基于互聯網+飲食的遠程個性化管理在Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎病患者中的應用

樂妮娜

（鷹潭市人民醫院全科醫學科，江西 鷹潭 335000）

糖尿病患者機體糖代謝長期處于異常狀態下，導致患者出現腎小球硬化、微血管病變等，進而易誘發糖尿病腎病（DN），主要以腎損傷、蛋白尿等為臨床表現，DN為糖尿病常見的中晚期并發癥之一，也是引發終末期腎病的首要因素，若不及時進行干預及診治，易加重腎臟的損傷，不利于患者預后[1]。以往臨床多采用利尿劑、降糖藥等藥物干預，再加上低蛋白飲食等常規營養管理干預，改善營養不良情況，旨在提高治療效果，但常規營養干預多以口頭宣教為主，飲食方案內容籠統、單一，且不注重于患者特殊的代謝需求，營養管理是一個長期的過程，常規宣教模式及隨訪方式無法達到持續化的管理，患者配合度及依從性低，干預效果欠佳[2]。近年來，隨著信息技術的高速發展，微信等新型交流方式迅速發展，具有操作簡單、功能多樣等特點，互聯網+飲食的遠程個性化管理也應用而生，該方式通過將患者性別、年齡、血糖水平等基本信息通過確定患者總熱量及優質蛋白的每日攝入量，由小程序對其進行整合并制訂營養方案，營養師與其主管醫師根據患者及疾病情況進行調整，制定具有個性化的治療方式，通過出院后6個月內的隨訪，調整飲食方式，提高患者飲食依從性，將其用于該類患者可能會更有效。基于此，本文旨在探討基于互聯網+飲食的遠程個性化管理在Ⅲ～Ⅳ期DN患者中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬對研究內容知情同意并簽署知情同意書。將我院2021年1月至2022年10月期間收治的91例Ⅲ～Ⅳ期DN患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=46）。對照組男27例，女18例；年齡52～75歲，平均年齡（63.15±9.69）歲；糖尿病病程3～8年，平均病程（6.16±1.48）年；疾病分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期26例；BMI 21～24 kg/m2，平均BMI（22.18±1.16）kg/m2。觀察組男29例，女17例；年齡51～75歲，平均年齡（62.94±10.13）歲；糖尿病病程3～8年，平均病程（6.08±1.52）年；疾病分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期23例；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI（22.33±1.23）kg/m2。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、BMI以及疾病分期等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），表明組間研究具有可比性。納入標準：①符合DN的診斷標準[3]。②符合糖尿病診斷標準[4]，DN分期為Ⅲ期或Ⅳ期。③可熟練上網或使用智能手機者。④意識清楚，具有正常溝通能力者。排除標準：①DN分期為Ⅰ期或Ⅱ期者。②行腎臟代替治療者。③其他腎臟疾病者。④存在嚴重精神障礙者。

1.2 方法 兩組均嚴格控制鈉的攝入，適當給予利尿劑、降糖藥等藥物，予以降糖、控制血壓等基礎治療。

1.2.1 對照組 予以患者常規營養管理干預。①入院后由腎內科護士進行疾病知識口頭宣教并進行營養篩查，發放飲食指導手冊，告知營養不良的相關知識及注意事項，調整治療方案，推薦適用于患者的食譜，根據患者體質量計算其每日所需的營養攝入量，合理分配至三餐，督促患者養成良好是飲食習慣，少食多餐、細嚼慢咽。②建立信息檔案，指導患者填寫飲食登記表、血糖及體質量變化。③出院前要求患者及其家屬關注我科公眾號并發放護理措施，每2周電話隨訪一次，了解患者近期飲食種類、血糖水平以及體質量的變化等情況，囑患者按時復診。

1.2.2 觀察組 予以患者互聯網+飲食的遠程個性化管理。①成立遠程個性化管理干預小組：其中成員包括主治醫師、營養師、康復師、心理咨詢師及護士長各1名，專科護士3名，由主管醫師根據患者血糖波動水平及腎功能檢查調整用藥方案，解答干預過程中出現的問題及患者的疑問，營養師與專科護士共同制訂飲食方案并進行實施，護士長在干預期間做好人員協調工作，保證方案的實施。②健康教育：要求患者及家屬關注腎病個性化飲食小程序，對其中的內容、食譜的制定等方面進行講解，著重強調該程序中的食物估算功能，即通過手掌法對食譜中的食物質量進行簡單估算，確保營養物質的攝入，解答患者疑問，詳細講解該程序的使用方法并進行考核，確保每位患者均可熟練操作。③制訂方案：通過將患者性別、年齡等基本信息數據輸入小程序，確定患者總熱量及優質蛋白的每日攝入量，由小程序對其進行整合并制訂營養方案，包括患者是飲食類型、限制加入的飲食成分等，滿足對營養的需求，同時與患者日常飲食模式、進食頻率等保持基本相同，營養師在接收到小程序制訂的營養方案后根據患者實際情況進行調整后確定最終版的個性化飲食方案。由專科護士及營養師共同在床旁進行面對面的講解食譜的優勢及注意事項，如出現血糖控制不佳時應如何選擇主食種類及調整重量等，以及發生低血糖的應急處理方式。④出院后前3個月每2周制定一次食譜，后3個月4周制定一次食譜，每次更新前1～2 d由專科護士通過電話、微信等多種方式對其進行指導，并詢問患者近期的進食情況，營養師根據反饋情況評估后進行針對性的指導，每3個月復查腎功能及血糖水平，主治醫師及營養師根據結果適當調整治療及營養方案。

兩組患者均干預6個月。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 血糖水平 干預前及干預6個月后，運用血糖儀（羅氏卓越血糖儀）檢測空腹血糖（FPG）、2 h血糖（2 hPG），采用全自動生化儀（北京普朗新技術，京械注準20182220295，型號PUZS-600A）測量糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3.2 腎功能 干預前及干預6個月后，抽取空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（山東科博生物，魯械注準20192220157，型號BK-600）檢測血肌酐（Scr）水平，利用CKD-EPI公式計算腎小球濾過率（eGFR）。留取患者晨起中段尿4 mL，采用全自動生化儀（深圳邁瑞，粵械注準20152401145，型號BS-2000M）測定尿白蛋白（Alb）和尿肌酐（Ucr）水平，計算尿白蛋白肌酐比（UACR）。

1.3.3 依從性 干預前及干預6個月后，采用腎臟病飲食依從行為量表[5]（RABQ）及腎臟病飲食依從態度量表[6]（RAAQ）評估患者飲食依從性，其中RABQ量表包括括液體限制依從（11個項目、總分11～55分）、攝鹽依從（2個項目、總分2～10分）、攝鉀依從（5個項目、總分5～25分）、自我護理依從（2個項目、總分2～10分）、面對困難（5個項目、總分5～25分）5個維度，總分25～125分，分值越低表示飲食依從性越差。RAAQ量表自理態度（4個項目、總分4～20分）、社會限制態度（8個項目、總分8～40分）、接受態度（11個項目、總分11～55分）、健康態度（11個項目、總分11～55分）4個維度，總分34～170分，分值越低表示飲食依從態度越差。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.0軟件中，計數資料用例數與百分比[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平對比 干預6個月后，觀察組FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖控制水平對比（）

表1 兩組患者血糖控制水平對比（）

注：與干預前組內比較，aP＜0.05。

2.2 腎功能對比 干預6個月后，觀察組Scr水平及eGFR均高于對照組，觀察組UACR低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能對比（）

表2 兩組腎功能對比（）

注：與干預前組內比較，aP＜0.05。

2.3 兩組依從性對比 干預6 個月后，觀察組RABQ量表及RAAQ量表各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性對比（分，）

表3 兩組依從性對比（分，）

注：與干預前組內比較，aP＜0.05。

3 討論

近年來，隨著經濟的發展及飲食習慣的改變，我國2型糖尿病（T2DM）的發病率明顯上升，相關研究表明，我國糖尿病患者約占全球的首位，可高達1.16億人，但我國的血糖控制率僅約1/3，當機體長期的高血糖狀態易導致微血管病變，進而導致DN的發生[7]。鄒坪峻[8]等人研究表明DN患者的疾病進展與飲食營養干預密不可分，部分DN患者常伴有嚴重的營養不良情況，營養不良也可導致患者腎功能進一步損傷，導致預后不佳。尤其當DN患者進入Ⅲ～Ⅳ期后，不僅需要保證每日需要的能量及微量元素的攝入需求，而且對脂肪等營養物質的量需加以控制，因此多采用常規營養管理干預，以此達到改善疾病預后的目的。但既往教育常以口頭宣教的形式進行，內容較為籠統，且患者作為被動方，專業化的營養教育導致患者接受度及依從性欠缺，進而不能改善預后[9]。互聯網+飲食的遠程個性化管理在患者住院期間通過組建專業團隊，利用腎病個性化飲食小程序，為患者制訂個性化的飲食方案，并由醫師及營養師進行調整并確定最終方案，當患者出院后6個月內分批進行調整方案，能有效提高患者飲食依從性，將其用于該疾病可能會彌補既往干預的不足。

本研究中干預6個月后，觀察組FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組（P＜0.05），觀察組Scr水平及eGFR均高于對照組，觀察組UACR低于對照組（P＜0.05），說明基于互聯網+飲食的遠程個性化管理應用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可改善血糖水平，提高腎功能。可能的原因是將營養科與我科主管醫師、護士組建為專業團隊，通過健康教育等方式講解食譜的制定及內容等進行講解，并著重強調食物的估算功能，提高患者及家屬的認知能力，并講解腎病個性化飲食小程序的使用方法及進行考核，確保患者在出院后也可熟練使用該程序。另外，將患者的基本信息輸入腎病個性化飲食小程序，由小程序提供其相應的飲食方案，而營養師與主管醫師基于患者病情的基礎上調整營養方案并確定最終版的營養方案，具有個性化及針對性，利于患者血糖水平的控制，減輕腎功能的損傷[10]。

本研究中干預6個月后，觀察組腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）及腎臟病飲食依從態度量表（RAAQ）量表各維度評分均高于對照組（P＜0.05），說明基于互聯網+飲食的遠程個性化管理應用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可提高飲食依從性。可能的原因是患者在院時由專科護士對最終營養方案的實施進行監督，及時解答患者的疑問，有利于營養方案的順利實施，而在患者出院后，前3個月每2周制定食譜一次，而后3個月則改為4周一次，且每次更新食譜前1～2 d由小組成員通過電話等多種方式進行通知，保證每位患者均通知到位，避免因居家狀態而產生懈怠、擅自更改治療方案而導致的病情反彈，加快癥狀改善[11]。對患者近期的飲食情況、血糖水平等基礎情況進行了解并予以指導，根據反饋情況適當調整營養方案，利于飲食依從性的提高。

綜上所述，將基于互聯網+飲食的遠程個性化管理應用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可通過穩定血糖水平，改善腎功能，提高飲食依從性，改善營養狀態。