多層螺旋CT 多平面及三維重建技術在司法鑒定實踐中的應用

李 惟 貝學清 楊亞光 許 言

1．福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100；2．洛陽市公安局洛龍分局，河南 洛陽 471000

多層螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）是在常規CT 基礎上發展起來的現代技術結晶，是目前CT 技術的最高水平，也是涉及死亡及人傷案件的司法鑒定業務中頻繁使用到的輔助檢查手段，隨著MSCT 技術的發展，其容積數據采集、圖像重建算法技術日趨完善及推廣，多平面重建技術（MultiPlanar Reconstruction，MPR）及三維重建技術作為MSCT 的圖像后處理技術手段，以其可以任何方位的圖像重建、三維顯示整體復雜結構的優勢，在司法鑒定實務中日益發揮重要作用。

本所司法鑒定業務中，以交通事故致人傷評殘案件居多，2019 年1 月至2022 年12 月本所受理法醫臨床業務共計4619 例，其中交通事故所致人傷評殘案例共計3985 例，占比86．3%。交通事故外傷中又以骨損傷多見，共計2861 例，占比61．9%。本研究通過梳理本所近4 年有關交通事故致骨損傷的鑒定案件量，選取解剖結構較為復雜、組織重疊較多的顱底、骶尾部骨折案例及漏診率較高的肋骨骨折案件共計315 例，均行MSCT 掃描，并行MPR 和/或容積重建（Volume Rendering，VR），探討MSCT 多平面及三維重建技術在司法鑒定實踐中的應用。

一、典型案例介紹

（一）案例1

2022 年7 月5 日周某因交通事故致傷臀部，受傷當日行X 線冠狀位片未見明確異常，X 線矢狀位片提示第四骶骨可疑骨折。交警委托對其進行傷情鑒定，本所法醫要求復查骶尾骨的CT 多平面重建，審閱其2022 年7 月12 日復查骶尾部CT 多平面重建可清晰顯示第四骶骨不全性骨折。（見圖1 ～3）根據《人體損傷程度鑒定標準》第（5．9．4d）款“椎骨骨折或者脊椎脫位（尾椎脫位不影響功能的除外）；外傷性椎間盤突出”之規定，已構成輕傷二級。

圖1 X 線冠狀位片

圖2 X 線矢狀位片

圖3 MSCT 多平面重建

（二）案例2

2022 年8 月3 日黃某因交通事故致傷頭部，受傷當日行CT 多平面重建示：右側額顳葉腦挫裂傷；右側額頂顳部硬膜下血腫；左側顳骨乳突部骨折；左側乳突竇及中耳鼓室混濁，左蝶竇前壁骨折。滿3 個月后于2022 年11 月4 日復查示：右側顳葉腦軟化灶形成，左側乳突竇及中耳鼓室內積液已吸收（見圖4 ～圖6）。黃某委托本所對其進行傷殘等級鑒定，其右顳葉腦軟化灶形成位置與交通事故所致腦挫裂傷位置吻合，遺留神經系統癥狀，依據《人體損傷致殘程度分級》第5．10．1．2 款“顱腦損傷后遺留軟化灶形成，伴有神經癥狀或體征”之規定，已構成十級傷殘。其左側顳骨乳突部線性骨折并乳突竇、中耳鼓室內積液形成（3 個月后積液已吸收），未遺留顯著聽力下降，故顱底骨折不構成傷殘等級。本例中，MPR 技術對顱骨細微骨折的顯影更清晰，受傷當時情況以及復查積液吸收情況進行對比，對司法鑒定更具參考價值。

圖4 左顳骨乳突部骨折

圖5 左蝶竇前壁骨折

圖6 受傷3 個月后復查，積液吸收

（三）案例3

2022 年11 月9 日，郭某因事與人發生毆斗致傷，到醫院攝片示右鎖骨遠端骨折，公安因辦案需要，委托本機構對其右鎖骨骨折的致傷方式進行推斷分析。閱郭某2022 年11 月9 日CT 軸位片示：右鎖骨遠端骨質斷裂，碎裂骨質邊緣銳利，伴骨折周圍軟組織腫脹，符合新鮮性骨折的影像特征。閱2022 年11 月9 日CT 三維重建影像可見：右鎖骨外側段骨質斷裂，骨折部位可見清晰骨折線，遠折端向內下方移位，與近折端嵌頓重疊。右肩關節其余骨性結構未及異常。結合閱片所見及綜合案情考慮認為：郭某右肩部軟組織腫脹，右鎖骨外側段骨折，符合急性損傷、暴力性損傷特征。其右肩部軟組織腫脹（公安查體見5．0cm×5．0cm 挫傷）部位可為外界暴力的直接著力點，右鎖骨骨折形態符合自肩部傳導的較大鈍性暴力自上而下作用形成，發生完全性骨折后因胸鎖乳突肌、胸大肌及上臂肌肉收縮活動的影響，骨折端形成嵌頓移位的特征（見圖7 ～圖9）。

圖7 CT 軸位片示右鎖骨骨折

圖8 CT 軸位片示右鎖骨骨折

圖9 CT 三維重建示骨折形態

二、討論

在上述顱底、骶尾骨等部位骨折案例中，因涉及部位解剖形態復雜，人體結構存在重疊等因素影響，常規X平片及CT軸位檢查難以全面觀察，對一些生理變異性狀、隱蔽性骨折容易漏診，而多平面重建技術（MPR）則可在矢狀位、冠狀位甚至任意斜面進行重建，從而可利于對上述部位的全面觀察。MPR 技術在骶尾部外傷診斷中的優勢如下：一是因為骶尾骨解剖形態復雜，且人體盆腔內的臟器、腸道積氣及積糞也會干擾檢查結果，但采用螺旋CT 掃描及MPR 處理進行結合，對骶尾部發生病變的患者進行診斷檢查，能夠得到比較全方位、多角度以及多視點的診斷圖像［1］，可把骶尾部隱蔽性非移位性的骨折顯影得清晰可見，法醫在閱片時甚至可以精確觀測到骨折部位周圍軟組織的狀態；二是方便快捷，一次檢查20多秒即可完成，并可采集到所需要的全部容積數據，數據再經MPR 處理后即可轉化為清晰的三維圖像。顱腦外傷也是交通事故的常見損傷類型，依據本所法醫實踐經驗總結，雖然螺旋CT 對顱底骨質結構具有很高的空間和密度分辨率，但常規螺旋CT 平掃檢查仍有一定的漏診率，而采用薄層連續掃描，加上冠狀面重建，可以使顱底骨折漏診率降到最低，是目前顯示顱底骨折的最好方法，已經被公認是診斷顱底及顱面骨等復查部位骨折的最有效手段。不僅可以充分顯示顱底骨折部位和范圍，還可指導治療和評估預后。

交通事故致肋骨骨折是傷殘鑒定以及損傷程度鑒定中較為常見的案子，根據筆者多年司法鑒定實踐經驗，因胸部結構重疊較多，細微骨折線易被遮蓋，肋骨結構較為單薄、肋骨呈半環狀結構，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片等因素都可影響肋骨骨折線的顯示，早期肋骨骨折拍攝的胸部平片存在較高的漏診率，漏診骨折部位多靠近肋軟骨、胸椎，文獻［2］認為肋骨骨折類型是造成漏診的主要原因。查閱相關醫學論文數據，16 層螺旋CT 診斷骨折的診斷率為99．2%，橫斷圖像診斷率為97．7%，三維容積圖像診斷率為96．2%，多層螺旋CT 掃描+容積重組，可顯示細微骨折以及解剖復雜部位的隱匿骨折，是目前肋骨骨折診斷的首選檢查手段，根據相關醫學文獻，CT 薄層結合三維重建圖像診斷率可達99．5%以上。結合本所近3 年肋骨骨折案例數據，上述檢查手段的診斷率為100%。三維重建在肋骨骨折案例中的優勢在于：對于不全骨折、無錯位的線性骨折、肋骨端及轉折處的骨折有著更高的診斷率。

MPR 與三維重建在司法鑒定中的優勢各有不同，三維圖像可宏觀反映骨骼整體形態的破壞情況，可以直觀看出骨折部位與鄰近骨骼的解剖關系變化，在司法鑒定中判定骨盆是否畸形愈合、四肢長骨骨折的致傷方式、肋骨骨折的明確根數等方面有重要的參考價值。MPR 則可實現骨折部位的多平面重建，把常規軸位掃描不能全面觀察的骨折形態通過矢狀位、冠狀位及任意斜面的觀察顯示清楚，提供更加豐富的斷面內部信息，對復雜解剖結構下的細微骨折診斷的輔助作用更大，在司法鑒定領域中，寰樞椎、顱底以及骶尾骨等部位的骨折判定，以及骨折與生理性變異、發育不良、自身病變的鑒別方面，MPR 比三維重建更具有優勢。