腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術和開放疝修補術治療嵌頓性腹股溝疝的對比分析

陳 猛

（南平市建陽第一醫院普外科，福建 南平 354200）

嵌頓性腹股溝疝屬于普外科常見急腹癥，發病后臨床表現為劇烈疼痛、惡心嘔吐等，若不能短時間內糾正患者病癥，可能發展為腸壞死以及腸穿孔，危及生命安全[1]。在嵌頓性腹股溝疝臨床治療中主要采用開放手術治療方法，術者在直視下做開放組織修補或者補片修補等，該治療方法的療效顯著，但是存在術后并發癥發生率高以及恢復周期長的問題，甚至部分高齡患者對外科手術治療不耐受，影響了康復效果[2]。近些年隨著微創技術發展，TEP（腹腔鏡全腹膜外疝修補術）、TAPP（腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術）等治療方案的出現有效取代傳統開放手術治療方法，因為具有術后恢復快且疼痛少等優點而得到患者的認可[3]。現為深入了解腹腔鏡手術治療方案與開放疝修補術在本病癥患者治療中的可行性，回顧分析本院接收的58例嵌頓性腹股溝疝患者的病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院于2019年6月至2022年12月間收治的58例嵌頓性腹股溝疝患者的病例資料，根據治療方法不同分為對照組28例和觀察組30例，其中觀察組患者30例，男/女=21/9，年齡37～61歲，平均年齡（49.35±4.13）歲。對照組患者28例，男/女=18/10，年齡34～67歲，平均年齡（49.51±4.26）歲。兩組患者臨床資料數據差異不顯著（P＞0.05），可比較。

納入標準：所有患者經查體與影像學檢查確診為嵌頓性腹股溝疝，手法回納失敗；對外科手術治療方案依從性良好；術中證實無明顯感染及腹膜炎表現；知情并自愿參與本次研究。排除標準：未成年患者；有手術禁忌證或者對腹腔鏡手術治療不依從患者；伴有其他消化系統疾病，如絞窄性腸梗阻或者腸穿孔患者；妊娠期女性患者；臨床資料不完整患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者開放疝修補術治療。使用硬膜外麻醉，取仰臥位，在腹股溝位置做一斜形切口，打開皮膚后游離皮下組織至腹膜外斜肌腱膜，打開腹外斜肌腱膜后游離疝囊與精索。確定疝囊位置后提起，同時剝離疝囊周圍纖維組織。打開疝囊檢查其內部有無嵌頓內容物。將內容物還納腹腔后關閉疝囊。經內環送入腹腔后即可植入填充式補片，將補片置于腹股溝后壁位置，其缺口位置包繞精索，用可吸收線經平片固定在內側腹外斜肌腱膜與外側的腹股溝韌帶上，在恥骨結節位置縫合關系腹外斜肌腱膜即可。最后逐層縫合皮膚，根據患者情況實施抗感染治療。

1.2.2 觀察組 給予患者腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療。全面麻醉后取仰臥位，在臍下緣位置做1 cm弧形切口，建立氣腹后置入10 mm的Trocar，維持氣腹壓力14 mm Hg，術者在直視下分別在兩側腹直肌外緣且與臍平齊位置置入5 mm的Trocar，詳細觀察患者腹腔狀態，其中若腹腔鏡檢查結果發現存在腹腔感染或者腸穿孔等危險情況后應及時轉為開腹手術治療。在確定患者滿足腹腔鏡治療后，采用腸鉗+外部按壓方法還納，之后在疝缺損位置上方打開2 cm弧形切口，打開腹膜后游離覆膜瓣并分離Retzus間隙與Bogros間隙。對于斜疝囊患者應充分剝離，分離精索血管、疝囊與輸精管，分離范圍內側超過恥骨聯合，分離效果滿意后將聚丙烯補片置入腹腔中，檢查補片徹底覆蓋肌恥骨孔后，經醫用膠固定丙烯補片，并縫合關閉腹膜。最后檢查患者腹腔內部狀態，必要時可考慮放置引流管。確定無異常情況后退出Trocar并排空氣腹即可。

1.3 觀察指標 評估兩組患者臨床治療效果差異，其中治療成功的判斷標準為患者臨床癥狀消失，否則為失敗。統計嵌頓性腹股溝疝患者圍手術期臨床指標，包括術后下床時間、排氣時間、排便時間、住院時間等。分別在患者術后12 h、術后24 h與術后48 h記錄VAS評分；術前、術后48 h抽取空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α，采用免疫比濁法測定超敏C反應蛋白；統計嵌頓性腹股溝疝患者術后并發癥。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件分析數據，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05時認為數據差異顯著。

2 結果

2.1 兩組患者治療療效比較 兩組患者手術治療均取得成功，數據差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者圍手術期指標 本文結果證明，觀察組嵌頓性腹股溝疝患者在采用腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療后，患者圍手術期指標顯著優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者圍手術期指標（）

表1 患者圍手術期指標（）

2.3 兩組患者術后VAS評分 根據兩組患者術后VAS評分可知，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術后VAS評分（分，）

表2 患者術后VAS評分（分，）

2.4 兩組患者術前術后炎性因子水平比較 觀察組術后48 h腫瘤壞死因子α、超敏C反應蛋白明顯高于治療前，但明顯低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者術前術后炎性因子水平比較（）

表3 兩組患者術前術后炎性因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.5 術后并發癥發生率 兩組患者術后并發癥發生率比較，觀察組患者術后感染以及尿潴留的發生率低于對照組，且患者術后觀察中未發現尿潴留問題，兩組患者數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術后并發癥發生率[n（%）]

3 討論

目前關于嵌頓性腹股溝疝患者的臨床治療問題已經得到醫學界的廣泛關注，這是因為隨著嵌頓時間的延長，將會嚴重影響腸管血運，若不能及時實施手術治療將會造成腸穿孔、腸組織壞死等問題。因此所有患者在確診后應盡早實施手術治療，其中隨著腹腔鏡手術治療方法的推廣，該手術治療方法逐漸取代傳統開放手術，成為臨床治療新方向[4]。在傳統理念中，嵌頓性疝修補術的治療難度大，并且腹腔鏡手術與補片修補屬于禁忌證，這是因為一旦發生感染等問題后可能會引發嚴重后果[5]。而隨著醫學界對該病癥的研究，西方學者通過對比腹腔鏡手術與開放疝修補術的臨床療效后，認為腹腔鏡手術在嵌頓性腹股溝疝患者臨床治療中具有更低的病死率與并發癥發生率，這一結論為腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的推廣奠定基礎[6]。

根據本文對兩種術式的臨床應用研究結果可知，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的手術治療效果與開放疝修補術的效果相當，但是患者術后恢復情況明顯優于對照組，從兩組患者圍手術期指標可知，觀察組患者的術后下床時間、排氣時間、排便時間、住院時間分別為（8.16±2.35）h、（10.39±1.98）h、（23.30±3.38）h、（3.64±0.75）d，該結果證明腹腔鏡手術對嵌頓性腹股溝疝患者的傷害更小，因此有助于促進患者康復。同時根據兩組患者的術后VAS評分與術后并發癥發生率等數據對比結果也可以確定，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的治療效果更滿意。根據當前研究調查結果也可以發現，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的手術用時明顯高于開放疝修補術，這是因為開放手術治療操作的方法更加簡單，而腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的手術時長也與術者的操作熟練程度存在密切關系，相信未來隨著術者操作熟練度不斷提升，該術式的手術用時會進一步下降[7]。而相關學者在對兩種手術治療方法展開比較后發現，在開放手術模式下，受到麻醉藥物的影響，部分患者疝內容物可能自行回納入腹腔，若術者在手術治療期間難以探查嵌頓性腸管，則會顯著增加手術治療的危險性；相比之下腹腔鏡手術治療模式可以解決該問題，術者在腹腔鏡的作用下可直觀觀察腹腔組織器官功能形態，可提升隱匿疝的發現率，進而精準評估嵌頓腸管程度，避免出現遺漏現象[8]。而也有學者指出，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術之所以能在本病癥治療中取得滿意效果，這是因為腹腔鏡手術中可以維持封閉狀態，溫度高因此有助于腸管血液再灌注，術者根據腹腔鏡可密切觀察腸管蠕動以及腸系膜血管搏動問題，最終評估患者的手術風險，這也可能是患者術后并發癥發生率更低的原因[9]。本文觀察組患者在腹腔鏡手術治療中發現，在腹腔鏡手術治療中可以正確評估患者有無腹腔滲液風險，術者可根據情況選擇是否留置引流管，通過引流管引流可達到避免術后腹腔感染的效果；同時在本次手術治療中對于無法正確評估腸管活性的情況可先做疝修補，再根據后續觀察判斷是否切除嵌頓腸管。上述手術治療方案不僅有助于提升手術治療效率，也可以保障患者安全。

研究表明，外科手術治療不可避免地會帶來一定手術創傷，對機體產生不同程度的炎性應激反應，可對組織器官造成直接損傷，同時也影響術后康復，其中腫瘤壞死因子α、超敏C反應蛋白是兩種重要的炎性因子，能有效反映急性期炎性反應的敏感指標[10-11]。本研究結果顯示，觀察組術后48 h腫瘤壞死因子α、超敏C反應蛋白明顯高于治療前，但明顯低于對照組，提示腹腔鏡手術對嵌頓性腹股溝疝患者機體的刺激更小，產生機體炎性應激反應更輕。

除此之外，傳統的開放疝修補術在臨床應用中存在明顯不足，這是因為疝囊打開前術者難以根據臨床表現評估腸管生機，導致該手術方法正確選擇手術切口的難度較高，而采用腹股溝切口后一旦發生腸管壞死等情況，則會增加后續小腸腸管切除或是結腸造口的難度，尤其是因為麻醉造成的嵌頓腸管自動還納，則在開放手術治療中難以檢查嵌頓腸管狀態。若采用腹腔探查切口方法，該手術方案雖然可以順利檢查嵌頓腸管狀態，但如果檢查結果顯示嵌頓腸管的生長狀態良好，則該切口難以實施無張力疝修補術，并且也會增加腹腔腸管術后粘連等并發癥發生率。可見傳統手術治療方法在臨床上存在諸多不足，相比之下，采用腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術則可以彌補常規手術治療方案的缺陷，大量臨床證據證明，在腹腔鏡手術模式下，無論是“W”型疝還是嵌頓腸管自動還納現象，都可以清晰顯示在腹腔鏡視野中，避免發生遺漏等問題，為保證患者安全奠定基礎[12]。

而在針對還納腸管的治療中，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術同樣具有優勢。根據我院手術治療經驗也可以發現，術者在腹腔鏡內牽拉嵌頓腸管的同時，通過適當施加外力按壓，提升還納成功率。如對于股疝嵌頓患者，在松解疝環時需離斷腹股溝韌帶，在開放手術治療方法下，若切斷腹股溝韌帶則難以二次縫合，但是在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療下，因為補片完全覆蓋肌恥骨孔部位，因此離斷韌帶可不縫合[13]。

根據當前臨床經驗，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的主要風險集中在補片感染上，而也有證據證明在執行無菌操作的基礎上可有效降低感染發生率，具有可行性[14]。在我院手術治療中，均選擇聚丙烯補片，補片網孔直徑大于等于10 mm，并且該材料具有滿意的抗感染效果，并且可支持中性粒細胞自由通過，因此滿足本病癥外科手術治療的要求。結合本次研究結果可知，觀察組患者在接受腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療后，無精索損傷或者血管損傷問題，且術后感染等并發癥的發生率顯著低于對照組。同時患者術后VAS評分低于對照組，這一結果證明腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術對患者造成的損傷明顯低于開放疝修補術。

本文研究還存在一定不足，現代臨床研究發現，嵌頓性腹股溝疝的復發率偏高，本文通過研究證實腹腔鏡手術治療方法可以在短期內改善患者臨床癥狀，但是并未對患者展開隨訪，難以評價開放疝修補術與腹腔鏡手術在降低疾病復發率中的重要意義，因此未來還需要對患者展開長時間隨訪，這樣可以精準評價腹腔鏡腹膜前疝修補術和開放疝修補術的療效差異。除此之外，未來研究中還需要進一步擴大嵌頓性腹股溝疝患者的病例數量，確保獲得更加翔實可靠的數據。

綜上所述，在嵌頓性腹股溝疝患者臨床治療中，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療方法能取得滿意臨床治療效果，該療法的安全性高，并解決了開放疝修補術存在的術后并發癥發生率偏高以及術后嚴重疼痛的問題，是一種科學、安全的臨床治療方案。