結(jié)核性膿胸合并慢性凝固性血胸1例

李蕾蕾 石磊 宋言崢

血胸是指胸膜腔內(nèi)積血或胸腔積液中的血細(xì)胞比容大于血清血細(xì)胞比容的50%。根據(jù)導(dǎo)致血胸的原因及機(jī)制不同,可將其分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性[1]。因膈肌、心臟、肺組織運(yùn)動(dòng)所引起的去纖維蛋白作用的不完全或失效,以及外傷性或自發(fā)性原因引起大量而迅速的胸內(nèi)出血,使得胸內(nèi)積血可凝成血塊而形成凝固性血胸[2]。胸部外傷、外科手術(shù)所致血胸多見(jiàn),結(jié)核患者出現(xiàn)自發(fā)性血胸少見(jiàn),有報(bào)道表明,由于厚而廣泛的胸膜粘連,不易引起自發(fā)性血?dú)庑豙3]。該例患者為罕見(jiàn)的結(jié)核性膿胸并發(fā)凝固性血胸,本報(bào)道旨在提高相關(guān)專科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),提高該類病例的診療能力。

病例資料

患者,男性,59歲,主訴“左側(cè)膿胸術(shù)后3年半,發(fā)現(xiàn)胸背部包塊1年余”于2020年9月15日收入我院胸外科。現(xiàn)病史:患者2016年2月因咯血外院診斷肺結(jié)核,抗結(jié)核治療9月,因左側(cè)包裹性膿胸于2017年1月11日行左側(cè)膿胸病灶清除、胸廓成型術(shù)。術(shù)后間斷出現(xiàn)痰中帶血,2017年4月至2019年3月一直口服中藥(大黃、胡柴、黃芪、紅景天等)治療,痰中帶血好轉(zhuǎn)。2019年5月發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸背部包塊,包塊張力較大,同時(shí)再次出現(xiàn)咯血,有胸悶不適,外院包塊穿刺示血性液體,穿刺液抗酸桿菌陰性,惡性腫瘤未檢出。否認(rèn)慢性病史;否認(rèn)冶游史;否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查:T 36.7℃,P 77次/min,R 18次/min,BP 116/80 mmHg。神志清楚,貧血貌,自主體位,步行入室;左肺呼吸音低;心率108次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音;腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,腸鳴音3次/min;雙下肢無(wú)水腫。

患者入院后完善常規(guī)檢查:血常規(guī):WBC 5.23×109/L;RBC 4.6×1012/L;Hb 118.0 g/L;HCT 37.9%;PLT 162×109/L。凝血四項(xiàng)+纖溶二項(xiàng):FDP 88.23 ug/mL,D-Dimer 19.40 ug/mL,其余未見(jiàn)明顯異常。肌酐、電解質(zhì)和肝功能檢查正常。心電圖無(wú)異常,心肌酶在正常范圍內(nèi)。紅細(xì)胞沉降率2 mm/h,C-反應(yīng)蛋白17.67 mg/L。PCT 0.07 ng/mL。結(jié)核感染T細(xì)胞免疫反應(yīng)陽(yáng)性,結(jié)核抗體陽(yáng)性,痰抗酸桿菌涂片陰性。血液腫瘤標(biāo)記物在正常范圍內(nèi)。

胸部增強(qiáng)CT示左肺上葉尖后段及背部薄壁空洞;左側(cè)胸壁包裹性積液,包膜鈣化;左側(cè)胸腔、腹部及左側(cè)胸壁見(jiàn)占位,液性密度,輕度不均勻強(qiáng)化,病灶與左側(cè)包裹性積液相通,向左側(cè)胸壁突出(圖1)。B超示左側(cè)后背部見(jiàn)139 mm×119 mm混合性回聲團(tuán),形態(tài)不規(guī)則,穿刺抽出血性液體,送檢示革蘭氏染色和培養(yǎng)無(wú)菌檢出,涂片未見(jiàn)抗酸桿菌,結(jié)核分枝桿菌PCR陰性。細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)惡性細(xì)胞。

圖1 患者手術(shù)前后胸部影像學(xué)變化 A:患者手術(shù)前所行檢查代表層面;B:患者手術(shù)后所行檢查代表層面

分析患者的胸部CT表現(xiàn),結(jié)合其病史、癥狀、體征及輔助檢查,初步診斷考慮左側(cè)空洞性肺結(jié)核,左側(cè)結(jié)核性膿胸,左側(cè)凝固性血胸,但血胸來(lái)源并不明確,還需要鑒別以下疾病:非感染性疾病方面,需要鑒別血液系統(tǒng)疾病,例如血友病、血小板減少癥等引起的自發(fā)性血胸,此例患者血小板、凝血因子在正常范圍;良、惡性腫瘤破裂引起的血胸,胸腹部增強(qiáng)CT未顯示存在胸腹腔腫瘤,血液腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)正常,需要再次詳細(xì)追問(wèn)病史進(jìn)一步排查。感染性疾病方面,需要積極排查特殊感染,如真菌、結(jié)核等,此次入院患者痰涂片、培養(yǎng),病原測(cè)序無(wú)陽(yáng)性,既往肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸病史。

入院第3 d開(kāi)始給予HRZE抗結(jié)核治療。抗結(jié)核治療1月后行外科手術(shù)治療,術(shù)中于厚壁包裹性胸腔積液上方進(jìn)入,見(jiàn)黃褐色干酪樣物質(zhì),伴暗紅色液體,膿腔后壁、前壁胸膜鈣化、質(zhì)地堅(jiān)硬,剝離鈣化胸膜。于膿腔下緣,鈍性分離探及胸、后腹膜巨大血腫,見(jiàn)鮮紅色血液不斷滲出。另于后背部包塊作橫行切口,吸引大量血性液體及血凝塊,血腫壁可見(jiàn)大量呈片狀、塊狀機(jī)化血凝塊,剝離后創(chuàng)面廣泛滲血,紗布填塞壓迫止血效果不佳,術(shù)中應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原后,有少量凝血塊形成,創(chuàng)面仍有大量滲血。術(shù)中鼓肺,左下肺不能復(fù)張,行胸廓成型術(shù)、殘腔紗布填塞止血,胸腔內(nèi)肌肉組織疊瓦分層交替縫合,留置胸管、后腹膜引流管;術(shù)中出血約3500 mL。

術(shù)后病理:(左側(cè)胸腔病變組織)大量紅細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞,抗酸染色(-),PAS染色(-)。X-pert:結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,利福平敏感。術(shù)后予以輸血、改善凝血功能、抗感染、抗結(jié)核治療。

患者術(shù)后第6 d行去除填塞紗布,創(chuàng)面清創(chuàng)引流縫合,第35 d拔除胸腔引流管,術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療。術(shù)后3月復(fù)查,手術(shù)切口愈合良好,胸悶不適好轉(zhuǎn),胸部CT示肺部病變穩(wěn)定,術(shù)區(qū)無(wú)明顯積液。

討 論

患者結(jié)核性膿胸術(shù)后,以咯血、逐漸增大的后背部包塊為主要臨床表現(xiàn),胸部CT、B超下穿刺顯示左側(cè)血胸。血胸是外傷或醫(yī)源性損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥,非創(chuàng)傷性血胸是一種罕見(jiàn)的疾病,通常是由于病理性病變引起的血管侵蝕。在肺結(jié)核中,肺動(dòng)脈或其分支是通常受累的血管[4]。排除血液系統(tǒng)疾病后,其常見(jiàn)病因及鑒別診斷需要考慮以下方面:惡性腫瘤、肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、真菌感染、胰腺假性囊腫和腹腔內(nèi)膿腫是一些可能出現(xiàn)血胸的疾病。Hokka報(bào)告了罕見(jiàn)的胸腺瘤破裂引起的血胸病例[5]。Dixit 描述了1例因無(wú)癥狀性胰腺假性囊腫并發(fā)左側(cè)大量血胸的病例[6]。結(jié)核性膿胸合并血胸罕見(jiàn)報(bào)道,本例患者入院后全面地完善了病因篩查以及鑒別診斷,診斷為結(jié)核性膿胸合并凝固性血胸,在系統(tǒng)規(guī)律抗結(jié)核治療后行外科手術(shù)治療進(jìn)一步明確了診斷。

結(jié)核病 (tuberculosis,TB) 是一種傳染病,可誘發(fā)慢性炎癥狀態(tài),作為宿主防御感染的一部分,它可能會(huì)影響止血機(jī)制[7]。由于結(jié)核感染和炎癥引起的凝血過(guò)度激活可能導(dǎo)致凝血酶耗盡,從而使結(jié)核病患者容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥。本例患者第一次結(jié)核性膿胸術(shù)后,可能存在廣泛的出凝血過(guò)程,同時(shí)胸腔內(nèi)存在廣泛且厚的胸膜纖維板粘連,致使短期內(nèi)未形成大量血胸,臨床中不易察覺(jué),從而發(fā)展為慢性凝固性血胸,同時(shí)向后腹膜進(jìn)展,在胸壁薄弱處形成巨大血腫包塊。此例患者治療難度在于病變范圍廣泛、凝血功能紊亂及難以避免的術(shù)中大量出血。患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)律長(zhǎng)期抗結(jié)核治療病變穩(wěn)定,凝血指標(biāo)改善后,術(shù)中仍存在創(chuàng)面廣泛滲血,電凝、紗布?jí)浩戎寡胧o(wú)效,我們予以輸注紅細(xì)胞、補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原,同時(shí)選擇胸廓成型、紗布填塞減小創(chuàng)腔壓迫止血,使得患者安全度過(guò)圍手術(shù)期,凝血功能恢復(fù)。Douglas等認(rèn)為損傷控制開(kāi)胸術(shù)(damage control thoracotomy,DCT)在不穩(wěn)定胸部創(chuàng)傷的患者中通過(guò)填塞胸腔后暫時(shí)關(guān)閉留出時(shí)間恢復(fù)正常生理機(jī)能,延遲進(jìn)行確定性手術(shù)是一種有效的治療策略[8],被經(jīng)常用于失血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,以降低死亡率。本例患者DCT的應(yīng)用主要是填塞胸腔促進(jìn)血凝塊的形成和穩(wěn)定,減少術(shù)后失血,同時(shí)因填塞位置較低、左下肺部分實(shí)變對(duì)心肺功能影響較小。感染是DCT術(shù)后主要的并發(fā)癥包括肺炎、膿胸、菌血癥、傷口感染,Moriwaki等建議填塞紗布應(yīng)在72～96 h內(nèi)去除,預(yù)防性使用抗菌藥物[9]。患者在6d后去除填塞紗布放置引流管,加壓包扎。填塞紗布細(xì)菌培養(yǎng)陰性,這可能與術(shù)后局部應(yīng)用利福平相關(guān),同樣建議填塞紗布3～4 d去除。

對(duì)于結(jié)核性膿胸合并凝固性血胸的手術(shù)治療,控制感染、減少出血是對(duì)外科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為,該病例通過(guò)系統(tǒng)規(guī)律長(zhǎng)期抗結(jié)核治療,術(shù)前控制結(jié)核感染狀況、改善凝血功能,通過(guò)胸廓成型,減少創(chuàng)腔面積,促進(jìn)紗布填塞止血成功,平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。通過(guò)該病例我們認(rèn)為需要更加重視結(jié)核外科患者凝血功能,減少出凝血事件。以上經(jīng)驗(yàn)希望能對(duì)類似的感染性胸腔手術(shù)的方式有所借鑒作用。