經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術對跟骨骨折患者足部功能及并發癥的影響

張志鵬，劉軍華

（1.昌樂縣人民醫院急診外科，山東濰坊 262400；2.昌樂縣人民醫院骨四科，山東濰坊 262400）

跟骨骨折主要是由高處墜落等外力創傷因素造成的足部骨折,以足跟部外翻畸形、足跟部劇烈疼痛、皮下瘀斑、足底扁平和腫脹等為主要癥狀,嚴重者甚至無法正常行走,影響足部功能[1-2]。 臨床調查發現,跟骨骨折可對跟距關節造成嚴重破壞,導致粘連及僵硬,出現骨刺、跟骨畸形愈合等不良現象,致殘風險較高,故應及時給予有效治療[3]。對于跟骨骨折病情較輕者,可采用手法復位后石膏固定、止痛藥物等保守治療。 但針對病情較重且波及距下關節,骨折處移位顯著者,需及時行外科手術治療,以糾正足跟部畸形,促進足部功能恢復[4]。 外側“L”形切口鋼板內固定術為臨床治療跟骨骨折的傳統術式, 雖能取得良好效果,但由于跟骨周圍分布的軟組織較少,解剖結構及血液供應狀況復雜,若處理不當,術后可產生足跟部切口感染、疼痛腫脹或切口壞死等并發癥[5]。近年來,隨著微創醫學理念的不斷深入,臨床發現經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術在跟骨骨折治療中存在顯著優勢[6]。基于此,本研究選取2020 年1 月—2021 年8 月昌樂縣人民醫院骨科收治的96 例跟骨骨折患者為對象,探究經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術對其足部功能及并發癥的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昌樂市人民醫院骨科收治的96 例跟骨骨折患者為研究對象。 納入標準：跟骨骨折的診斷符合第9 版《外科學》[7]中的有關標準；經X 線、CT 等影像學檢查明確診斷；新近的閉合性單側骨折；可耐受麻醉與手術操作,符合外科手術指征；術前篩查凝血功能顯示正常；對本研究知情同意,并簽署書面同意書。排除標準：有小腿和足跟部手術既往史者；有神經、血管損傷者；有糖尿病、代謝性疾病或血栓閉塞性脈管炎病變者；有甲狀旁腺功能亢進、骨腫瘤、先天性成骨不全等導致的病理性骨折者；臨床資料缺失者；處在妊娠期女性； 因嚴重腫脹或軟組織損傷而無法手術者。±據手術方案不同將所有患者分為兩組,每組48 例。對照組：女性21 例,男性27 例；Sanders 分型：Ⅱ型25 例,Ⅲ型23 例；左側24 例,右側24 例；致傷原因：高處墜落傷14 例,摔傷5 例,交通事故傷20 例,壓砸傷6 例,其他3 例。 研究組：女性19 例,男性29 例；Sanders 分型：Ⅱ型26 例,Ⅲ型22 例；左側20 例,右側28 例；致傷原因：高處墜落傷12 例,摔傷6 例,交通事故傷21 例,壓砸傷3 例,其他6 例。 兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）。本研究內容通過：醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

入：后,給予所有患者基礎消腫治療,包括靜脈注射消腫藥物、適當抬高患肢、冰袋外敷等,在軟組織腫脹基本消退后行手術治療。患者均采用腰硬聯合麻醉,并取健側臥位。

1.2.2 對照組

行外側“L”形切口鋼板內固定術。 做標準的足跟外側“L”型切口,由患者外踝尖上方約3~5 cm 處跟腱的前緣和腓骨后緣中點稍偏后向下的走行,到其足背與足跟皮膚之間交界位置,并延伸至第5 跖骨基底處上緣,控制切口弧度。 將皮膚逐層切開直到跟骨外側壁, 觀察腓骨長肌腱后緣分布的腓腸皮神經走行,之后借助骨膜剝離器掀起根部外側面分布的軟組織及骨膜全厚皮瓣,使跟骨外側壁與距下關節、跟骰關節充分顯露, 取克氏針3 枚分別放入外踝與距骨頭、骰骨,將皮瓣牽拉掀起,期間注意對皮瓣、腓骨長及短肌腱予以充分保護。 借助復位鉗夾持跟骨結節,持續開展牽引輔助復位處理,使跟骨長度恢復,之后術者通過雙手手掌±次由跟骨體兩側往中間擠壓,使跟骨寬度恢復,若距下關節面塌陷則行撬撥復位,對跟骨后關節面施以解剖復位處理, 運用克氏針固定骨折塊。 通過X 線透視確認側位、軸位跟骨力線、關節面恢復滿意后,選擇適宜的跟骨外側鎖定鋼板進行塑形并放在跟骨外側面,再將松質骨螺釘置入以達到固定作用,如術中觀察到骨折端的骨質有較多缺損,則需將同種異體骨條植入。 于X 線透視下查看手術效果,徹底沖洗切口,止血,放置引流管1 根,縫合切口,并用無菌彈力繃帶包扎。

1.2.3 研究組

行經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術。 于患者外踝尖下方約1 橫指和跟距關節水平位置做一長約5 cm的橫切口,將皮膚逐層切開,緩慢分離皮膚組織,使腓骨短、長肌腱鞘、腓腸神經和跟腓韌帶充分顯露,將腓骨肌下方的支持帶與跟距骨間韌帶、 跟距關節囊切開,朝向足底側牽引腓骨長、短肌腱,使距下關節完全顯露,再緊貼跟骨外側壁,通過骨膜剝離器鈍性分離深層組織,注意保護跟腓韌帶。在距下關節、跟骨外側壁清晰且有效顯露的情況下,能見到跟距后關節面發生塌陷移位,取復位鉗對跟骨末端進行夾持以持續開展牽引,使跟骨長度恢復,要求助手雙手放在跟骨體兩側并向中間擠壓,使跟骨寬度恢復,針對塌陷關節面行撬撥復位處理, 做跟骨后關節面解剖復位處理后,于X 線直視下確認骨折復位滿意,則由外側朝向載距突放入克氏針1 枚, 起到臨時橫向固定作用,再由跟骨結節的上、下方分別放置2 枚克氏針,對跟骨體進行臨時固定, 于C 型臂X 線機透視下確認跟骨側位、軸位骨折復位效果滿意且克氏針所處位置良好后,測量跟骨內克氏針長度,并順著克氏針將5 枚空心拉力螺釘置入,呈縱向、橫向固定,使釘尾與骨面呈平行狀,如復位后發現骨折端存在較多缺損,可將同種異體骨條植入,后徹底沖洗切口并止血,將切口逐層縫合,結束手術。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：記錄患者的手術時間、術后住：時間、骨折愈合時間,并稱量其術中出血量。 （2）足部功能： 術后12 個月, 采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）Maryland 足功能評分量表[8]對患者進行評估,量表包括足踝關節疼痛、活動度、功能、外觀四項,分數分別為45 分、5 分、40 分、10 分,滿分100 分,以90~100 分代表優,75~89 分代表良,50~74 分代表中,<50 分代表差。 統計優良率。 （3）影像學評價指標：術前及術后5 d,囑患者接受標準的跟骨正側位X 線檢查,測量并記錄其跟骨高度、跟骨寬度、Gissane 角及Bolher 角。 正常值：跟骨高度39~44 mm,跟骨寬度在25~34 mm,Bolher 角120°~145°,Bolher 角25°~40°。（4）并發癥：術后,對患者隨訪12 個月,記錄內距下關節炎、切口感染、疼痛及跟腓撞擊癥等的發生狀況。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

研究組的手術時間及術后住：時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,組間差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的術后骨折愈合時間比較,差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

?

2.2 兩組足部功能比較

術后12 個月, 研究組的足部功能優良率高于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 術后12 個月兩組足部功能比較[n(%)]

2.3 兩組影像學評價指標比較

術前及術后5 d, 兩組的跟骨高度、 跟骨寬度、Gissane 角及Bolher 角比較, 組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后5 d,兩組的跟骨高度高于術前,Gissane 角及Bolher 角均大于術前,跟骨寬度短于術前,組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 手術前后兩組影像學評價指標比較（±s）

表3 手術前后兩組影像學評價指標比較（±s）

注：與本組術前比較,*P<0.05

?

2.4 并發癥發生率

隨訪12 個月,對照組發生距下關節炎2 例、切口感染4 例、疼痛3 例、跟腓撞擊癥1 例,并發癥總發生率為20.83%（10/48）； 研究組發生切口感染2 例、跟腓撞擊癥1 例,并發癥總發生率為6.25%（3/48）。 研究組的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義（χ2=4.360,P=0.037）。

3 討 論

跟骨骨折為骨科常見病, 臨床治療以保守治療、外科手術為主,但因跟骨骨折后血供欠佳,患者接受保守治療難以取得滿意效果, 故常選擇外科手術治療, 目的在于促進跟骨高度和寬度等解剖形態恢復,使其和跟骰關節及跟距之間相吻合,改善距下關節面塌陷狀態,恢復Gissane 角及Bolher 角[9-10]。 有研究指出,跟骨的解剖形態恢復效果對跟骨骨折患者的手術效果、預后存在直接影響,故根據其具體狀況合理且科學地選擇手術方案成為了臨床骨科醫師當前面臨的重要問題[11-12]。 現階段,臨床對跟骨骨折的手術方案仍存在爭議,部分醫師主張開展傳統切開復位鋼板內固定術治療,指出其療效確切,能充分確保跟骨高度與寬度、冠狀面等解剖結構恢復[13]。 但另有醫師認為,開展切開復位鋼板內固定術治療易引起神經肌腱損傷,存在術后愈合不良等并發癥的發生可能[14]。 而開展經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術治療能發揮顯著的微創優勢,可作為臨床治療的首選[15]。

本研究結果表明,研究組的手術時間及術后住：時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,組間差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的術后骨折愈合時間比較,差異無統計學意義（P>0.05）。 術后12 個月,研究組的足部功能優良率高于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。 術后5 d,兩組的跟骨高度高于術前,Gissane 角及Bolher 角均大于術前,跟骨寬度短于術前,組間差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間的上述各指標水平比較。研究組的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。上述結果表明,經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術的微創優勢顯著,能更好地促進跟骨骨折患者足部功能與解剖結構恢復,安全性更高。分析原因,首先,經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術能直接促進關節面相關解剖結構恢復,矯正Gissane 角及Bolher 角至正常范圍；其次,運用克氏針進行臨時固定能對抗跟腱牽拉作用,在跟距關節面的支撐方面發揮重要作用,預防骨折愈合期間發生Bolher 角丟失或關節面塌陷狀況；再者,相較于切開復位內固定術,經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術與現代微創手術理念更為符合,其手術切口小,暴露范圍更大,便于手術操作,可縮短手術時間,減少機體出血量,還能緩解鋼板等內固定物置入對周圍血管、軟組織的損害,減少術后切口感染等的發生。 但開展經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術治療應確認適應證,針對粉碎性骨折、關節面塌陷嚴重及關節內骨折,可將切開復位內固定作為首選,這是因為單純的空心釘難以加壓跟骨側方,僅可點對點固定,無法得到滿意的生物力學穩定性,臨床價值有限。

綜上所述,經跗骨竇閉合復位空心釘內固定術的微創優勢顯著,能更好地促進跟骨骨折患者足部功能與解剖結構恢復,減少并發癥發生,值得臨床推廣使用。