肺部超聲評分聯合外周血參數比值在兒童重癥肺炎支原體肺炎中的意義

萬鐘予 戚惠霏 盧燕鳴

近年來有研究發現,中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)以及C-反應蛋白與降鈣素原比值(C-reactive protein to procalcitonin ratio,CRP/PCT)等新型炎癥指標能夠間接反映機體的炎癥水平[1-2],但在兒童肺炎支原體肺炎中的研究尚少。肺部超聲(lung ultrasound,LUS)是近年來新興的一種檢查手段,具有操作簡便、無輻射損害的優點,可輔助診斷兒童社區獲得性肺炎[3-5]。LUS評分反映了肺部組織的病變程度,可以對肺部感染的嚴重程度進行分級,對肺炎患者尤其是重癥患者的病情和預后評估具有很高的臨床價值[6-7]。本研究通過對這些指標進行分析,在整體分析的同時針對兒童不同年齡段的血象特點進一步分層,探討其在兒童支原體肺炎(mycoplasma pneumonia,MPP)中的應用價值,對肺炎支原體肺炎的診斷和病情評估提供了一些參考。

資料與方法

一、對象

選取2020年1月1日至2022年12月1日上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院收治的MPP患兒170例作為研究對象。排除標準:(1)嚴重胸廓畸形或胸部大面積皮膚感染者。(2)有自身免疫性疾病或使用糖皮質激素的患者。(3)胸部有皮下氣腫或合并先天畸形者。(4)家屬拒絕超聲檢查者?；純杭覍賹Ρ敬窝芯恐?并簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準(LY2022-069-B)。

二、方法

1 相關診斷標準:MPP及重癥MPP診斷標準參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[8]。

2 肺部超聲檢查:采用Philips-HD15型超聲診斷儀,學齡前兒童使用線性探頭(10～13MHz),在年齡較大或肥胖兒童使用凸探頭(6～8MHz),檢查由同一名高年資超聲醫師完成。檢查時患兒采用坐位,于入院48小時內完成超聲檢查。肺部超聲異常表現包括:(1)胸膜線異常。(2)B線增多或融合。(3)支氣管充氣征。(4)胸腔積液。(5)肺實質性改變。

3 LUS評分標準:(1)正常(N):肺滑動征及A線,或零星B線。(2)中度肺濕變(B1):融合B線。(3)重度肺濕變和/或輕度肺實變(B2):大量融合B線,少量碎片征或實變。(4)肺實變(B3):出現類似肝組織樣結構及支氣管充氣征,或肺實變合并胸腔積液。N為0分,B1為3分,B2為4分,B3為5分。LUS評分為12個區域評分總和,每個區域取最嚴重的表現進行評分,共0～60分。

4 分組:根據患兒病情,將患兒分為MPP組及重癥MPP組。根據患兒年齡分為1～3歲組、4～6歲組及6歲以上年齡組。

5 資料收集:MPP患兒的性別、年齡、發熱時間、住院時間,入院24小時內的血常規、C-反應蛋白和降鈣素原等。根據血細胞參數分析結果計算系統性炎癥反應相關指標,包括NLR、PLR及CRP/PCT。

三、統計學處理

結 果

一、各組一般情況

共納入170例MPP患兒,其中81例為輕癥,89例為重癥。輕癥患兒的平均年齡為(5.24±2.83)歲,發熱天數為(3.91±2.59) d,住院天數為(7.54±1.46) d;重癥患兒的平均年齡為(6.29±3.23)歲,發熱天數為(6.67±2.07) d,住院天數為(8.59±1.92) d。輕癥及重癥患兒間性別無明顯差異,重癥患兒的年齡、發熱及住院天數均高于輕癥患兒,差異有顯著統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 患兒基本特征

二、MPP患兒LUS評分比較

左右側LUS評分分布無明顯統計學差異,下部LUS評分較上部LUS評分更高,統計學結果有顯著差異(P<0.001)(見表2)。

表2 不同側面LUS評分對比[n(%)]

三、輕癥與重癥患兒肺部超聲評分及實驗室指標比較(不分層)

輕癥患兒的LUS評分為(9.04±2.68)分,NLR為2.01±1.17,PLR為133.88±47.34,CRP/PCT為73.67(35.71,133.50)×10-3mg/ng;重癥患兒的LUS評分為(14.63±5.33)分,NLR為2.50±1.86,PLR為149.43±73.12,CRP/PCT為119.99(52.83,225.22)×10-3mg/ng。兩組間的PLR水平無明顯差異,LUS評分、NLR水平及CRP/PCT水平明顯低于重癥患兒,結果有統計學意義(P均<0.05)(見表3)。

表3 兩組患兒LUS評分、NLR、PLR及CRP/PCT對比

以重癥MPP為因變量(輕癥MPP=0,重癥MPP=1),將(表3)有統計學意義的自變量納入Logistic 回歸方程進行分析后可發現LUS評分及CRP/PCT均為重癥MPP患兒病情的危險因素(P<0.05),較高的LUS評分會對病情產生顯著負向影響(見表4)。

表4 各指標與病情相關性分析

當LUS評分為12.50時診斷MPP患兒為重癥的靈敏度和特異度分別為0.671和0.849,當CRP/PCT為134.79×10-3mg/ng時靈敏度為0.451,特異度為0.767,當LUS評分聯合CRP/PCT用于判斷患兒病情時AUC最大,為0.851,靈敏度可達0.708,特異度高達0.889(見表5,圖1)。

圖1 診斷重癥MPP的ROC曲線

表5 MPP病變程度影響因素分析

四、輕癥與重癥患兒肺部超聲評分及實驗室指標比較(年齡分層)

(1) 在1～3歲人群中,重癥MPP組患兒的CRP/PCT和LUS評分水平高于輕癥組,結果有統計學差異(P<0.05),NLR和PLR水平無統計學差異,當CRP/PCT>136.36×10-3mg/ng或LUS評分>12.50分時可協助診斷重癥MPP,當二者聯合時診斷重癥MPP的靈敏度及特異度均明顯上升,分別為0.700和0.929(見表6、7,圖2)。

圖2 1～3歲組診斷重癥MPP的ROC曲線

表6 不同年齡組MPP患兒輕癥與重癥組間比較[M(P25,P75)]

表7 1～3歲患兒診斷重癥MPP的ROC分析

表8 4～6歲患兒診斷重癥MPP的ROC分析

表9 6歲以上患兒診斷重癥MPP的ROC分析

(2) 在4～6歲人群中,重癥MPP組患兒的CRP/PCT為137.85(59.22,285.09)×10-3mg/ng,LUS評分為13.00(9.00,16.00)分,其水平高于輕癥組,結果有統計學差異(P<0.05),NLR和PLR水平無統計學差異,當CRP/PCT>132.26×10-3mg/ng或LUS評分>11.50分時可協助診斷重癥MPP,當二者聯合時診斷重癥MPP的特異度明顯上升,為0.947(見表6、8,圖3)。

圖3 4～6歲組診斷重癥MPP的ROC曲線

(3) 在6歲以上的患兒中,輕癥患兒的CRP/PCT為93.53(36.14,178.31)×10-3mg/ng,LUS評分為8.00(8.00,10.00)分,重癥MPP組患兒的CRP/PCT為104.11(51.04,195.61)×10-3mg/ng,LUS評分為16.00(10.25,17.00)分,其中兩組的CRP/PCT、NLR和PLR水平無統計學差異,重癥MPP患兒的LUS評分高于輕癥組,結果有統計學差異(P<0.05),當LUS評分>10.50分時可協助診斷重癥MPP,靈敏度為0.750,特異度為0.794(見表6、9,圖4)。

圖4 6歲以上組診斷重癥MPP的ROC曲線

討 論

肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎最常見的病原體之一。雖然肺炎支原體導致的肺炎多數是一種良性疾病,對大環內酯類藥物有較好的反應,但也并不總是如此。近年來重癥支原體的流行率逐漸上升[1],由于早期臨床癥狀及影像學無典型改變,很難進行早期診斷。

隨著超聲技術的不斷發展,肺部超聲已被用作一種可靠的診斷工具。相比于X片、CT等放射性檢查,肺部超聲具有操作簡便、無輻射等明顯優勢。當人體處于健康狀態時,肺部組織正常傳導聲波,頂層和內臟胸膜反射聲波形成胸膜線,呼吸時胸膜正常滑動,同時肺組織表面反射的超聲波產生混響假象,表現為彼此平行且等距離的回聲水平線。而當肺部存在炎性滲出和/或肺泡塌陷時,組織內的氣液比例發生改變,此時可以觀測到垂直方向的高回聲反射、胸腔積液和組織實變等征象,在兒童肺炎、呼吸窘迫綜合征等肺部疾病的診斷和鑒別診斷中具有重要價值[9-12]。在肺部超聲的基礎上建立評分標準,以評分的形式直觀反映肺部病變的嚴重程度,也是近年來的研究熱點。常用的肺部分區法有6分區法、8分區法、12分區法及14分區法。超聲評分系統包括B+評分、B線評分以及LUS評分,分別依據B線陽性區域的數量、肺內B線的總數目以及各肺區內B線密集程度和肺實變范圍進行評分[13-14]。因為前二項超聲評級對儀器的精密度和操作者水平要求較高,因此目前研究多采用LUS評分系統。

中性粒細胞計數和淋巴細胞可以反映體內炎癥反應的變化,二者的比值即NLR可作為炎癥和機體免疫平衡的標志,血小板和淋巴細胞的比值即PLR可以反映體內血小板的活化程度。有研究表明,NLR和PLR水平可作為預測新生兒發生早發型敗血癥的指標,當NLR>6.76或PLR>94.05時嬰兒發生敗血癥的風險顯著增加[15]。Ling Y等[1]對比了輕癥和重癥MPP患兒入院后的首次血常規結果,發現較高的NLR和PLR水平有助于預測重癥肺炎的發生。CRP和PCT是臨床常用的參考指標,但單獨應用時對病原體的鑒別能力不足[16],也難以區分感染性和非感染性疾病[17]。CRP/PCT作為兩種炎性細胞因子的比值,可以提高細菌性肺炎的診斷特異度,同時也是預測MP感染的獨立危險因素之一[18]。

目前尚沒有聯合使用LUS評分和外周血參數比值進行兒童肺炎的相關研究,結合本院超聲的特點,本研究選用了標準12分區法,在LUS評分標準的基礎上對評分細則進行了部分調整。分析結果表明,MPP患兒肺下部的LUS評分明顯高于上部,提示下部肺組織實變發生率較高,這可能與重力有關。另外,重癥MPP組患兒的LUS評分明顯高于輕癥組,提示重癥患兒的肺部炎癥累及范圍更大,肺部通氣狀況改變更為明顯。較高的CRP/PCT水平也是肺部重癥感染的高危因素,聯合這兩項指標用于評估時診斷效能與單一指標相比明顯提升,可為臨床制定診療方案提供參考。

本研究也有一定缺陷,由于為單中心回顧性研究,在病例的選擇上可能存在一定偏倚,在進行不同年齡組間對比時樣本量略顯不足。另外,考慮到低年齡兒童難以長時間配合檢查等原因,部分肺區的孤立及融合B線的數據可能缺失,這會使得計算得出的LUS評分整體處于偏低水平。