氣管腺樣囊性癌5例報告并文獻復(fù)習(xí)

蒲瑩 陳俊文

腺樣囊性癌是一種好發(fā)于唾液腺的惡性腫瘤,也可發(fā)生于氣管、肺、乳腺和其他部位,其發(fā)病率低,在臨床極為少見。氣管腺樣囊性癌(tracheal adenoid cystic carcinoma,TACC)是一種起源于氣管、支氣管的罕見的惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計報道,原發(fā)性氣管惡性腫瘤約占所有呼吸道腫瘤的0.2%,而 TACC 約占原發(fā)性氣管惡性腫瘤的10%～20%[1]。TACC 的臨床癥狀缺乏特異性,易誤診、漏診而致治療延誤。本文收集了2016年1月～2022年12月間我院收診的5例氣管腺樣囊性癌患者,臨床資料(見表1)。

表1 5例氣管腺樣囊性癌患者病例資料

討 論

腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)是一種發(fā)生在唾液腺及其他部位的罕見的惡性腫瘤,由 Billroth于1856年首次報道[2]。它表現(xiàn)為黏膜下腫塊,生長緩慢,可引起呼吸困難等癥狀。ACC的特點是高復(fù)發(fā)率及侵犯鄰近組織,由于缺乏積極治療,導(dǎo)致復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性ACC難以治愈[3]。

ACC主要來自唾液腺(小唾液腺、下頜下腺、腮腺等),頭頸部的起源部位是舌頭、鼻旁竇、鼻咽、喉、淚腺和外耳道,其他組織的分泌腺包括食道、氣管、支氣管、肺、乳房、前列腺、子宮頸、前庭大腺和皮膚等[3-4],罕見部位還有原發(fā)于肝臟[5]。本文5例均為發(fā)生在氣管的腺樣囊性癌。TACC起源于位于氣管粘膜下層的漿液腺,其組織學(xué)結(jié)構(gòu)與唾液腺ACC相似,但更容易轉(zhuǎn)移至肺和骨骼。

TACC主要發(fā)病年齡在50～60歲,男女發(fā)病率無性別差異,本組發(fā)病年齡為26～72歲,以女性患者為主。研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致TACC的潛在原因包括特殊職業(yè)暴露、維生素C等,盡管腫瘤發(fā)生的解剖部位更容易受到煙霧的致癌作用,但大部分研究認為吸煙、飲酒與該病無直接相關(guān)性[6]。本組5例患者中4例均未吸煙,未發(fā)現(xiàn)吸煙與ACC相關(guān)。

該病臨床上常無特征性癥狀及體征,主要的氣管腫瘤癥狀是由腫瘤引起的氣管阻塞,導(dǎo)致逐漸加重的呼吸困難,其他癥狀包括喘息、咳嗽、胸痛和咯血[7]。本組2例因咯血入院,另外3例因呼吸困難入院。

實驗室檢查在TACC中常無特異性表現(xiàn),肺功能檢測在TACC中具有重要的價值,因其為非侵入性檢查且易于操作,為診斷提供重要證據(jù)。CT是早期發(fā)現(xiàn)TACC的首選檢查,也是診斷和分期的主要依據(jù),多排螺旋 CT (MDCT) 及其后處理技術(shù),如多平面重建 (MPR)、容積重建 (VR) 和支氣管三維重建 (VB),可以準(zhǔn)確確定位置、性質(zhì)(良性、惡性或低惡性)和范圍(壁外侵犯、原發(fā)性氣管腫瘤的縱向受累、管腔狹窄)為手術(shù)治療提供重要信息[8]。也可發(fā)現(xiàn)淋巴和遠處轉(zhuǎn)移或原發(fā)性同時性病變[9]。腫瘤縱向長度和腫瘤強化程度對TACC有較好的鑒別能力,腫瘤橫斷面過長可能是 TACC 復(fù)發(fā)的不利指標(biāo)[10]。支氣管鏡檢查是氣管腫瘤診斷中最有用的檢查,支氣管鏡檢查可準(zhǔn)確評估腫瘤的性質(zhì)和范圍,腫瘤生長部位可能與解剖標(biāo)志相關(guān),例如隆突和環(huán)狀軟骨,腫瘤大小可能與氣道口徑相關(guān)。此外,為了進行病理學(xué)評估,可以進行腫瘤活檢[9]。本組病例均進行胸部CT、支氣管鏡檢查,為后續(xù)診治提供重要依據(jù)。

該腫瘤病理學(xué)一般表現(xiàn)有3種組織學(xué)亞型,即篩狀、管狀及實性。篩狀生長模式以細胞核成角,細胞質(zhì)稀少,神經(jīng)周圍侵犯為其常見的特征[9],實性型ACC以實性占腫瘤的30%以上為標(biāo)準(zhǔn),實性與預(yù)后不良相關(guān)。免疫組織化學(xué)和分子研究發(fā)現(xiàn)ACC表達導(dǎo)管和肌上皮/基底細胞的標(biāo)志物,例如SMA、calponin、CAM 5.2、SOX10、CK7、p63和S100。其中大多數(shù)還顯示出強c-KIT表達。在高級別轉(zhuǎn)化的患者中,惡性成分中的Ki-67和p53比例較高[11]。本組5例患者免疫組化結(jié)果提示p63及Ki-67比例較高,S100蛋白表達缺失可能是與轉(zhuǎn)移相關(guān)的不良預(yù)后因素[12]。

圖1 右主支氣管狹窄 圖2 右側(cè)支氣管狹窄、壁增厚、鈣化,右側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)增大、增多 圖3 氣管下段狹窄 圖4 主支氣管分叉處水平左后壁占位,形狀不規(guī)則 圖5 氣管內(nèi)占位 圖6、7 病例2、3病理可見篩孔樣結(jié)構(gòu)(HE染色 ×400)

手術(shù)是首選的治療方法,這種治療的適應(yīng)證取決于病變的位置和范圍[13]。早期單純手術(shù)治療可達到較好的療效,但大多數(shù)TACC確診時間較晚,由于黏膜下和神經(jīng)周圍擴散的浸潤性生長模式,大多數(shù)患者術(shù)后切緣陽性,切緣陽性成為不良的預(yù)后因素[14]。在一項對108名接受TACC切除術(shù)的患者進行的回顧性研究中,85%的腫瘤出現(xiàn)壁外延伸,15%為侵犯壁內(nèi),20%侵犯鄰近結(jié)構(gòu),15%累及食管肌層,9%累及甲狀腺,6%累及喉返神經(jīng),4%累及舌骨下肌,1%累及大血管和心包,腫瘤往往侵犯不止一個器官[15]。當(dāng)完全切除難以實現(xiàn)或風(fēng)險很高時,常常選擇術(shù)后輔助放療[1]。超過60 Gy的輔助放療實現(xiàn)了良好的局部疾病控制,能夠延長生存期。最近,使用質(zhì)子或碳離子的重粒子放射治療方法也被推行。研究表明植入125 I粒子近距離放射治療的優(yōu)勢在于既保證了腫瘤靶區(qū)較高照射劑量,又能減少對靶區(qū)外正常組織的損傷[16]。當(dāng)手術(shù)及放療都不能控制疾病進展時可以考慮輔助化療及靶向治療,即使TACC對化療并不敏感,但對于晚期患者仍有一定緩解率。目前的化療藥物有紫杉醇、吉西他濱、艾立布林、米托蒽醌等單藥化療方案,也有環(huán)磷酰胺、阿霉素和順鉑等多藥聯(lián)合化療方案,均有客觀緩解效果,但不良反應(yīng)較大,并沒有標(biāo)準(zhǔn)化療方案,總體而言,化療僅限于單個和多個患者的小樣本量文獻報道。本組5例患者3例進行手術(shù)治療,2例行放射性碘離子支架植入術(shù),手術(shù)患者較單純放療患者總體生存率高。靶向藥物索拉非尼、樂伐替尼、項阿帕替尼,免疫制劑帕博利珠單抗、納武利尤單抗等也是晚期患者可選擇的治療方法。

手術(shù)至腫瘤復(fù)發(fā)時間為1～12年,平均為4.95年。轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后1～8年,平均4.35年[12]。TACC特點是神經(jīng)周圍浸潤和遠處擴散,超過50%的TACC會復(fù)發(fā)或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)的腫瘤通常難以治愈,總體預(yù)后差,長期生存率為23%～40%[17]。本組5例患者3例進行手術(shù)治療,術(shù)后隨訪均存活,無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,2例行放射性碘離子支架植入術(shù)患者均發(fā)生復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移。

總之,TACC是一種少見的低中度惡性腫瘤,診斷依靠病理檢查結(jié)果,主要治療手段為手術(shù)切除及術(shù)后輔助治療。本文分析了5例氣管腺樣囊性癌的臨床資料,兩種治療方式對比,以期不斷提高該病認識,從而實現(xiàn)臨床早期診斷與治療,改善患者生存與預(yù)后。