基于數據挖掘技術探討針灸治療圍絕經期失眠的選穴規律*

蘭玉娟，吳 紅，馮玲媚，范文睿，劉明輝△

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽，550025；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽，550003）

圍絕經期失眠在中國古醫籍中并未有明確的記載，根據其發病的特點和年齡可將其歸屬于“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“臟躁”、“經斷前后諸證”等范疇，其臨床主要表現為入寐困難、寐而易醒、醒后難以再入寐，甚至徹夜難眠等。該病的發病率高達67.75%，以女性患者多見，給患者生活、工作及人際關系帶來嚴重的影響，同時也促使其他疾病發生風險增加，給患者帶來極大痛苦[1]。該病的治療方式較多，西醫主要以激素替代療法、鎮定催眠藥物等藥物為主，主要是對癥處理，未從根本上改善身體機能[2]，且長期使用容易產生不良反應、引發并發癥、耐藥性和依賴性[3]。中醫治療包括中藥、針刺、耳穴、腹針等，具有改善患者睡眠質量，調整身體各臟腑的不平衡，提高身體素質，達到標本兼治，無不良反應的發生等特點。目前針刺治療圍絕經期失眠暫無有效穴位篩選的研究，故本研究收集有關圍絕經期失眠的臨床研究文獻，通過對其選穴進行統計分析，找出規律，為今后的臨床治療提供更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以計算機檢索為主，檢索收錄于中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（Wanfang）、維普數據庫（ⅤIP）中自建庫來至2022-11-30 以針灸為主要治法，單一或綜合其他治療方法治療圍絕經期失眠癥的臨床觀察類文獻，包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、臨床病例觀察。采用主題詞檢索與自由詞檢索相結合的方式進行，檢索詞為“針灸”“針刺”“電針”“艾灸”“穴位”“腧穴”+“圍絕經期”“更年期”+“失眠”“睡眠障礙”“不寐”等為組合檢索，同時追溯相關文獻的參考文獻來補充相關文獻。僅限于中英文。

1.2 納入標準 患者的性別、年齡、病程來源不限，符合圍絕經期失眠的診斷標準；（2）治療組以針灸治療為主，可聯合其它療法；（4）文獻納入樣本量≥20，明確給出針灸處方；（5）與毫針針刺相關的臨床研究且研究結論為有效。

1.3 排除標準 重復發表的文獻僅取1 次；（2）綜述、案例報道、專家臨證經驗、動物實驗、護理觀察、學術會議、學位論文和二次發表的文獻；（3）針對單一穴位研究的文獻或無具體穴位組方的文獻；（4）對照組有毫針針刺干預。

1.4 文獻檢索與篩選 一名研究者根據制定的檢索式進行文獻檢索，另一名研究者嚴格按照納入、排除標準進行篩選，閱讀全文后提取文獻作者、年份、針刺處方及腧穴歸經等信息。若文獻涉及辨證取穴，只錄取主穴。最后進行交叉核對，當兩者持不同意見時，與第3名研究者協商。

1.5 數據的提取與標準化處理 閱讀符合納入、排除標準的文獻全文，利用Microsoft Excel 2019 軟件建立數據庫，錄入文章標題、作者、干預措施、樣本量及針灸處方。參考《經穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）、《經外奇穴名稱與定位》（GB/T 40997-2021）及《針灸學》[4]對處方中腧穴的名稱和歸經進行規范化處理，如“人中”規范為“水溝”。

1.6 數據分析 采用SPSS21.0 軟件對腧穴和其歸經、部位等進行頻次統計。基于SPSS Modeler 18.0軟件Apriori 算法對使用頻次≥10 的高頻腧穴，以支持度≥15%，置信度≥90%，且每個規則至少有2 個元素構成進行關聯規則分析，找出頻繁腧穴項集產生強關聯規則，并繪制復雜關聯網絡圖。 應用SPSS21.0 軟件對頻次≥10 的高頻腧穴進行聚類分析，采用系統聚類法，以平方Euclidean 距離作為度量區間，用組間聯接法進行聚類分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 通過文獻檢索策略，初步得到相關臨床研究文獻1265 篇，通過noteexpress 去除重復的596 篇，通過閱讀標題，文摘及全文，并經過納入標準和排除標準篩除后，最終納入符合的文獻94 篇，提取針灸處方94 條，涉及腧穴79 個，總頻次752次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴使用頻次 使用頻次最高的腧穴為神門（69次，9.18%），其次為三陰交（67，8.91%）、百會（56，7.45%）。使用頻次≥10 的腧穴有22 個，共使用627次（83.38%），設定為高頻腧穴，見圖2。

圖2 針刺治療圍絕經期失眠高頻腧穴頻次及累計頻率圖（頻次≥10次）

2.3 腧穴歸經分析 對79個腧穴的歸經進行統計，頻次前5 位分別為足太陽膀胱經（118 次，15.69%）、督脈（109次，14.49%）、任脈（85次，11.30%）、經外奇穴（77次，10.24%）、足太陰脾經（74次，9.84%），見表1。

表1 針刺治療絕經期失眠腧穴歸經

2.4 腧穴分部分析 腧穴分布部位按總頻次從高到低排序依次為下肢部（220 次，29.26%）、頭面部（184次，24.47%）、腰背部（114 次，15.16%）、上肢部（113次，15.03%）、胸腹部（112 次，14.89%）、頸部（9 次，1.20%），見表2。

表2 針刺治療圍絕經期失眠腧穴分布部位

2.5 特定穴使用情況79 個腧穴包含特定穴的所有種類，使用頻次最高的為五輸穴（191 次，25.40%），其次為交會穴（178 次、23.67%）、原穴（158 次，21.01%）、背俞穴（96 次，12.77%）、募穴（65 次，8.64%）、八脈交會穴（50 次，6.65%）、八會穴（27 次，3.59%）、絡穴（25 次、3.32%）、下合穴（25 次，3.32%）、郄穴（1 次，0.13%）。累計腧穴54 個（68.35%），累計使用582次（77.39%）。見表3。

表3 針刺治療圍絕經期失眠特定穴使用情況

2.6 關聯規則分析 對高頻腧穴進行關聯規則分析，構建復雜關聯網絡圖。設定可顯示最大鏈接數為80，結果顯示強鏈接（鏈接數＞30）有神門-三陰交（57）、三陰交-百會（44）、神門-百會（44）、三陰交-太沖（32）、神門-四神聰（31）、三陰交-四神聰（31），中等鏈接（鏈接數為20～30）有17 個，得出針刺治療圍絕經期失眠的核心腧穴組合為“神門-三陰交”，復雜網絡圖見圖3。采用支持度和置信度表示腧穴配伍關系的效用性，通過多次試驗，最終取最小支持度15%、最小置信度90%、最大前項數為2，從而得到18條關聯規則，其中有6 條是兩穴組合，包括心俞-腎俞、三陰交-足三里、神門-足三里等；12 條是三穴組合，支持度最高者為腎俞-心俞，其次為三陰交-足三里、神門-足三里、關元-氣海、神門-安眠-三陰交、神門-足三里-三陰交等，按支持度從高到低排序，結果見表4

表4 針刺治療圍絕經期失眠高頻腧穴關聯規則

圖3 針刺治療圍絕經期失眠文獻中高頻腧穴關聯網絡

2.7 聚類分析 對高頻腧穴進行聚類分析，以20 為標度，可將腧穴分為5 個有效聚類群。類1：關元-氣海-中脘-下脘；類2：腎俞-心俞-肝俞-神庭-本神-太沖-合谷-足三里；類3：百會-印堂-內關；類4 照海-申脈-四神聰-安眠；類5：神門-三陰交-太溪。見圖4。

圖4 針刺治療圍絕經期失眠文獻高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

失眠的病機可概括為陽盛陰衰，陰陽失交，或為陰虛不能納陽，或為陽盛不得入陰。絕經期失眠主要因為女子在七七之年，天癸漸竭（《素問·上古天真論》：“七七，任脈虛……天癸竭，地道不通……故形壞而無子”，加之女子經歷孕、產、乳、月經，均傷于血，易于處于“陰常不足，陽常有余”，心理精神壓力的增加[5]等因素導致臟腑功能紊亂，機體陰陽失衡，而出現月經紊亂、潮熱盜汗、失眠健忘、腰膝酸軟等一系列癥狀。其病位主要在腎，與心、肝有關。臨床上常見的證型包括：以腎陰虧虛導致的心腎不交不寐；陰血不足導致心脾兩虛不寐；乙癸同源、肝失疏泄的肝郁脾虛不寐。故治療本病以平衡陰陽為原則，重在滋腎補腎，兼顧疏肝健脾，調神寧心[6]。作為中醫傳統的針刺療法，對于本病的治療起到鼓動正氣、調和氣血、平衡陰陽、調節臟腑等作用，具有多層次、多系統的調節優勢[7]。

腧穴使用頻次分析表明，神門使用頻次最高，其次是三陰交、百會、太沖、四神聰、腎俞、安眠、太溪。神門為心經之原穴，針刺之可散郁結、開心氣、舒神志，取“經脈所過，主治所及”之義，手少陰心經經脈“系目系”，連接與腦，而心經與腎經同為少陰經，同氣相求，故刺之可養心補腎，生髓益腦。三陰交為肝、脾、腎交會點，為婦科病常用穴，絕經期婦女生理為髓?？仗摚梳槾讨烧{補肝腎、健脾益腎、生精益髓。百會屬于督脈，位于巔頂，入絡與腦，針刺之可鼓動陽氣，濡養腦竅，安神定志。太沖、太溪分別是肝、腎之原穴，且太沖又稱“大沖穴”是人體氣血之要沖，可協調三焦功能，調整臟腑，太溪穴為先天元氣匯聚之處，可滋腎益精，且肝腎同源，刺之可滋腎平肝、調節陰陽安神。四神聰為百會前后各一穴，功同百會，兩者同用，可加強調神安神、清利頭目。腎俞屬于膀胱經，為臟腑之氣傳輸樞紐，且為腎經俞穴，刺之可激發腎氣，促進精氣傳輸，精氣足則眠安。安眠穴為治療失眠的經驗要穴，位于項部，處于陰陽蹺脈循行處，刺之可溝通陰陽蹺脈經氣運行，具有催眠安神之功。

腧穴歸經分析表明，使用占比最高的為足太陽膀胱經腧穴，其次為督脈、任脈。足太陽膀胱經循行于背部督脈旁，從頭到腳，屬于十二經脈中陽氣最充盈的經脈，其“起于目內眥……其直者，從巔入絡腦……”，可直接參與腦神的調節，且《靈樞·根結》曰：“太陽根于至陰，結于命門。”《難經·三十九男難》提出“命門者，諸精神之所舍。男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”，故亦可促進腎精調節，針刺之可直中圍絕經期失眠主要病因，從而調節臟腑陰陽、益腎寧心安神，改善睡眠、舒緩情志。督脈總督一身陽氣且《素問·骨空論》載“督脈者……入絡腦……上貫心”，能夠激發陽氣，任脈為陰脈之海，主胞胎，為“生養之本”，可調節陰經氣血，與督同起于胞中，兩經同用更能達到調和陰陽以安心神。腧穴分布部位結果顯示，下肢部腧穴使用最多，其次為頭面部；下肢部腧穴以膝關節以下的特定穴為主，根據標本根結理論，在下為“根”為“本”，是經氣之源，正如《靈樞·絡始》說：“病在上者，下取之”，體現了“循經遠端取穴”原則。頭為諸陽之會，是五臟六腑清氣上注于此，屬于局部取穴，結合下肢遠端取穴，共湊補腦生髓、安神定志之功，可使人體睡眠-覺醒的生理規律隨晝夜節律變化而改變，進而形成良好的睡眠習慣[8]。特定穴中五輸穴使用最多，其次為交會穴和原穴。特定穴除了有腧穴本身主治作用外，還具有特殊的治療作用，是經氣匯集更集中，氣血更充盈之處。五腧穴中以原穴為主，是臟腑疾病的治療關鍵點，如《靈樞·九針十二原》言“五臟有疾，當取之十二原”，刺之可激發元氣、平調陰陽，臟腑功能恢復正常則睡眠得以改善[9]。交會穴為經脈互通脈其之所處，以下肢陰經居多，旨在調和一身陰血，陰血足則精液得以滋養，髓海得以充盈則寐安。

關聯規則分析通過設置支持度和置信度最終得到18 條關聯規則，其中支持度較高的是腎俞-心俞，其次為三陰交-足三里、神門-足三里、關元-氣海、神門-安眠-三陰交、神門-足三里-三陰交，這充分體現了治療本病時常重視健脾益腎、調神寧心安神。腎俞、心俞為腎經、心經的俞穴，兩者同用，一方面從根源上調節絕經期天癸漸竭，另一方面取失眠者皆因心失所安之義。同時，神門可益心氣養營血，滋養心神，可養營安神助眠；三陰交可健脾養血，足三里為多氣多血之穴，關元、氣海為全身之氣及生命之源所聚點，取之可使氣血得補、陰陽得交、心神得寧。

聚類分析得到五個有效聚類群。類1 為關元-氣海-中脘-下脘。四穴屬于腹部取穴，皆屬于任脈，關元是元陰元陽交關之處，氣海所納之氣則關乎百脈運行，兩穴內應胞宮精室，可調理三陰、溫暖胞宮，中脘配合下脘可疏調中焦氣機，此四穴亦為“引氣歸元”穴組，調理脾胃、培元固本[10]。類2 為腎俞-心俞-肝俞-神庭-本神-太沖-合谷-足三里。腎俞、心俞、肝俞為五臟背俞穴，而此病的受損臟腑主要為腎，與心、肝密切相關，取其相應的背俞穴可治療其臟腑病，且五臟主五志，刺之可調節情志，安神促眠[11]；神庭屬于督脈，通于腦府，與元神關系密切，本神為諸神之本，兩穴均有“神”，起到“聚神”的作用，且位于額葉的投影區，可調節情志，改善元神和心神的正?；顒?，從而改善失眠[12]；太沖穴是足厥陰肝經的腧穴和原穴，五行屬木，以升為順，位于下肢末端，合谷為手陽明大腸經原穴，五行屬金，以降為和，位于上肢末端，兩者配伍合成四關，一上一下、一陰一陽、一升一降，協同調節氣血，交通陰陽，陰陽和則眠可安[13,14]。足三里為足陽明胃經合穴，“胃不和則臥不安”，且為多氣多血之穴，刺之可強化后天之本，補氣益血、和胃安臥。類3：百會-印堂-內關。百會為諸陽之會，刺之可調動人體百脈，補陽填陰，印堂屬于頭面，兩者合用共調“腦神”，內關屬厥陰心包經，可調“心神”，三穴共用達到心腦共調，發揮安神定志、寧神養心之功[15]。類4照海-申脈-四神聰-安眠。照海、申脈分別交會于陽蹺脈、陰蹺脈，陰陽蹺脈可司眼瞼之開合，主寤寐，故刺之可調節兩脈陰陽平衡，使神機得以恢復。安眠穴可安神定志，四神聰可通于元神之府，能導陽入陰，促進陰陽正常運轉，恢復晝夜節律[16]。類5：神門-三陰交-太溪。神門是在復雜關聯網絡圖中顯示強鏈接，常與三陰交配伍而用，起到寧心安神，現代研究表明兩者可刺激大腦中樞系統睡眠相關神經遞質釋放，增加總睡眠時間，減少睡眠潛伏期，從而提升睡眠質量，改善失眠[17]。太溪可調節腎之元陰、元陽，位于足少陰分間，是衛氣先行之處，刺之可影響周身氣機，從本病根本上論治。

綜上，本研究通過利用數據挖掘技術對針刺治療圍絕經期失眠的選穴規律進行了剖析，結果表明針刺治療圍絕經期失眠主要以健脾益腎疏肝、調神寧心安神為治療原則，治療本病以局部選穴、遠近配穴為主，部位多在下肢和頭面部，重視特定穴的應用，尤其是原穴，最常選用三陰交、百會、太沖、四神聰、腎俞、安眠、太溪，具有一定的理論研究意義。但研究過程中也有相應的不足：(1)納入本研究的文獻樣本量參差不齊，且不少研究的樣本量不足，不能嚴格、客觀地反應試驗結果；(2)納入的文獻中循證醫學證據不足，大樣本、高質量和多中心的隨機對照試驗相對欠缺；(3)本研究因文獻大部分缺乏辯證分析，或者無配穴，故未對其配穴分析，但在臨床上中醫辯證分型是十分必要，故后期的研究中將配穴研究納入其中。