腰臀比對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的篩查價(jià)值

許金回 岳紅梅,2 劉苗苗 李雅亭 武興東 朱浩斌

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是常見的易引起多系統(tǒng)損害的一種呼吸系統(tǒng)疾病,主要因睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷、阻塞、狹窄等引起氣流減少或者停止,導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、間歇性低氧、炎性反應(yīng)等病理生理變化[1]。OSAHS與許多慢性疾病密切相關(guān),長期未診治可引起呼吸、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多系統(tǒng)損害,同時(shí),睡眠結(jié)構(gòu)的破壞造成白天過度嗜睡,反應(yīng)遲鈍,焦慮抑郁,認(rèn)知功能及工作效率下降,交通事故等風(fēng)險(xiǎn)增加[2-4]。據(jù)報(bào)道[5],全球約25%的男性和13%的女性患有OSAHS,其中,中國患病人數(shù)最多,約有1.76億的OSAHS患者,占23.6%,成為了嚴(yán)重危害人類健康的慢性病之一[6]。隨著生活水平的提高,我國OSAHS發(fā)病率逐年增加,雖然逐漸得到社會(huì)重視,但漏診率依然較高,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告,成人中OSAHS患者未診斷率達(dá)80%[7],尤其是癥狀體征不典型患者更容易忽視。目前,多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn),但是由于價(jià)格昂貴,需在睡眠中心整晚監(jiān)測(cè)及部分地區(qū)醫(yī)療條件的限制,導(dǎo)致很多患者未能及時(shí)診治。故尋求更加簡便,易于操作,方便篩查高危OSAHS患者的指標(biāo)十分重要。近年來,諸多研究[8]將身體形態(tài)指標(biāo)用于反映身體各部位脂肪分布情況,一些身體形態(tài)指標(biāo)已被證實(shí)為篩查OSAHS的可靠指標(biāo),其中身體形態(tài)測(cè)量指標(biāo)腰臀比作為中重度OSAHS的篩查指標(biāo)和其嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到廣泛地研究。故本文將分析腰臀比與OSAHS的關(guān)聯(lián),進(jìn)一步探討其能否作為潛在患病人群篩查OSAHS的一種簡易工具,用于篩查可能需要臨床診斷和治療的患者,豐富OSAHS的研究內(nèi)容,為OSAHS相關(guān)的后續(xù)診療提供理論依據(jù)。

一、常見的篩查OSAHS的身體形態(tài)測(cè)量指標(biāo)

傳統(tǒng)上來講,肥胖是OSAHS進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素,尤其是中至重度OSAHS的危險(xiǎn)因素[9]。在肥胖個(gè)體中,BMI越高,無論男女,OSAHS的嚴(yán)重程度都越高。而BMI是世界衛(wèi)生組織肥胖分類的基礎(chǔ),常用以評(píng)估肥胖程度,BMI為身高與體重的比值,受身高影響較多,不能準(zhǔn)確地反映身體脂肪成份組成,在評(píng)估OSAHS時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤[10]。與BMI相比,中心性肥胖似乎與OSAHS的發(fā)生密切相關(guān),人們關(guān)注的焦點(diǎn)由脂肪在人體的總量轉(zhuǎn)向脂肪在人體內(nèi)的區(qū)域和分布的重要性[11]。因此,在OSAHS的研究中,使用了包括頸圍、腰圍及身體測(cè)量值比值(腰臀比、腰高比、頸高比)在內(nèi)的各種身體形態(tài)測(cè)量指標(biāo)。

研究表明[12],頸圍的變化與OSAHS密切相關(guān),其大小反映頸部脂肪囤積情況,影響OSAHS的發(fā)展,OSAHS患者的頸部橫截面積比非OSAHS患者更大。由于頸部脂肪的堆積,導(dǎo)致上呼吸道肌肉力量的喪失,引起上呼吸道形態(tài)和功能的改變,導(dǎo)致氣道直徑減小、阻塞、氣流受限,故頸圍被認(rèn)為是BMI的替代品,用于OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)篩查。同時(shí),頸圍體現(xiàn)頸部脂肪含量,頸高與患者身高成比例,故頸高比用于測(cè)量腺樣體和扁桃體的肥大,從而成為一個(gè)OSAHS強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。其次在相關(guān)研究中[14],作為中心性肥胖指標(biāo)的腰圍、腰高比及腰臀比在OSAHS患者中都較高,并且隨著疾病嚴(yán)重程度而增加。腰圍隨著體重的增加而增加,腰圍值越高,BMI越高,但對(duì)于任何給定的BMI值,腰圍的變化是相當(dāng)大的,因此很難在BMI的大范圍內(nèi)定義一個(gè)單一的腹部肥胖臨界值。腰高比雖然考慮到身高,但未消除肥胖因素。Unal等人研究表明[15],腰高比在預(yù)測(cè)OSAHS發(fā)展方面,腰高比沒有任何優(yōu)勢(shì)。而腰臀圍與BMI的共線性是由一個(gè)除以另一個(gè)來抵消,腰臀比不受同樣方式的限制,是唯一一個(gè)與BMI無關(guān)的人體測(cè)量指標(biāo),在無癥狀的OSAHS潛在人群中,尤其是非肥胖者,腰臀比具有更大篩查價(jià)值。因此,腰臀比作為一個(gè)常見的身體形態(tài)測(cè)量指標(biāo),可用于識(shí)別OSAHS,為早期臨床篩查及診治提供依據(jù)。

二、腰臀比與OSAHS的相關(guān)性研究

1 腰臀比與OSAHS的關(guān)系 已知機(jī)體的肥胖類型對(duì)其機(jī)體產(chǎn)生不同影響,而不同肥胖類型主要取決于脂肪分布的模式,這種模式可能無法通過臨床方法,如BMI等觀察到。而在肥胖個(gè)體中,內(nèi)臟脂肪的聚集可引起腹內(nèi)壓增加,膈肌上抬,通過降低胸壁順應(yīng)性和肺順應(yīng)性來降低總呼吸順應(yīng)性。因此,當(dāng)殘氣量、肺活量和總肺活量減少時(shí),氣道阻力增加。相關(guān)研究表明腰圍、腰臀比等人體測(cè)量參數(shù)不僅可以反應(yīng)個(gè)體的體脂分布情況,且對(duì)心腦血管疾病的發(fā)生和嚴(yán)重程度有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,加之簡便易操作,其對(duì)OSAHS的監(jiān)測(cè)價(jià)值受到越來越多的關(guān)注[16]。

腰臀比在早期研究中是用來預(yù)測(cè)腹部肥胖的指標(biāo)[17],比值的大小跟健康狀況密切相關(guān),是用于預(yù)測(cè)肥胖風(fēng)險(xiǎn)及心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法,并且還可以用來反應(yīng)人體脂肪總量和脂肪分布情況,以及肌肉發(fā)展程度等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[18],具有相同BMI的兩個(gè)人,一個(gè)是肥胖者,另一個(gè)是長期鍛煉的肌肉健壯者,但兩人脂肪積累情況截然不同。而累計(jì)證據(jù)表明[19],內(nèi)臟脂肪在OSAHS發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要的作用,內(nèi)臟脂肪量高于皮下脂肪量的人群更容易發(fā)生OSAHS,內(nèi)臟脂肪是OSAHS及其嚴(yán)重程度更為敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此,相較于BMI,腰臀比可以表現(xiàn)OSAHS患者的詳細(xì)肥胖模式,為OSAHS患者提供一個(gè)更加客觀的評(píng)估,可用于癥狀體征不典型OSAHS患者的早期篩查。

研究表明[18],在BMI低于28 kg/m2患者中,中心性肥胖者的腰臀比與OSAHS相關(guān)性比BMI更強(qiáng)。Ursava等[20]分析比較了OSAHS和各種人體測(cè)量指標(biāo),發(fā)現(xiàn)腰臀比與OSAHS有關(guān)。一項(xiàng)隊(duì)列研究亦表明[21],腰臀比是呼吸紊亂指數(shù)(apnea hyponea index,AHI)最佳的單變量預(yù)測(cè)因子,也證明人體測(cè)量指標(biāo)可以解釋總AHI變率的1/5。Hora等[22]也在評(píng)估OSAHS患者的人體測(cè)量、臨床特征和生活質(zhì)量概況以及確定最佳的人體測(cè)量和臨床指標(biāo)的研究中,腰臀比是唯一與AHI≥15次/分相關(guān)的臨床因素,其臨界值為0.95,腰臀比大于0.95的患者中出現(xiàn)中至重度呼吸暫停的可能性增加了3倍,證實(shí)腰臀比評(píng)分臨界值≥0.95是影響中重度OSAHS預(yù)后的最佳危險(xiǎn)因素。亦有研究表明,中心性肥胖男性O(shè)SAHS患者腰臀比與夜間最低血氧飽和度呈負(fù)相關(guān),而與AHI程度呈正相關(guān),從而表明腰臀比可以反應(yīng)OSAHS患者疾病嚴(yán)重程度[23]。另有研究也證實(shí)OSAHS患者腰臀比減小后,腹部脂肪減少,通氣情況得到明顯改善,AHI亦降低,且男性降低值比女性更高[24]。綜上所述,得出腰臀比已被視作為比BMI更為準(zhǔn)確的OSAHS篩選指標(biāo)。

2 非肥胖男性腰臀比與OSAHS的關(guān)系 OSAHS在世界范圍內(nèi)是一種容易忽視的疾病,雖然肥胖是OSAHS的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,但很大一部分OSAHS患者,其體重指數(shù)BMI并不屬于肥胖或者超重。所以對(duì)于非肥胖者的初步診斷的過程中,在鑒別診斷時(shí)往往剔除OSAHS[25]。相關(guān)研究表明,在非肥胖男性O(shè)SAHS患者中也發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪組織增加,其占體內(nèi)總脂肪量的10%～20%,中樞和內(nèi)臟脂肪是OSAHS的主要危險(xiǎn)因素,非肥胖患者亦有較高的OSAHS發(fā)病率,大約20%患有OSAHS的成年人并不肥胖[26]。非肥胖的OSAHS患者患高血壓的可能性是無OSAHS的肥胖者的4倍,同時(shí)非肥胖患者發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)約為無OSAHS的肥胖患者的2.7倍,且這些風(fēng)險(xiǎn)隨著嚴(yán)重程度的增加而增加[27],所以篩查這些非肥胖患者是至關(guān)重要的。

最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),阻塞性睡眠呼吸暫停患者是一個(gè)已知的實(shí)體,全球患病率為22.6%[28]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[29],亞洲人有腹部肥胖或蘋果型肥胖,即腹圍比臀圍更大。所以,盡管亞洲人的體重和BMI較低,但與BMI相同的白種人相比,亞洲人發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。OSAHS患者男女之間BMI無明顯差異時(shí),男性患者的頸圍和腰臀比顯著大于女性,由于男性和女性頸部解剖結(jié)構(gòu)的差異、脂肪分布類型不同可能導(dǎo)致OSAHS高發(fā)病率。一項(xiàng)國內(nèi)研究也表明[30],女性O(shè)SAHS患者大多表現(xiàn)為失眠、睡眠質(zhì)量差等非典型癥狀,容易被臨床醫(yī)生忽略,且受性激素的影響,大多數(shù)女性O(shè)SAHS患者年齡多接近于絕經(jīng)年齡,當(dāng)前臨床研究中OSAHS男女患病率比率為4～6:1,臨床數(shù)據(jù)研究也多基于男性展開。另外,女性的體型大多呈梨型身材而男性為中心性肥胖,研究證實(shí)體脂的向心型分布與OSAHS密切相關(guān)。此外,Liu等[31]亦研究證實(shí),在18～40歲的人群中,AHI和腰臀比之間的相關(guān)性在男性中更強(qiáng),其主要原因可能與性別和年齡介導(dǎo)的體脂肪再分配和功能差異有關(guān)。Kritikou等研究發(fā)現(xiàn)[32],在他們的研究隊(duì)列中,BMI<25kg/m2的OSAHS患者占14%,與沒有OSAHS的受試者相比,患有OSAHS的非肥胖男性的內(nèi)臟脂肪水平更高。巴西的一項(xiàng)研究[33]也印證了這一點(diǎn),他們認(rèn)為無論肥胖與否,在大多數(shù)青少年中都觀察到OSAHS。綜上所述,諸多研究表明OSAHS患者群體中男性占比明顯高于女性,且腰臀比與OSAHS的相關(guān)性在女性患者中不明顯、差異性較大。基于此,本文主要從青壯年男性角度出發(fā),探究腰臀比對(duì)癥狀不典型OSAHS患者的篩查價(jià)值。

既往對(duì)非肥胖的OSAHS患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),雖然頸部軟組織和總的脂肪容量與健康者無顯著差別,但在頸部前外側(cè)卻有明顯的脂肪沉積。且Yonatan[34]等人發(fā)現(xiàn),在非肥胖者中,男性頸部軟組織的總量明顯大于女性。同時(shí),值得注意的是,體脂過多,尤其是腹部脂肪過多,與頸部脂肪組織堆積有關(guān)。這會(huì)妨礙呼吸功能[35],降低咽肌收縮的有效性,并有助于表達(dá)炎癥基因[36]。非肥胖患者體內(nèi)脂肪分布的情況導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生和發(fā)展。另有課題組發(fā)現(xiàn)[37],非肥胖人群中,免疫球蛋白末端半乳糖(GP12)和末端唾液酸(GP17、GP22)水平低于正常人群,腰臀比與GP12、GP17、GP22水平呈負(fù)相關(guān),而與核心巖藻糖(GP10)水平呈正相關(guān),表明非肥胖人群,通過糖基化調(diào)控炎癥效應(yīng),促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生,將腰臀比和糖基化的關(guān)聯(lián),進(jìn)一步解釋了非肥胖人群OSAHS的發(fā)生。因此,進(jìn)一步探索簡便、易于操作的新指標(biāo),提高非典型體征OSAHS的診療率,有效預(yù)防其并發(fā)癥。

據(jù)報(bào)道,與高加索OSAHS受試者相比,亞洲OSAHS患者的BMI水平更低,在同樣的BMI下,亞洲人的體內(nèi)脂肪比白種人多3%～5%[38]。因?yàn)樵S多研究都局限于肥胖患者,或者集中于歐洲和美國人,這些探究中得出的推論是有限的。但隨著它在預(yù)測(cè)心血管疾病和其他慢性并發(fā)癥方面受到越來越多關(guān)注,有研究者將以往被忽視的非肥胖男性與腰臀比逐漸聯(lián)系起來,分析發(fā)現(xiàn),只有在非肥胖男性患者中,腰臀比是中至重度OSAHS存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[39]。研究表明,在調(diào)整BMI和其他危險(xiǎn)因素后,體重正常或者低于正常的人群中,腰臀比的增加與心肌梗死和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[40]。與腰臀比最低的四分位數(shù)的男性相比,腰臀比最高四分位數(shù)的男性總卒中的多元校正風(fēng)險(xiǎn)比為1.81,缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)比為2.26[41]。此外,在調(diào)整已知缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)后,腰臀比可獨(dú)立預(yù)測(cè)BMI小于28kg/m2的腹膜透析患者的死亡率和首次心血管事件的發(fā)生[42]。亦有研究表明,在非肥胖患者中,腰臀比的比值降低大于5%,可顯著降低非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者發(fā)生慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。故可考慮通過檢測(cè)腰臀比而監(jiān)測(cè)NAFLD的治療效果[43]。上述數(shù)據(jù)為非肥胖患者的腰臀比與OSAHS風(fēng)險(xiǎn)之間的密切關(guān)系提供了有力的證據(jù)。Kumar等[44]的研究結(jié)果表明,雖然男性患者更年輕,并且與女性患者相比,男性患者BMI較低,但男性更容易患阻塞性睡眠呼吸暫停。因此,評(píng)估非肥胖人群OSAHS風(fēng)險(xiǎn)尤為重要,未來腰臀比可能作為一種簡單的臨床應(yīng)用工具,篩查非肥胖男性是否患OSAHS,為OSAHS的篩查提供有益的指導(dǎo),從而避免OSAHS進(jìn)展以及并發(fā)多系統(tǒng)共病。

三、非肥胖男性患者發(fā)生OSAHS的預(yù)測(cè)

既往研究表明[45],在BMI小于25kg/m2時(shí),腰臀比與AHI的相關(guān)性最強(qiáng),而腹部脂肪增加似乎是BMI指數(shù)較低的人患病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。相關(guān)研究比較了BMI和腰臀比對(duì)OSAHS的預(yù)測(cè)能力,發(fā)現(xiàn)腰臀比優(yōu)于BMI,因?yàn)楦共恐镜姆e累比外周脂肪對(duì)上氣道大小和功能的影響更大[46]。同時(shí),研究表明,腰臀比與內(nèi)臟脂肪含量密切相關(guān),是代謝性疾病與胰島素抵抗的重要預(yù)測(cè)因子,并且與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[47-48]。

一項(xiàng)針對(duì)中國非肥胖男性O(shè)SAHS患者的研究發(fā)現(xiàn)[38],在非肥胖患者中,中心位置的脂肪有助于評(píng)估OSAHS的發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度。肥胖患者的腰臀比與OSAHS嚴(yán)重程度之間沒有任何顯著關(guān)系,只有相對(duì)較低的腰臀比與OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān),一旦超過閾值,腰臀比可能會(huì)隨著OSAHS的嚴(yán)重程度而趨于穩(wěn)定。因此,在非肥胖男性O(shè)SAHS患者中,腰臀比是中至重度OSAHS的篩查標(biāo)記,也是OSAHS嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前國內(nèi)外肥胖定義標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥28 kg/m2,而在內(nèi)臟肥胖定義中,男性的腰臀比≥0.90,女性的腰臀比≥0.85。栗宇等[49]研究肥胖指標(biāo)在OSAHS篩查中的應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn),用于篩查非肥胖OSAHS患者的腰臀比切入點(diǎn)為0.89,其敏感度為82.6%。另一項(xiàng)研究利用多變量Logistic回歸模型評(píng)估腰臀比、BMI、頸圍和年齡等變量,發(fā)現(xiàn)如果男性腰臀比>1,其患OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍[50]。因此,醫(yī)生應(yīng)該測(cè)量腰臀比來幫助確定非肥胖男性患者OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)。并可將中心性肥胖者腰臀比值作為切入點(diǎn),用來篩選非肥胖男性中OSAHS潛在患者,提高OSAHS的確診率,防治OSAHS及共病的進(jìn)展,減輕OSAHS共病導(dǎo)致的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語

總之,睡眠呼吸障礙在普通人群中很常見,篩查高危人群的OSAHS患者并及時(shí)干預(yù),可很大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前在門診篩查OSAHS主要是通過病史采集,但對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師很容易忽視,尤其是對(duì)癥狀體征不典型非肥胖者,而腰臀比作為與非肥胖男性患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可用來非肥胖男性患者OSAHS的篩查。腰臀比可能因種族,地區(qū)人種特點(diǎn)、測(cè)量手段等不同而不同。到目前為止,國內(nèi)缺乏正常人群腰臀比值的大規(guī)模流行病學(xué)研究,故對(duì)于非肥胖型OSAHS患者,腰臀比與性別關(guān)系及不同地區(qū)、不同人種具體切入值有待進(jìn)一步探討。