孕早期與孕中期糖化血紅蛋白檢測在妊娠期糖尿病中的應用價值

陳曦妍 羅立權 付 寬

（樂山市市中區人民醫院醫學檢驗科，四川 樂山 614000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發生的糖代謝異常，不包括妊娠前已確診糖尿病，或妊娠期首次檢測發現血糖升高已達到糖尿病標準的情況[1]。目前國際國內推薦的GDM診斷和篩查標準為“一步法”或“兩步法”[2-3]，均需要孕婦禁食、服用糖水并多次抽血。整體流程比較繁雜，而且孕婦體驗感也較差。糖化血紅蛋白（HbA1c）與血糖檢測相比，具有不需要空腹采血、生物學變異度小、重現性及穩定性高等優點，已在糖尿病診療中廣泛應用。我國也提出了將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補充診斷標準[4]。但由于妊娠期女性機體變化復雜，目前國內對于HbA1c在GDM中的應用仍有很大爭議，而且尚缺乏對妊娠階段女性HbA1c水平的追蹤性研究[5]。本研究旨在通過監測妊娠期婦女孕早期及孕中期HbA1c水平，分析其在GDM中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2022年3月在我院建冊檢查的符合標準的孕婦作為研究對象。

1.1.1 納入標準 ①自然受孕。②單胎妊娠。③孕前未診斷糖尿病。

1.1.2 排除標準 ①未在孕24～28周規范行75 g OGTT檢測。②有血紅蛋白病，如地中海貧血、鐮狀細胞貧血（HbS?。┑取＂塾新阅I、肝疾病、高血壓疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病。

收集研究對象的年齡、孕次、產次、孕前身體質量指數（body mass index，BMI）、孕早期及孕中期血紅蛋白（Hb）含量。

根據研究對象在孕24～28周行75 g OGTT檢測的結果將符合GDM診斷標準的孕婦納入GDM組，將未達到診斷標準的孕婦納入非GDM組。本研究經我院倫理委員會批準與孕婦知情同意（倫理編號：202205）。

1.2 方法

1.2.1 75 g OGTT檢測 研究對象在孕24～28周行75 g OGTT檢測，檢查前禁食8～10 h，檢查前連續3 d正常飲食，檢查期間靜坐、禁煙。先抽取空腹靜脈血，在5 min內口服75 g葡萄糖的液體300 mL，從開始飲用葡萄糖水開始計算，抽取服糖后1～2 h的靜脈血。抽取靜脈血均置于無添加劑采血管中，使用貝克曼au5800全自動生化分析儀，采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司葡萄糖（Glu）測定試劑盒（己糖激酶法）對血清葡萄糖水平進行檢測。

1.2.2 HbA1c檢測 納入對象在孕周＜12周（孕早期）及孕周在24～28周（孕中期）時采血。采血前無須空腹，抽取靜脈血置于含有EDTA抗凝劑的采血管中，使用普門H9糖化血紅蛋白分析儀，采用深圳普門科技股份有限公司糖化血紅蛋白測定試劑盒（高效液相色譜法）對HbA1c水平進行檢測。

1.2.3 GDM診斷標準 孕婦24～28周空腹及服糖后1～2 h的三項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM[1]。

1.3 觀察指標 對比分析GDM組和非GDM組的年齡、孕次、產次、孕前BMI、孕早期和孕中期Hb及HbA1c水平，分別并對比分析GDM組和非GDM組的孕早期與孕中期HbA1c水平差異。

1.4 統計學方法 應用IBM SPSS Statistics 25.0軟件進行數據統計學分析。對于正態分布的計量數據，以（）形式表示，采用兩樣本t檢驗或配對t檢驗進行比較。對于計數數據，以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）檢驗進行比較。當P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

根據納入排除標準及孕婦24～28周75 g OGTT檢測結果，研究最終納入66例孕婦，GDM組25例，非GDM組41例。

2.1 一般資料比較 GDM組年齡高于非GDM組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。GDM組經產婦較非GDM組多，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組在孕次、孕前BMI、孕早期及孕中期Hb含量方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 孕早期及孕中期HbA1c水平比較 非GDM組孕早期HbA1c水平高于孕中期，差異有統計學意義（P＜0.05）。GDM組與非GDM組在孕早期及孕中期HbA1c水平比較，GDM組孕早期與孕中期HbA1c水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。非GDM組孕早期HbA1c水平高于孕中期，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 GDM組與非GDM組孕早期及孕中期HbA1c水平比較（）

表2 GDM組與非GDM組孕早期及孕中期HbA1c水平比較（）

2.3 孕早期HbA1c與孕中期HbA1c水平差值比較 GDM組和非GDM組孕早期HbA1c與孕中期HbA1c水平差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 GDM組與非GDM組孕早期HbA1c與孕中期HbA1c差值比較（）

表3 GDM組與非GDM組孕早期HbA1c與孕中期HbA1c差值比較（）

3 討論

GDM是常發生于懷孕20～24周后的代謝性疾病，對母體和胎兒均有諸多不良影響，包括胎膜早破、產后出血、難產、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等。并且，GDM也可能增加母親及后代未來患2型糖尿病、高血壓等慢性疾病的風險[6-7]，因此GDM的早診早治早控制十分關鍵。HbA1c是人體血液中葡萄糖與紅細胞中血紅蛋白的β鏈N末端纈氨酸殘基結合形成的穩定化合物，其含量主要取決于人體血糖濃度及血糖與血紅蛋白的接觸時間，能反應正常人體2～3個月的平均血糖水平[8-9]，已有不少臨床工作者們通過多方面研究尋找HbA1c在GDM預測與診斷中的適用方向。Poo等[10]的研究認為孕早期HbA1c＜5.2%對于GDM有97%的陰性預測值，可能有效地讓低危險因素的新加坡女性免除后續檢查。而Benaiges等[11]的研究則得出孕早期HbA1c并沒有足夠的靈敏度和特異度用于診斷GDM。Lai[12]關于孕中期HbA1c的研究均認為孕中期HbA1c靈敏度及特異度有限，不能取代75 g OGTT成為GDM的診斷工具。這些結論頗有爭議，同時，這些研究均只對妊娠早期或中期的HbA1c水平在GDM的預測或診斷價值進行了研究，而未有聯合兩時期HbA1c水平進行研究。本研究則納入孕早期的妊娠期女性，追蹤其孕早期及孕中期HbA1c水平聯合分析。

本研究對GDM組和非GDM組的基本資料進行對比，發現GDM組年齡、經產婦比例都顯著高于非GDM組，這是由于GDM存在一些高危發病因素。美國預防服務工作組（USPSTF）指出肥胖、生育年齡增大、GDM病史、家族糖尿病史、屬于患2型糖尿病風險增加的種族或民族（西班牙裔、美洲原住民、南亞或東亞人或太平洋島民后裔）是增加孕婦患GDM的危險因素；年齡小于25～30歲、白種人、BMI≤25 kg/m2患GDM的風險更低[13]。這些差異并不影響本研究所觀測的HbA1c水平。不過，本研究中兩組孕婦孕前BMI并無顯著差異，與沈磊芬等[14]研究結論不符。查看本研究數據發現，GDM組與非GDM組孕前BMI均值分別為（22.62±4.73）kg/m2與（22.96±3.75）kg/m2，在正常范圍內[15]。山東省Zhuang等[16]的研究中GDM組孕前BMI均值為28.16 kg/m2。本研究人群位于四川省，與既往研究人群民族種族不同，因此考慮民族與地域差異也應納入相關研究中。

本研究結果顯示，GDM組同非GDM組比較，孕早期和孕中期HbA1c水平均無顯著差異，這可能是由于GDM發生時，血糖升高，HbA1c作為人體葡萄糖與紅細胞中Hb結合形成的化合物也隨之增高；然而妊娠期紅細胞周轉率增加、半衰期降低，Hb與血糖的接觸時間變短，HbA1c較非妊娠期輕微較低[17-19]；同時，妊娠期女性自妊娠6～8周開始血容量就會逐漸增大，在此期間血漿增幅大于紅細胞增幅，血液呈稀釋狀態，紅細胞比容降低，將造成HbA1c檢測假性降低[8,20]。種種因素使得HbA1c水平呈現一個矛盾、不明確的狀態?？紤]到貧血則會造成RBC壽命縮短、改變Hb結構等情況，妊娠期過程中胎兒生長發育對鐵元素的需求增大，當鐵元素在體內存儲量及攝入量不能滿足母體及胎兒需求時，孕婦便會發生缺鐵性貧血[21-22]，本研究排除了有血紅蛋白病及慢性疾病的孕婦，并通過孕早期及孕中期對納入孕婦血常規的檢測及結合臨床，得到納入孕婦在研究期間尚未出現缺鐵性貧血情況，兩組在孕早期與孕中期Hb方面也無顯著性差異，以期排除有關因素對HbA1c檢測的干擾。此外，本研究納入對象孕早期HbA1c水平檢測時間是孕周＜12周時，孕中期HbA1c水平檢測時間是孕周在24～28周時，給出的時間范圍較大，而妊娠期女性機體變化速度快，可能這也是兩組在孕早期和孕中期HbA1c水平都無差異的原因。值得注意的是，本研究中通過配對比較孕早期和孕中期HbA1c水平，發現GDM組孕早期和孕中期HbA1c水平無顯著差異，但是非GDM組孕早期和孕中期HbA1c水平有顯著差異，這表明雖然妊娠期HbA1c水平受多因素影響，對于血糖水平控制良好的未患GDM的孕婦而言，孕中期HbA1c會較孕早期降低。孕婦自身前后HbA1c水平的比較可能更適合妊娠期這一特殊的、個體差異較大的時期。不過，由于孕早期與孕中期HbA1c水平差值在GDM組和非GDM組之間比較差異無統計學差異，因此對于孕中期HbA1c較孕早期降低能夠有效排除GDM的證據并不夠充分，這可能也與研究納入樣本量較少有關。

通過本次研究得出，有已知GDM高危因素的女性應加強血糖監測。僅孕早期及孕中期HbA1c無法獨立預測或診斷GDM。但是，監測孕婦孕早期與孕中期HbA1c水平的變化可能有效排除GDM，同時也建議將兩時期HbA1c檢測時間做進一步限制，但以上均需要更大范圍的研究。