縱隔濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤伴發(fā)副腫瘤性天皰瘡及重癥肌無力1例

洪文清 許夕海 潘紅利 張穎 許峰

濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)是臨床上一種非常罕見的惡性腫瘤,呈低度惡性[1],后續(xù)有學(xué)者建議至少為中度惡性[2-3]。其發(fā)病年齡據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在9～82歲均可發(fā)生,尤其好發(fā)于成年人[4-5]。FDCS起源于淋巴結(jié)內(nèi)或結(jié)外器官,結(jié)內(nèi)FDCS好發(fā)于頸部及腋窩淋巴結(jié),結(jié)外FDCS幾乎可累及全身各個(gè)器官,常見于扁桃體、甲狀腺、鼻咽部、肺、胃腸道、肝、胰、脾[6]。本文通過介紹1例尤其罕見的發(fā)生于后縱隔內(nèi)濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤且伴發(fā)副腫瘤性天皰瘡及重癥肌無力的診治過程,旨在提高對該病的認(rèn)識。

病例資料

患者,男,41歲,系口腔破潰2月余,伴呼吸困難1周入院。患者2021年5月3日開始出現(xiàn)反復(fù)的口腔潰瘍,7月8日因呼吸困難就診于我院呼吸內(nèi)科。專科檢查:雙眼結(jié)膜充血,口唇糜爛,見褐色痂殼覆蓋,口腔黏膜潰爛。可見紅色或暗紅色皮疹,全身多處散在分布,部分融合成片,壓之不褪色,主要以軀干、下肢為重。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為:抗橋粒芯蛋白1抗體強(qiáng)陽性,膽堿酯酶 2763 U/L (參考范圍:4650-12220 U/L);新斯的明試驗(yàn)陽性,PCO287.8 mmHg。CT檢查示:后縱隔偏右側(cè)約平氣管隆突下水平見一混雜密度軟組織腫塊,大小約5.7 cm×4.4 cm,腫瘤實(shí)性部分平掃CT值約35HU,見散在分布點(diǎn)狀或粗顆粒狀鈣化(圖1),病灶中央可見因囊變、壞死呈現(xiàn)的低密度區(qū)(圖2)。增強(qiáng)掃描可見腫瘤實(shí)性成分明顯持續(xù)性強(qiáng)化,第一期CT值約130HU(圖3),第二期CT值約117HU。病灶中央囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化,腫塊整體境界清楚,似有包膜(圖4)。

圖1 后縱隔偏右側(cè)約平氣管隆突下水平混雜密度軟組織腫塊,大小約5.7 cm×4.4 cm,腫瘤實(shí)性部分平掃CT值約35HU,見散在分布點(diǎn)狀或粗顆粒狀鈣化(白箭頭) 圖2 病灶中央見較大面積的囊變、壞死低密度區(qū) 圖3 增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化,第一期CT值約130HU 圖4 病灶中央囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化,腫塊整體境界清楚,似有包膜 圖5 腫瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形,呈席紋狀、束狀、旋渦狀排列,胞質(zhì)嗜酸性,細(xì)胞核呈長梭形或橢圓形,核仁小,細(xì)胞邊界不清(HE×200) 圖6 CD21呈彌漫強(qiáng)陽性,細(xì)胞質(zhì)著棕黃色(免疫組化CD21)

2021年7月10日轉(zhuǎn)入我院胸外科,予以胸腔鏡下縱隔腫物切除。手術(shù)所見:奇靜脈弓下食管旁見灰白腫塊,侵犯胸膜、右側(cè)主支氣管,與心包粘連緊密。術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助呼吸,常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持對癥處理,經(jīng)治療兩周后,患者逐漸可脫機(jī),轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。

術(shù)后病理鏡下HE表現(xiàn)(見圖5):免疫組化結(jié)果:CD21(+)(圖6)、CD23(少許+)、CD35(+)、CD20(少量+)、EMA(+)、Vim(+)、CD99(+)、Ki-67(約20%),Bcl-2(+)。

患者轉(zhuǎn)入內(nèi)科后,呼吸困難仍未徹底好轉(zhuǎn),間斷使用呼吸機(jī)輔助呼吸,多學(xué)科MDT會診,患者因體質(zhì)差,未進(jìn)行放化療,仍繼續(xù)予以對癥支持治療,效果不佳。持續(xù)治療兩個(gè)月后,于2021年9月28日因呼吸衰竭死亡。

討 論

濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)的臨床表現(xiàn)多不典型,一般呈慢性進(jìn)展。淋巴結(jié)節(jié)內(nèi)FDCS通常表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性包塊。腹腔內(nèi)的FDCS通常可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適或腹部無痛性包塊[7]。

副腫瘤天皰瘡(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一種與腫瘤伴發(fā)的自身免疫性皮膚黏膜病,多與非霍奇金淋巴瘤、慢性粒細(xì)胞白血病、Castleman病伴發(fā)[1]。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的、廣泛的難治性口腔黏膜糜爛、潰瘍和全身多形性皮疹[8]。

FDCS不具備特征性的影像學(xué)表現(xiàn),在CT平掃中呈等密度或稍低密度軟組織影,部分病變可見斑片狀壞死區(qū)及顆粒狀、樹枝狀鈣化灶,增強(qiáng)CT表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化[9-11]。重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種自身免疫性疾病,臨床上約15%的MG屬于副腫瘤綜合征。副腫瘤性MG常見于胸腺癌,此外還可見于乳腺癌、肺癌,霍奇金淋巴瘤,Castleman病等。臨床表現(xiàn)主要為肌肉易疲勞,如眼肌無力,呼吸困難等。FDCS伴發(fā)MG臨床罕見,本例FDCS患者同時(shí)伴發(fā)PNP及MG更為罕見。

典型的FDCS腫瘤細(xì)胞在光鏡組織形態(tài)學(xué)具有多樣性:(1)通常由梭形與卵圓形細(xì)胞組成,呈現(xiàn)席紋狀、束狀、結(jié)節(jié)狀、彌漫片狀等多樣排列方式。(2)腫瘤細(xì)胞的胞漿呈嗜酸性,多表現(xiàn)為合胞體特征。(3)細(xì)胞核呈長梭形或橢圓形,核染色質(zhì)較細(xì)膩,核仁小,常見假包涵體[4]。FDCS腫瘤細(xì)胞還會特異性表達(dá)CD21、CD23、CD35、波形蛋白(Vimentin)、上皮膜抗原(EMA)等標(biāo)記物,Ki-67增值指數(shù)在1%～25%[12]。

FDCS的最佳治療方式尚在探索之中,主流的治療方案首選手術(shù)完整切除,輔助放化療[13-14],但目前放化療的治療效果尚未形成指南以及專家共識,僅僅適用于不能完全切除或預(yù)后不良的病例[15]。FDCS是一種低～中度惡性腫瘤,單純型FDCS一般預(yù)后良好,但是伴發(fā)PNP和/或MG的FDCS的患者大多預(yù)后不良且死亡率較高[16-17]。臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識到FDCS與PNP、MG的內(nèi)在聯(lián)系,工作中遇到天皰瘡和/或重癥肌無力患者,應(yīng)考慮到FDCS的可能,及時(shí)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查尋找是否存在原發(fā)腫瘤病灶,以免延誤治療。