血清VEGF聯(lián)合瘦組織指數(shù)對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能喪失的預(yù)測價值

李靜，王允彥，張濤，劉俊鐸，常文秀

1 天津市第一中心醫(yī)院腎科，天津30000；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病患者最常用、最重要的有效治療手段，其最理想的血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）。與中心靜脈導(dǎo)管、移植物動靜脈內(nèi)瘺等血管通路相比，AVF具有長期通暢率高，感染率、住院率、病死率低等優(yōu)勢［1-2］。然而隨著MHD患者不斷增加和透析齡的延長，動靜脈內(nèi)瘺功能喪失（AFD）愈發(fā)常見，已成為MHD患者住院和死亡的重要原因之一［3-4］。因此早期識別AFD并及時干預(yù)至關(guān)重要。研究表明，炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能障礙等參與AFD發(fā)生發(fā)展［5-6］。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是一種血管通透因子，在炎癥反應(yīng)狀態(tài)下大量表達，能通過增加血管內(nèi)皮通透性導(dǎo)致內(nèi)皮損傷［7］。營養(yǎng)不良與MHD患者炎癥反應(yīng)狀況密切相關(guān)［8］。瘦組織指數(shù)（LTI）是一種新型營養(yǎng)不良評估指標(biāo)，能有效反映MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)［9］。目前關(guān)于VEGF、LTI與MHD患者發(fā)生AFD關(guān)系的報道較少，本研究擬分析VEGF聯(lián)合LTI預(yù)測MHD患者發(fā)生AFD的價值，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年12月天津市第一中心醫(yī)院收治的MHD患者203例，男112例、女91例；年齡（54.21 ± 12.17）歲；BMI （23.49 ±3.85）kg/m2；透析齡50.00（29.00，73.00）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；具備血液透析適應(yīng)證，且血管通路為AVF［11］；規(guī)律透析時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)入腹膜透析治療或接受腎移植治療；合并造血、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)損害或惡性腫瘤；年齡<18歲；入院時已確診AFD；臨床資料不完整；有金屬假牙、金屬支架植入、心臟起搏器植入；近3個月內(nèi)患急慢性感染；院內(nèi)或隨訪期間死亡。患者及家屬均知情并簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 AFD診斷和分組 參考《中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）》［11］診斷AFD，排除血腫壓迫、低血壓、穿刺失敗或針尖位置不佳等原因，透析時泵控血流量<200 mL/min，或彩超檢查提示內(nèi)瘺狹窄或血栓。根據(jù)是否發(fā)生AFD將MHD患者分為AFD組90例、非AFD組113例。

1.3 血清VEGF檢測 采集MHD患者入院時3 mL靜脈血，3 000 r/min離心20 min（半徑10 cm），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（北京索萊寶科技有限公司）檢測血清VEGF。

1.4 LTI測算 采用德國費森尤斯集團生產(chǎn)的身體成分分析儀測算LTI。操作方法：患者取仰臥位，使用電解質(zhì)薄巾沾濕電極片和電極片放置部位，將2個電極片置于雙足、2個電極片置于血管通路對側(cè)手前臂。用該設(shè)備提供的人體成分管理軟件收集瘦組織質(zhì)量，計算LTI，LTI（kg/m2）=瘦組織質(zhì)量（kg）/身高（m2）。

1.5 資料收集 收集MHD患者性別、年齡、BMI、透析齡、MHD病因（慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、其他或原因不明）、血壓、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）［12］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS28.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用U檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。MHD患者發(fā)生AFD的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積分析血清VEGF、LTI對MHD患者發(fā)生AFD的預(yù)測價值，曲線下面積比較采用Hanley&McNeil檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 AFD組年齡大于非AFD組，透析齡長于非AFD組，血鈣、血磷、LDL-C、血清VEGF水平高于非AFD組，血紅蛋白、LTI低于非AFD組（P均<0.05），兩組性別、BMI、MHD病因、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 MHD患者發(fā)生AFD的影響因素 以年齡、透析齡、血鈣、血磷、血紅蛋白、LDL-C、VEGF、LTI為自變量，是否AFD（是為“1”；否為“0”）為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，透析齡長和血磷、LDL-C、VEGF升高為MHD患者發(fā)生AFD的獨立危險因素（P均<0.05），LTI升高為獨立保護因素（P<0.05）。見表2。

表2 MHD患者發(fā)生AFD的多因素Logistic回歸分析

2.3 血清VEGF、LTI對MHD患者發(fā)生AFD的預(yù)測價值 ROC曲線分析顯示，血清VEGF和LTI單獨與聯(lián)合預(yù)測MHD患者發(fā)生AFD的曲線下面積分別為0.776、0.784、0.871，VEGF聯(lián)合LTI預(yù)測的曲線下面積大于二者單獨預(yù)測（P均<0.05）。見表3。

3 討論

MHD主要通過機器代替腎臟工作，過濾掉血液中新陳代謝的廢物及過多水分，再將血液送回體內(nèi)，以維系終末期腎臟病患者生命，AVF通過手術(shù)將動脈與靜脈相連，將動脈血引流至靜脈增加靜脈血量，保證透析正常運行，同時靜脈表淺也有利于針刺實施和提供更多的穿刺區(qū)域，因此AVF長期通暢率高且預(yù)后相對較好［13］。但動靜脈相連時血液可于吻合口處形成湍流并在壓力差作用下形成非生理性血流梯度，其血流動力學(xué)變化可改變AVF局部剪切應(yīng)力和血管壁功能，引起血管狹窄、血栓形成等內(nèi)瘺功能障礙，最終導(dǎo)致AVD［14-15］。AVD可降低透析時泵控血流量，影響血液透析效果，增加MHD患者住院和死亡風(fēng)險［3-4］。本研究中，203例MHD患者AFD發(fā)生率為44.33%（90/203），與車星等［16］報道的48.98%相接近，提示MHD患者AFD發(fā)生率較高，及時預(yù)測AFD發(fā)生對改善MHD患者預(yù)后具有重要意義。

研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙是AFD發(fā)生的重要病理機制。AVF動靜脈相連時血液剪切應(yīng)力的改變和反復(fù)穿刺等可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮中促炎、促凝、促氧化、促凋亡等因子釋放，使血管內(nèi)膜增厚、血栓形成等引起血管狹窄，進而導(dǎo)致AVD［17］。VEGF是血管內(nèi)皮特異性生長因子，在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時被大量釋放，能增加血管通透性加劇內(nèi)皮損害，同時還能結(jié)合VEGF受體誘導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖和分化，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚而引起血管狹窄［7，18］。作為常見的血管內(nèi)皮生長因子，近年來已有大量研究報道VEGF與MHD患者血管功能的關(guān)系，如LU等［19］研究報道，血清中VEGF表達可能作為MHD患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的評估工具。ZHAO等［20］研究報道，VEGF介導(dǎo)的血管通透性增加能損傷血管內(nèi)皮，激活炎癥細(xì)胞導(dǎo)致MHD患者動脈粥樣硬化，下調(diào)VEGF水平能改善動脈內(nèi)膜厚度和縮小動脈粥樣硬化斑塊面積。但關(guān)于VEGF與MHD患者發(fā)生AFD的關(guān)系尚未可知。本研究結(jié)果顯示，VEGF升高為MHD患者發(fā)生AFD的獨立危險因素，說明血清VEGF水平升高會增加MHD患者發(fā)生AFD的風(fēng)險，分析原因可能是血清VEGF水平升高能通過炎癥損傷血管內(nèi)皮，引起血管內(nèi)膜增厚和血栓形成有關(guān)。最近LUO等［21］研究亦報道，上調(diào)VEGF能促進MHD患者AVF內(nèi)膜增生和血栓形成。

營養(yǎng)不良是攝入不足或利用障礙引起營養(yǎng)素或能量缺乏的狀態(tài)。MHD患者由于低蛋白飲食、血液毒素增加、炎癥狀態(tài)等因素影響，常并發(fā)營養(yǎng)不良，可降低機體免疫力，加劇炎癥反應(yīng)［22］。研究表明，營養(yǎng)不良能通過炎癥反應(yīng)引起內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化，是MHD患者心血管疾病死亡的重要危險因素［23-24］。MHD患者營養(yǎng)不良以肌肉組織為主的瘦組織量丟失為主要特征，傳統(tǒng)白蛋白、BMI、腰臀比等營養(yǎng)不良評估指標(biāo)均不能反映患者脂肪組織和肌肉組織分布［8］。身體成分分析儀基于多頻生物電阻抗原理，可以客觀反映個體脂肪組織量、瘦組織量等情況［25］。近年來有研究指出，LTI與MHD患者營養(yǎng)不良和高死亡率有關(guān)［9，26］。本研究結(jié)果顯示，LTI升高為MHD患者發(fā)生AFD的獨立保護因素，說明LTI升高可降低加MHD患者發(fā)生AFD風(fēng)險，分析原因可能是LTI升高反映MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)更好，機體免疫力較高，能抑制炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化，進而降低MHD患者發(fā)生AFD風(fēng)險。研究也指出，營養(yǎng)不良與MHD患者動靜脈瘺血栓形成和/或血管通路狹窄有關(guān)［27］。

本研究結(jié)果還顯示，透析齡長和血磷、LDL-C升高也會增加MHD患者發(fā)生AFD風(fēng)險，分析原因可能是隨著透析齡延長，血管受到局部剪切應(yīng)力、反復(fù)穿刺和血液毒素的影響越大，更易發(fā)生內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致AFD風(fēng)險增加；血磷升高誘導(dǎo)血管平滑肌轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)血管鈣化引起管腔狹窄，增加AFD風(fēng)險；LDL-C升高能促進動靜脈瘺血栓形成，增加AFD風(fēng)險。目前臨床尚無可靠的指標(biāo)預(yù)測MHD患者發(fā)生AFD，盡管部分學(xué)者通過構(gòu)建列線圖預(yù)測模型用于其預(yù)測，但風(fēng)險預(yù)測價值較低［16］。本研究發(fā)現(xiàn)VEGF和LTI為MHD患者發(fā)生AFD的獨立影響因素，提示二者可能有助于預(yù)測MHD患者發(fā)生AFD，ROC曲線結(jié)果也顯示，血清VEGF和LTI分別為17.29 ng/mL、11.40 kg/m2時，預(yù)測MHD患者發(fā)生AFD的曲線下面積分別為0.776、0.784，VEGF聯(lián)合LTI預(yù)測的曲線下面積增至0.871，進一步說明血清VEGF和LTI可能成為MHD患者發(fā)生AFD的輔助預(yù)測指標(biāo)，且聯(lián)合檢測VEGF和LTI能提升預(yù)測價值。

綜上所述，MHD患者發(fā)生AFD與VEGF升高和LTI降低有關(guān)，VEGF聯(lián)合LTI預(yù)測MHD患者發(fā)生AFD的價值較高，二者可能成為MHD患者發(fā)生AFD的輔助預(yù)測指標(biāo)。但本研究結(jié)果仍需多中心研究證實。