三位一體聯動共管護理模式對老年骨折手術患者圍手術期VTE的預防價值研究

劉素珍 鄭秀治 林秀娟 鄭 琪

（1 福建省莆田市莆田九十五醫院骨一區，福建 莆田 351100；2 福建省聯勤保障部隊第900醫院護理部，福建 福州 350000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）與肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在不同部位和不同階段的重要臨床表現形式，其中DVT是一種靜脈回流障礙，是由血液在深靜脈血管內出現不正常的凝聚引起的，常發部位在下肢；PE是DVT的主要不良后果之一，由DVT中的血栓脫落引起，往往對患者生活造成嚴重影響，甚至導致患者死亡[1]。VTE作為骨科圍手術期高發并發癥，多見于關節置換術及脊柱和下肢骨折、多發傷等疾病的大型手術，發生率高達40%～80%[2-3]。尤其老年骨折患者因體液循環功能弱和血管彈性低等體質特性是VTE發生的高風險群體，因此預防圍手術期VTE的發生在老年骨折圍手術期臨床護理中尤其需要引起重視。在常規骨科圍手術期方案中，醫師負責風險評估和進行手術治療，護士負責執行護理和指導康復鍛煉，醫護人員雖各司其職但二者之間以及與患者之間聯系不甚密切，VTE防治措施缺乏聯動性，其效果仍有很大提升空間。三位一體聯動共管護理模式是一種充分調動醫師、護士和患者三大疾病控制主體聯動為促進患者術后康復而共同努力的新型護理模式。近期有研究報道，三位一體聯動共管護理模式對子宮內膜異位癥患者的術后恢復及情緒有積極影響[4]，且此模式在國際上已經得到關注并廣泛運用[5]，但在國內臨床應用上相關研究資料尚且缺乏[6]。因此，為深入探究三位一體聯動共管模式在骨科手圍手術期對VTE的預防效果，促進老年骨折患者的術后恢復和生活質量改善，本研究得以開展，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法，將2021年7月至2022年7月在我院進行骨折手術的100例老年骨折患者分成研究組和對照組，每組各50例。納入標準：①結合臨床癥狀、病史、X線和CT等影像學診斷為四肢單一部位骨折。②符合骨折切開復位手術指征。③骨折部位為初次新鮮骨折。④年齡大于或等于60歲，小于90歲。⑤文化水平初中及以上，護理服從性及溝通認知能力良好。⑥對本研究護理方案了解知情并自愿參與。排除標準：①入院前接受抗凝藥物治療。②入院前合并全身性感染或組織損傷。③合并功能配合障礙或精神疾病。④合并惡性腫瘤或嚴重器質性疾病。⑤存在凝血功能障礙、血栓或者血栓病史。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施骨折圍手術期常規護理模式。

1.2.1.1 基礎資料收集 入院當天，協助醫師收集患者基本資料（如年齡、過敏史、既往史、對VTE的了解程度等），在醫師評估完患者基本狀況和確定手術時間后，在醫師指導下做好術前準備事項。

1.2.1.2 醫療知識宣教 入院當天，對患者進行VTE預防知識宣教，包括VTE預防相關知識、疼痛控制、康復訓練和營養管理4項主要內容；向患者詳細講述骨科手術術前準備注意事項和術后恢復注意事項。

1.2.1.3 功能訓練 由主管醫師依據患者個人情況制訂功能訓練計劃，包括呼吸功能訓練（深呼吸，10次/組，每日1組）、踝泵訓練（踝關節主動屈伸、旋轉，10次/組，每日4～5組）、股四頭肌等長收縮訓練（每次3～10 s，10次/組，每日3～4組）和關節背屈及外展鍛煉（10次/組，每日3～4組）。護士負責指導患者教學。

1.2.1.4 其他藥物和物理措施 嚴格監測患者基礎生命體征；嚴格遵醫囑給患者用藥，術后12 h開始抗凝，定時檢測血凝7項檢查；于患者術后指導其佩戴外展固定支具，幫助穩定患肢，指導患者如何將患肢抬高以及如何使用拐杖盡早下床，提醒患者保持良好生活習慣，戒煙、戒酒，清淡飲食并保持每日水分和營養物質攝入充足，保持大小便通暢，謹防跌倒。

1.2.2 研究組 在對照組的常規護理基礎上借助三位一體聯動共管護理模式改良護理路徑，建立由醫師、護士和患者及家屬組成的醫護患三位一體聯動共管護理小組，形成患者及家屬反饋，醫師對患者病情進行全面評估并制訂治療方案，同時對護理措施提供專業意見，護士根據治療方案結合醫師意見制訂護理方案，確保醫師、護士與患者進行有效溝通并得出一致意見，以此制訂出治療與護理方案的三位一體聯動共管模式。具體措施如下。

1.2.2.1 基礎資料收集 護士在醫師的評估基礎和意見下，與患者及其家屬進行溝通與談論，通過自身的專業意見對其予以引導，從而規劃出術后康復鍛煉計劃。

1.2.2.2 醫療知識宣教 宣教后及時解答患者及家屬疑問，術后檢查患者的接收和了解程度，并將VTE預防知識4項主要內容制成宣傳單向患者發放，方便患者日常學習。

1.2.2.3 功能訓練 護士每日查房時檢查其訓練完成度情況，對完成度較高的患者予以贊揚和鼓勵，維持其積極性；對完成度不夠的患者予以溝通，了解其無法完成或不配合訓練的原因，如是否疼痛、是否不了解訓練方式、是否不了解VTE危害等，并反饋給醫師，與醫師一同商討并提出解決方案，及時提供協助，直至解決。

1.2.2.4 其他藥物和物理措施 每日查房時與患者及時溝通，了解其需求，適當提供建議，并于交班前與主治醫師共同瀏覽患者病歷，查看患者檢查結果，評估病情，分析解決治療和護理中出現的問題，如監測患者疼痛程度，向醫師反饋商討是否需要適當增加鎮痛藥物；了解患者飲食生活情況，對不良習慣予以適當控制和糾正；維持患者的行動便利，叮囑清潔人員保持病房和衛生間空間內無明顯障礙物，地面干燥無積水等。根據患者情況實時調整計劃方案，并于實施前向患者及家屬解釋方案改動的原因。

1.3 觀察指標

1.3.1 VTE發生情況 記錄兩組患者術后DVT、PE及VTE發生率。根據患者臨床癥狀結合檢查結果來判定VTE的發生。DVT診斷標準：①臨床癥狀提示雙下肢腫脹、表淺靜脈怒張、Homans征等。②彩色多普勒超聲提示血管內顯示低回聲信號或無回聲信號，血栓段靜脈血管幾乎未探測到血流信號；多普勒雷達未探查到血流頻率；靜脈血管可壓閉性消失[7]。PE診斷標準：①患者突發胸部疼痛，胸悶，呼吸受限。②X線胸片表現為肺動脈阻塞，肺透光度增強，肺紋理局部出現稀疏或者消失，出現肺動脈高壓征，肺組織可出現繼發性改變，肺不張或者膨脹不全。③CT肺動脈造影顯示肺動脈內對比劑充盈缺損伴或流動緩慢，靜脈回流延遲或消失等[8]。

1.3.2 并發癥 并發癥總發生率包括患肢腫脹率、傷口感染率、壓力性損傷發生率。①患肢腫脹判定標準：所有患者均采用相同型號軟皮尺，同一位置周徑患肢大于健肢1 cm以上判定為腫脹。②傷口感染判定標準：傷口出現局部發紅、溫度上升、分泌物增加、伴異味及愈合不佳[9]。③壓力性損傷判定標準：因長時間的壓力導致皮膚出現壞死，肌肉組織出現損傷[10]。

1.3.3 住院時間 觀察并記錄兩組患者的從入院到出院的時間天數。

1.3.4 日常生活能力 術前和術后7 d，采用改良Barthel指數評定量表（Modified Barthel Index，MBI）進行評估[11]。MBI包括進食、穿衣、步行等10個日常生活相關方面內容，每項根據1～5級進行評分，總分100分，評分越高表示日常生活能力越高。

1.3.5 生活質量 術前和術后7 d，采用歐洲五維健康量表（Euro Qol-5 Dimensions，EQ-5D）進行評估[12]。EQ-5D描述系統由行動能力、自我照顧能力、情緒等5個維度組成，每個維度分別計1～3分，總分為5～15分，評分越低則表示生活質量越好。

1.4 統計學分析 資料經整理后使用SPSS22.0統計軟件進行分析處理，患者的年齡、體質量、住院時間、量表評分等計量資料以均數±標準差（）表示，采取t檢驗；病例發生例數等計數資料以例數、百分比[n（%）]形式表示，采取χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較 比較兩組患者的性別、年齡、體質量、合并癥、骨折類型等，均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術前一般資料比較（）

表1 兩組術前一般資料比較（）

2.2 兩組術后VTE發生率比較 研究組的DVT發生率和VTE總發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組的PE發生率無顯著差異性（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后VTE發生率比較[n(%)]

2.3 兩組術后其他并發癥發生率比較 研究組的患肢腫脹發生率和并發癥總發生率遠低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的創口感染發生率和壓力性損傷發生率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后其他并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 兩組住院時間比較 對照組的住院時間為（13.57±2.81）d，研究組的住院時間為（11.78±2.96）d，研究組的住院時間低于對照組，差異有統計學意義（t=3.101，P=0.003）。

2.5 兩組日常生活能力及生活質量比較 術前，兩組的MBI評分和EQ-5D評分無明顯差異（P＞0.05）。術后7 d，兩組的MBI評分顯著高于術前，EQ-5D評分低于術前，研究組的MBI評分高于對照組，EQ-5D評分低于對照組。上述差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MBI評分、EQ-5D評分比較（分，）

表4 兩組MBI評分、EQ-5D評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

3 討論

VTE的危險因素為靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態，其中創傷（特別是重大創傷或下肢損傷）、手術、活動受限、制動和下肢癱瘓為主要危險因素[13]。本次研究中，研究組DVT、VTE和其他并發癥發生率均顯著低于對照組，這說明三位一體聯動共管護理模式對比傳統護理模式在預防老年骨科患者VTE及其并發癥的發生上可獲得重大優勢。分析其原因為，對于骨科患者而言，長期臥床、靜坐以及靜脈泵使用的缺乏都會導致靜脈壓力增高，血流速度減慢，增加白細胞和血小板的聚積，顯著提高了血栓形成的風險[14]，而這其中，老年患者行動恢復能力和胃腸活動能力較差，進食和飲水量往往不足，血容量較低，血液黏滯性增加[15]，加之老年患者因身患多種基礎疾病且器官功能下降，形成血栓的風險更高[16]。因此，時刻關注老年患者的恢復情況、從物理和藥物等多角度考慮并采取措施在老年骨折患者VTE的預防中極為重要[17]。三位一體聯動共管護理模式讓醫師和護士的工作職責聯系更為緊密和高效，醫護人員能從各方面周全考慮制訂患者的個人化VTE預防方案，并能及時觀察了解到患者的機體和指標情況，隨時改進方案計劃，因此該護理模式能大幅減少術后并發癥發生的概率，從而有效預防VTE的發生，降低由DVT引發的PE導致患者死亡的風險。

四肢骨折的老年患者由于手術后骨折部位制動，行動不便導致生活能力和生活質量大幅下降，且老年骨折患者對于疾病和護理相關專業知識的了解基本只能來自于醫護人員，不深入了解VTE預防的重要性，很容易不理解醫護人員的診治及護理方案，甚至對護士工作持懷疑態度，從而輕視、不配合術后康復鍛煉等物理預防措施，最終使恢復過程延長。本研究中，研究組患者術后MBI評分明顯提升，EQ-5D評分明顯降低，住院時間比起對照組有所縮短，說明三位一體聯動共管護理模式可以加深醫護人員和患者之間的交流，消除患者疑慮，顯著提升患者對醫護人員的信任度以及后續治療中的配合度，幫助患者有效了解預防VTE的相關知識，充分調動起患者的主觀能動性，提升身心健康，促進傷口早日愈合，從而有效提升術后日常生活能力和生活質量，縮短住院時間。

綜上所述，實施三位一體聯動共管護理模式，可以有效預防老年骨折圍手術期患者DVT和PE以及術后其他并發癥發生，促進其盡快康復出院，獲得更高的日常生活能力和生活質量，建議在臨床推廣應用。