自體動靜脈內瘺在維持性血液透析中的應用效果

張虎，蔡璐，周楊平，白友為

六安市人民醫院腎內科，安徽六安237000

流行病學調查表明，慢性腎病已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一，其患病率仍在不斷上升［1］。隨著病情不斷發展，慢性腎病最終可能會進展為終末期腎臟病。血液透析是終末期腎臟病常用的腎臟替代治療方式之一，通過彌散、對流、濾過等方式清除血液中的代謝廢物、毒素和多余水分，從而達到延長生存周期的目的。目前，我國90%以上終末期腎臟病患者采取血液透析治療［2］。建立良好的血管通路是確保終末期腎臟病患者長期透析的重要保障。臨床常用的血管通路包括永久性、半永久性和臨時性三種。自體動靜脈內瘺屬于永久性血管通路，是通過外科手術的方式將人體淺表靜脈與外周動脈吻合，使動脈血直接通過靜脈回流至心臟，動靜脈內瘺成熟后可以穿刺，以供透析患者長期使用。由于自體動靜脈內瘺使用時間長、透析效果好，得到臨床醫師廣泛關注［3-4］。但自體動靜脈內瘺術后常發生內瘺狹窄、血栓形成、感染等并發癥，對血管功能造成一定影響，不適合自身血管條件差的長期透析患者，如糖尿病腎病、高血壓性腎損害引起的終末期腎臟病患者。本研究探討了自體動靜脈內瘺在維持性血液透析中的應用效果，旨在為臨床維持性血液透析患者建立自體動靜脈內瘺提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月—2021年9月在六安市人民醫院腎內科行維持性血液透析患者80例。納入標準：①符合慢性腎臟病五期診斷標準；②接受維持性血液透析治療且治療時間超過6個月；③精神正常，治療依從性好。排除標準：①合并急慢性感染、肝硬化或自身免疫性疾病者；②凝血功能或骨髓造血功能障礙者；③透析前使用肝素抗凝劑者。按隨機數字表法隨機將患者分為觀察組、對照組各40例。其中，觀察組男23例、女17例，年齡24～67（50.81 ± 10.19）歲，原發病：高血壓腎損傷10例、糖尿病腎病15例、慢性腎小球腎炎15例，透析時間2～5（3.45 ± 0.87）年；對照組男24例、女16例，年齡24～65（50.76 ± 10.23）歲，原發病：高血壓腎損傷11例、糖尿病腎病14例、慢性腎小球腎炎15例，透析時間2～5（3.51 ± 0.93）年。兩組性別、年齡、原發病及透析時間具有可比性。本研究設計遵循的程序符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求，并經六安市人民醫院倫理委員會批準（審批批號：2022SF116）。所有研究對象知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組通過自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療。患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，平放于手術臺上。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，于前臂橈側腕掌紋上兩橫指橈動脈與頭靜脈吻合建立自體動靜脈內瘺，待動靜脈內瘺成熟后采用自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療。采用日本東麗TR-8000血液透析機及德朗16H透析器，透析用水為反滲水、透析液為碳酸氫鹽（22 mEq/L），血流量為200～300 mL/min，透析流量為500 mL/min，采用低分子肝素鈣抗凝。每周透析3次，每次4 h。

對照組通過頸內靜脈半永久導管行維持性血液透析治療。采用Seldinger穿刺法于患者右側頸內靜脈穿刺，置入帶隧道帶滌綸套導管。術后胸部X線檢查顯示，導管尖端位置正確，導管功能優良。術后第2天開始使用頸內靜脈半永久導管行維持性血液透析治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 維持性血液透析治療12個月，參照文獻［5］評估床療效。顯效：臨床癥狀及體征消失或減輕，Scr降低≥30%；有效：臨床癥狀及體征消失或減輕，Scr降低≥10%～<30%；無效：臨床癥狀及體征無減輕或加重，Scr降低<10%或升高。

1.3.2 血清炎癥因子 治療前及治療3、6、9、12個月，于透析前采集外周靜脈血3～5 mL，8 000 r/min離心15 min、離心半徑10 cm，留取上層血清。采用酶聯免疫吸附法檢測血清炎癥因子TNF-α、CRP、IL-1。

1.3.3 血清脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、細胞間黏附因子1（ICAM-1）、β2微球蛋白（β2-MG）、鐵蛋白以及全段甲狀旁腺激素（iPTH）和鈣磷乘積 治療前及治療3、6、9、12個月，于透析前采集外周靜脈血3～5 mL，8 000 r/min離心15 min、離心半徑10 cm，留取上層血清。采用酶聯免疫吸附法檢測血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG，采用放射免疫法檢測血清鐵蛋白，采用電化學發光法檢測iPTH。采用全自動生化分析儀檢測血鈣和血磷，計算鈣磷乘積。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態分布，以表示，結果比較采用重復測量數據的方差分析或t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 維持性血液透析治療12個月，觀察組顯效23例、有效15例、無效2例，總有效率為95.00%（38/40）；對照組顯效13例、有效18例、無效9例，總有效率為77.50%（31/40）。觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.075，P<0.05）。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表1。

表1 兩組治療后血清炎癥因子水平比較（）

表1 兩組治療后血清炎癥因子水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，#P<0.05；與本組治療6個月比較，△P<0.05；與本組治療9個月比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，▽P<0.05。

n TNF-α（pg/mL）組別觀察組治療前治療3個月治療6個月治療9個月治療12個月對照組治療前治療3個月治療6個月治療9個月治療12個月CRP（mg/mL）IL-1（ng/mL）40 79.87 ± 4.03 63.81 ± 3.45*▽58.78 ± 3.61*#▽53.29 ± 3.28*#△▽48.81 ± 3.48*#△▲▽14.93 ± 0.37 9.09 ± 0.26*▽7.65 ± 0.32*#▽3.98 ± 0.28*#△▽1.46 ± 0.32*#△▲▽99.98 ± 8.03 86.38 ± 7.43*▽74.56 ± 6.81*#▽69.76 ± 6.92*#△▽63.19 ± 6.21*#△▲▽40 99.86 ± 7.68 89.23 ± 8.01*80.38 ± 8.11*#73.28 ± 8.04*#△72.24 ± 6.77*#△▲79.76 ± 4.57 66.76 ± 3.41*62.18 ± 3.76*#58.32 ± 3.65*#△52.16 ± 3.76*#△▲14.83 ± 0.35 9.73 ± 0.23*8.15 ± 0.29*#4.37 ± 0.32*#△3.78 ± 0.28*#△▲

2.3 兩組Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白、iPTH及鈣磷乘積比較 見表2、表3。

表2 兩組Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG比較（）

表2 兩組Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，#P<0.05；與本組治療6個月比較，△P<0.05；與本組治療9個月比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，▽P<0.05。

n Lp-PLA2（μg/L）組別觀察組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月對照組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月ICAM-1（μg/mL）β2-MG（mg/mL）40 1 127.39 ± 83.29 965.83 ± 76.18*▽813.81 ± 71.28*#▽628.91 ± 69.81*#△▽551.98 ± 23.16*#△▲▽512.13 ± 27.37 447.29 ± 23.22*▽401.18 ± 24.18*#▽341.28 ± 23.28*#△▽312.98 ± 32.18*#△▲▽27.46 ± 2.38 23.37 ± 2.01*▽20.08 ± 2.16*#▽17.19 ± 2.23*#△▽15.03 ± 2.11*#△▲▽40 27.09 ± 2.41 25.91 ± 1.97*▽23.08 ± 2.18*#20.91 ± 2.09*#△17.96 ± 2.06*#△▲1 125.56 ± 87.54 960.73 ± 73.29*876.19 ± 75.19*#697.19 ± 70.18*#△739.26 ± 22.19*#△▲510.09 ± 26.37 483.38 ± 25.28*431.28 ± 23.19*#418.17 ± 27.18*#△408.21 ± 30.91*#△▲

表3 兩組鐵蛋白、iPTH及鈣磷乘積比較（）

表3 兩組鐵蛋白、iPTH及鈣磷乘積比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，#P<0.05；與本組治療6個月比較，△P<0.05；與本組治療9個月比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，▽P<0.05。

n 鐵蛋白（ng/mL）組別觀察組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月對照組治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月iPTH 鈣磷乘積40 597.98 ± 15.24 530.38 ± 13.29*▽512.28 ± 18.29*#▽478.39 ± 15.37*#△▽443.28 ± 19.38*#△▲▽379.98 ± 10.37 348.18 ± 12.93*▽271.23 ± 13.76*#▽238.81 ± 13.29*#△▽218.76 ± 15.28*#△▲▽58.47 ± 4.08 50.91 ± 3.29*▽45.09 ± 3.32*#▽42.98 ± 3.09*#△▽39.08 ± 3.11*#△▲▽40 58.39 ± 4.13 54.78 ± 3.34*49.71 ± 3.76*#47.18 ± 3.65*#△44.39 ± 3.29*#△▲593.29 ± 17.37 559.34 ± 13.21*532.91 ± 25.19*#527.19 ± 15.09*#△479.87 ± 20.23*#△▲382.87 ± 11.32 356.87 ± 14.28*301.17 ± 16.92*#289.76 ± 14.09*#△252.18 ± 13.28*#△▲

3 討論

相關數據顯示，在我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10%左右，其中終末期腎臟病的患病率為0.05%～2.00%。血液透析是終末期腎臟病常用的腎臟替代治療方式之一，而血管通路則是血液透析患者賴以生存的生命線［6］。因此，建立良好的血管通路是確保終末期腎臟病患者長期透析的重要保障。

目前，維持性血液透析常用的血管通路包括頸內靜脈導管、自體動靜脈內瘺等。頸內靜脈導管屬于半永久性血管通路，使用壽命較短，通暢率較低，并發癥的發生率較高，在臨床應用中具有一定局限性。自體動靜脈內瘺屬于永久性血管通路，具有易穿刺、位置表淺、長期通暢率高、血流量充足等優勢，是最理想的血液透析血管通路［7-8］。陳文杰［9］研究指出，與帶隧道帶滌綸套導管比較，采用自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療，能夠降低機體炎癥反應程度，減少心血管事件發生，具有較高的安全性。本研究結果顯示，維持性血液透析治療12個月，觀察組總有效率高于對照組，提示通過自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療的臨床效果較好。

維持性血液透析患者受多種因素的影響，會誘發機體內TNF-α、CRP、IL-1等炎癥因子水平上升，使機體處于低炎癥反應狀態。有研究認為，維持性血液透析患者血清炎癥因子水平與透析效果及預后關系密切［10-11］。王震霓等［12］研究指出，自體動靜脈內瘺能夠提高維持性血液透析患者毒素清除率，還能降低機體血清炎癥因子水平，臨床效果較好。王婭敏等［13］研究發現，采用自體動靜脈內瘺行維持性血液透析可提高血管管路通暢率，降低機體炎癥因子水平，確保維持性血液透析患者順利完成透析，臨床效果較好。本研究結果顯示，治療前及治療3、6、9、12個月，兩組血清TNF-α、CRP、IL-1水平均逐漸降低，且觀察組治療后血清TNF-α、CRP、IL-1水平均低于對照組治療后，提示通過自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療，能夠有效降低機體炎癥反應程度。究其原因，自體動靜脈內瘺是由維持性血液透析患者自身血管吻合而成，不會刺激機體釋放炎癥因子，故機體內炎癥因子水平較低。

有研究指出，Lp-PLA2是血管內皮損傷的有效評價指標，可抑制氧化卵磷脂活性，促使其生成溶血卵磷脂，誘發血管炎癥反應并損傷內皮細胞，從而形成血栓，其水平升高會導致維持性血液透析患者內瘺失功［14-15］。ICAM-1屬于免疫球蛋白超家族成員，其水平能夠反映血管炎癥反應和內皮損傷程度［15］。有研究指出，β2-MG在維持性血液透析患者機體各部位蓄積、沉著，可能會誘發透析相關性淀粉樣變，導致肌腱滑膜炎、破壞性骨關節病變等，從而加重病情［16］。血清鐵蛋白含量與維持性血液透析患者鐵狀態、殘余腎功能、炎癥程度、高血壓等密切相關［17］。iPTH-維生素D軸可調節機體內鈣磷代謝，正常情況下iPTH-維生素D軸穩定，則鈣磷代謝正常；慢性腎臟疾病可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進，影響鈣磷代謝，降低機體內血鈣、維生素D水平，增加慢性腎臟病礦物質和骨異常的發生。鈣磷乘積是評估鈣磷代謝紊亂的重要指標，其中磷經腎臟排出，大部分維持性血液透析患者無尿，則無法通過腎臟將磷排出，同時其會減少維生素D3含量，降低腸道對鈣的吸收，降低血鈣水平，從而誘發低鈣高磷血癥［18］。低鈣高磷血癥可誘發甲狀旁腺功能亢進及鈣磷代謝紊亂，血磷水平越高，患者病死率越高［18］。本研究結果顯示，治療前及治療3、6、9、12個月，兩組血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白水平以及iPTH和鈣磷乘積均逐漸降低，且觀察組治療后血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白水平以及iPTH和鈣磷乘積均低于對照組治療后，提示通過自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療，能夠有效降低維持性血液透析患者血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白水平以及iPTH和鈣磷乘積，預防血栓形成，改善鐵代謝和鈣磷代謝紊亂。

綜上所述，通過自體動靜脈內瘺行維持性血液透析治療，能夠降低維持性血液透析患者血清炎癥因子、Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、鐵蛋白以及iPTH和鈣磷乘積，預防機體炎癥反應和血管損傷，臨床療效較好，值得推廣。但由于本研究樣本量較少，其結論還需擴大樣本量進一步驗證。