椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術對腰椎管狹窄患者腰椎功能及并發癥的影響

高曉強，王云禎，莊青山

（1.臨朐縣人民醫院脊柱骨科，山東濰坊 262600；2.濰坊市人民醫院脊柱外科，山東濰坊 261041）

腰椎管狹窄癥是由椎管發生骨性或纖維性狹窄,壓迫脊髓、馬尾神經或神經根引起,患者以下肢運動感覺功能異常、腰腿疼等為典型表現,且隨病程發展進行性加重,嚴重影響其日常生活[1-2]。 手術作為腰椎管狹窄的重要治療方式,具有顯著效果,傳統的開窗減壓術能松解受壓的神經組織, 恢復脊柱穩定性,但存在手術時間久、術中出血多等缺點,且創傷較大,對術后恢復不利[3]。近年來,隨著脊柱微創技術的快速發展,椎間孔鏡以創傷小、恢復快等優點逐漸廣泛應用于臨床,但對其具體應用效果仍需進一步研究。 基于此, 本研究選取臨朐縣人民醫院2020 年9 月—2022年8 月收治的74 例腰椎管狹窄患者為對象, 通過分組對照,分析椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術對其腰椎功能及并發癥的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨朐縣人民醫院收治的74 例腰椎管狹窄患者為研究對象。納入標準：經脊髓造影、X 線、CT 等檢查, 結合患者病史確診為腰椎管狹窄； 保守治療≥3個月癥狀無緩解；對本研究手術方式耐受；無感染性疾病；無精神障礙。 排除標準：凝血功能存在異常；短時間內接受過脊柱手術；合并心功能不全；臨床資料缺失。本研究獲：醫學倫理委員會審批,患者、家屬均簽署同意書。 按隨機數字表法將所有患者分為兩組,每組37 例。對照組男20 例,女17 例；年齡48~76 歲,平均年齡（62.53±3.94）歲；椎管狹窄部位：L3~49 例,L4~516 例,L5~S112 例；體質量指數18.2~29.7 kg/m2,平均體質量指數（23.97±2.51）kg/m2。 觀察組男21 例,女16 例；年齡45~78 歲,平均年齡（62.61±4.03）歲；椎管狹窄部位：L3~48 例,L4~518 例,L5~S111 例； 體質量指數18.6~30.3 kg/m2,平均體質量指數（24.05±2.57）kg/m2。兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行椎板開窗減壓術。 協助患者取俯臥位,常規麻醉后,將墊枕置于胸部、雙側髂部、雙側季肋部,使腹部懸空。切口選擇病變節段腰椎后正中,將皮膚、皮下組織切開,交叉開窗剝離雙側骶棘肌,顯露雙側椎板間隙,不咬除棘突,不切斷棘上韌帶,使用椎板咬骨鉗咬去上位椎板下緣,盡可能將黃韌帶切除。 利用神經剝離器分離硬膜與椎板間粘連,咬除棘突基底部內板及上下椎板,使其變為直徑2~3 cm 的骨窗,開窗后可見神經根、脊髓關系,將椎管、神經根分離,切除椎體后緣增生的骨贅、突出髓核,減壓神經根管,避免咬除整個關節突,保留0.5~1.0 cm 范圍,觀察椎管靜脈叢是否存在活動出血、神經根活動度,逐層縫合。

1.2.2 觀察組

行椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術。協助患者取側臥位,局部麻醉,體表投影確定責任節段椎間隙、穿刺部位,C 臂機透視下, 向責任節段上關節突肩部置入穿刺針,置入導絲,將肌肉組織逐級擴開,放置9 mm工作保護套筒,采用7.5 mm 環鉆,磨除上關節突腹側部分,椎間孔擴大成形。在椎間孔內置入7.5 mm 工作通道,于神經根、硬膜前間隙,摘除椎間盤組織,調整工作通道,至神經根背側后停止,清除已增厚的黃韌帶,必要情況下,可利用鏡下環鋸,去除椎體后上緣增生骨贅,對神經根進行探查,充分減壓后,取出椎間孔鏡、工作通道,縫合。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：記錄患者的手術及住：時間,計算術中出血量；同時,采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估患者術后24 h 的疼痛情況,VAS 總分10 分, 評分越高,疼痛越劇烈。（2）腰椎功能：術前及術后3 個月,采用Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）[5]、日本骨科協會評估表（JOA）量表[6]對患者進行評估。 ODI 量表共10 個項目,評分0~5 分,總分50 分,評分越高,功能障礙越嚴重；JOA 量表包括日常活動受限、 主觀癥狀等方面,總分29 分,評分越高,功能障礙越輕。（3）并發癥：包括切口感染、神經反跳癥狀、腦髓液漏、神經根損傷等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

觀察組的手術、住：時間均短于對照組,術中出血量少于對照組, 術后24 h 的VAS 評分低于對照組,組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

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2.2 兩組腰椎功能比較

術前,兩組的ODI、JOA 評分比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月,觀察組的ODI 評分低于對照組,JOA 評分高于對照組, 組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組腰椎功能比較[（±s），分]

表2 兩組腰椎功能比較[（±s），分]

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2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

腰椎管狹窄分為骨性狹窄、軟組織狹窄,均會使椎管容積變小、椎管內壓力增加,導致神經根缺血,引起一系列神經癥狀, 對患者生活質量造成嚴重影響。臨床針對腰椎管狹窄主要采用保守治療及手術治療,輕癥患者一般僅需藥物、理療、牽引等保守治療,若保守治療無效,則需采用手術治療[7-8]。 傳統開窗減壓術雖能有效解除椎管狹窄,但創傷較大,影響患者術后恢復,故臨床應選擇其他更為安全、有效的治療方案。本研究結果顯示,觀察組的手術、住：時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,術后24 h 的VAS 評分低于對照組,術后3 個月的ODI 評分低于對照組、JOA 評分高于對照組, 并發癥發生率低于對照組,組間差異有統計學意義（P<0.05）,提示相較于傳統開窗減壓術,腰椎管狹窄患者采用椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術治療可優化圍術期指標、改善腰椎功能,且并發癥較少。 究其原因,椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術中使用環鋸,可進行椎間孔擴大成形,將骨性狹窄去除,進而有效解除神經根壓迫；同時,術中盡可能將增厚的黃韌帶切除,去除增生關節突,可進一步擴大椎管,為工作套管提供較大的活動空間,術者視野較好,便于鏡下相關操作的開展[9-10]。 傳統開窗減壓術對脊柱的骨性結構、肌肉、周圍韌帶均會造成不同程度的損傷,加重疼痛,影響腰椎功能恢復,且伴有較高的并發癥發生風險,而椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術通過一個較小的孔鏡,直接作用到突出的間盤,對肌肉、軟組織等的損傷均較小,且不會對脊柱穩定性造成較大影響,故術后患者恢復快。然而,椎間孔鏡技術亦存在一定局限性,不適用于中央管狹窄、多節段椎管狹窄的患者,故臨床需充分評估患者的具體情況,選擇適宜的手術方式。

綜上所述,相較于傳統開窗減壓術,腰椎管狹窄患者行椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術治療,可優化圍術期指標,減少并發癥,加快腰椎功能改善,值得臨床推廣使用。