達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中患者體位優化的應用

邢文菲 王 鑫 王 蕊 畢 海 張 帆 葉劍飛 盧 劍 鄧述華

前列腺癌是男性患者中最常見的惡性腫瘤之一,前列腺癌根治性切除術是治療局限性前列腺癌的金標準[1]。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術是目前前列腺癌根治性切除術的主要微創術式[2]。機器人機械臂系統一旦泊位,手術床及機械臂不可隨意調整[3]。故體位擺放需盡可能做到一次性完成,以防止手術進程中斷再次調整機械臂的位置。所以,體位的優化可能使手術治療效果得到提高。既往手術應用的頭低分腿位容易導致機械臂碰撞、壓迫患者下肢、易造成骶尾部壓傷和引起下肢深靜脈血栓等并發癥[4～7]。筆者設計優化的低平截石位能更好地克服上述缺點。本研究主要探討術中優化體位方案在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中的安全性及有效性。

資料與方法

1.一般資料:選取北京大學第三醫院泌尿外科2020年8月～2021年8月進行達芬奇四代機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的患者60例。隨機分為對照組和觀察組。其中對照組為常規體位(頭低分腿位),共30例,患者年齡50～82歲,平均年齡為67.0±8.5歲;TNM分期:T1N0M0、T2aN0M0、T2bN0M0及T2cN0M0分別為8例、12例、7例和3例。觀察組為優化體位(低平截石位),共30例,患者年齡50～80歲,平均年齡為69.6±7.1歲;TNM分期:T1N0M0、T2aN0M0、T2bN0M0及T2cN0M0依次為7例、11例、8例和4例。兩組患者年齡、TNM分期比較,差異無統計學意義(P>0.05)。患者常規簽署知情同意書,本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會審議通過。

2.納入標準:①符合前列腺癌臨床診斷標準,并經前列腺穿刺活檢獲得病理確診[8];②無明顯遠處轉移[9]。

3.排除標準:①預期壽命短于10年;②合并有重要臟器(心臟、腎臟、肝臟等)嚴重功能不全者;③存在嚴重手術禁忌證。

4.體位擺放:(1)對照組為常規體位(圖1),患者平臥手術床,臀部與手術床背板下緣平齊,足跟用硅膠墊保護,肩部放置肩托,并在其間襯以軟墊。雙手手臂用中單固定在身體兩側,避免其與金屬物品直接接觸而引發皮膚損傷;雙腿分開50°～ 60°,使用約束帶在膝關節遠端5cm處分別固定兩側下肢。機械臂系統泊位前,調節手術床,巡回護士向下緩慢降低手術床頭,取頭低腳高位與水平呈20°左右,下肢做同等角度降低。(2)觀察組為優化體位(低平截石位)(頭低、雙下肢下垂體位,圖2):患者全身麻醉后,初始體位首先取平臥位,患者臀部與手術床背板下緣平齊,將其雙手手臂用中單固定在身體兩側,避免其與金屬物品直接接觸而引發皮膚損傷,保持雙膝關節屈曲并將其略抬高,放置于馬鐙形腿架上,撤去手術床腿板,將腿架放置最低位,髖關節適度屈曲,外展角度幾乎為零。馬鐙形腿架由腘窩支撐改為在小腿部支撐,緩解腘窩受壓,內部海綿保護套緩解腿部壓力,使患者腿部得到良好的保護。機械臂系統泊位前對體位進行調整,巡回護士向下緩慢降低手術床頭,取頭低腳高低平截石位與水平呈20°左右,調整雙下肢位置,確保機械臂正常活動范圍;保持頭低膝關節以下小腿自然下垂。

圖1 常規體位(頭低腳高“人”字形體位)

圖2 優化體位(低平截石位)

5.觀察指標:①手術相關指標(包括體位擺放時間、手術時間、術中出血量):體位擺放時間:用計時器記錄手術體位擺放所需時間;手術時間:建立穿刺套管到完成皮膚縫合所需時間;術中出血量:總出血量(ml)=濕血紗布總量-濕紗布的總量+吸引器瓶中的血量;②手術并發癥發生率:觀察記錄患者出現低血壓、腓總神經損傷和靜脈血栓等并發癥。

結 果

1.手術相關指標比較:兩組患者手術出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組手術時間與體位擺放時間與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.手術并發癥發生率比較:觀察組患者手術并發癥發生率與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組手術并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術相較于傳統的腹腔鏡或開放術式具有多維度精準操作和立體高清視野等優點[10]。術中合理的手術體位能充分暴露手術視野從而有利于術者操作,保障手術安全有效地進行[11]。鑒于機器人機械臂系統一旦泊位后手術床及機械臂不可再隨意調整,機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中優化的體位模式可能有效提升手術效率及降低圍術期并發癥,從而加快患者康復[12]。

傳統的頭低分腿位在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中具有一定的劣勢。首先,傳統的頭低分腿位中患者雙腿外展時手術床腿板會影響機械臂塔臺和器械車的擺放。其次,頭低分腿位很容易因手術床傾斜角度過大而引起患者軀體的滑動。再次,髖關節長時間的外展有可能牽拉患者會陰部組織從而產生額外損傷。此外,當局部晚期前列腺癌患者的前列腺與周圍組織粘連比較嚴重時,前列腺的直腸指檢能確保周圍組織如直腸的損傷及時發現并得到修補。但前列腺的直腸指檢在頭低分腿位時難以操作或勉強完成也不夠精準。最后,在身材矮小、年紀較大或關節活動度差的患者中雙腿難以達到外展50°～60°的角度,從而影響手術野的暴露[13]。

改良的低平截石位在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術具有較大的優勢。首先,改良的低平截石位中患者雙腿更加低平且髖關節外展角度幾乎為零,且不會影響周圍機械臂塔臺和器械車的擺放。其次,雙下肢下垂且固定的低平截石體位不會因患者頭低的角度大而產生軀體的下滑。再次,足夠傾斜角度的體位能促使腹腔內部的腸管由于重力作用避開手術操作區域,因此能為術者操作提供更充足的空間與更清晰的手術視野。患者的雙腿可按醫生要求調整到合適的位置,以便醫生進行前列腺的直腸指檢。可以調節各種角度的腿架,且不受患者年齡和關節活動度影響[14]。

優化的低平截石位能使患者雙下肢自然順垂地均勻分布于腿架上,從而降低對腓總神經產生的壓迫,且不會對腘窩產生直接壓力,因此對下肢血液回流的影響力較小,從而有效降低血栓形成,進一步提升患者的舒適度[15]。

相對于頭低分腿位,優化體位能縮短體位擺放時間和手術時間,提高手術效率和降低手術并發癥發生率(P<0.05),說明達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術患者給予體位優化措施可有效提升手術治療效果與安全性。擺放優化體位放置模式的低平截石體位時,可采用角度測量儀進行各傾斜角度的測量,從而能確保位擺放設計方案的標準化,不會受術者不同的經驗而出現差異,并且能精準、輕松且快速地完成體位擺放布局,最終能降低手術耗時及間接提升患者舒適度。

綜上所述,相對于常規體位,達芬奇機器人輔助前列腺癌根治術中的優化體位可有效提升手術效率,減少手術并發癥發生率,從而提升手術的安全性和有效性。