痕組織的增生[15]。因此在臨床治療過程中,應根據患者氣道狹窄的病變情況,選擇合適的介入治療方法,根據不同方法的優點及局限性,進行選擇與聯合,從而提高臨床療效,改善患者氣道狹窄情況。本研究局限性在于樣本量較少,因此今后的研究可進一步擴大樣本量對結論進行驗證。

綜上所述,RRI、插管時間>7d、C/T>150%會增加氣管插管或切開后患者并發氣管狹窄的風險,采用經氣管鏡下介入治療氣管狹窄需要多種方法聯合,且需多次治療,臨床療效較好,值得推廣。