早發型胎兒生長受限合并血流異常對圍產結局的影響

田劉曼，姬榮偉，王瑩瑩，王林林

1.西北婦女兒童醫院產科，陜西 西安 710061；2.西安外事學院醫學院，陜西 西安 710000

早發型胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)是指發病時間低于孕32 周的胎兒生長受限。早發型FGR 有著較為復雜的發病原因，各個國家對于FGR 胎兒的監測和管理指南均存在不同程度的差異。早發型FGR胎兒出現早產、死亡、圍產兒發病、子代出現運動障礙、成年期出現心血管疾病及代謝性疾病等的可能性均明顯升高。有研究指出，早發型FGR合并血流異常的情況若得不到及時有效的干預，常會對圍產結局產生不良影響，超聲檢查是目前臨床較為常用的FGR監測方法，但超聲對于判斷胎兒血流異常與圍產結局之間的相關性還存在一定的分歧，目前臨床缺乏關于早發型FGR 合并血流異常對圍產結局的影響深入研究[1-2]。本研究主要分析早發型FGR 合并血流異常對圍產結局的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2018 年1 月至2021 年12 月在西北婦女兒童醫院產科分娩的158 例FGR 孕婦的臨床資料。FGR的診斷標準：(1)符合美國國家兒童健康與人類發展研究所(NICHD)中關于FGR 診斷標準者[4]；(2)最大羊水垂直深度≤2的羊水過少者；(3)超聲檢測結果顯示胎兒體質量或腹圍＜相應孕周第10百分位者。胎兒血流異常的診斷標準：(1)靜脈導管α波有明顯缺失、減少或反向者；(2)舒張末期臍動脈血流出現反向或消失者；(3)大腦中動脈的搏動指數小于第5 百分位者。納入標準：(1)臨床資料完整者；(2)年齡＞20周歲者；(3)符合診斷標準者。排除標準：(1)染色體異常者；(2)胎兒畸形者；(3)引產或治療性流產者；(4)非單胎妊娠者。按照胎兒是否存在血流異常分組，其中108 例胎兒血流異常的孕婦作為研究組(27 例為臍動脈血流異常，42 例為大腦中動脈血流異常，39例為臍動脈合并大腦中動脈血流異常)，50例胎兒血流正常的孕婦作為對照組。

1.2 觀察指標 (1)圍產結局：比較兩組孕婦的羊水過少比例、剖宮產率、由于胎兒窘迫兒選擇剖宮產率、胎盤重量、胎盤體積、分娩孕周以及孕婦臍血pH值。(2)新生兒結局：比較兩組新生兒出生的體質量、早產、腦室出血、1 min 與5 min Apgar 評分、新生兒重癥監護室(NICU)入住率。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.00 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 研究組孕婦合并妊娠期高血壓(HDP)、應用糖皮質激素的比例明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但兩組孕婦的孕前BMI、年齡、經產婦、孕期增重、診斷孕周、孕次≥2 次、合并免疫系統疾病比例比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

一般資料孕前BMI(kg/m2)年齡(歲)孕期增重(kg)經產婦孕次≥2次診斷孕周孕22 ～28周孕28～30周孕30～32周合并免疫系統疾病合并HDP應用糖皮質激素研究組(n=108)22.43±3.81 30.08±4.32 12.63±3.82 30(27.78)40(37.04)對照組(n=50)22.28±3.86 31.56±3.92 12.91±4.69 11(22.00)24(48.00)χ2/t值0.628-1.621-0.351 0.048 1.121 0.395 P值0.814 0.109 0.732 0.825 0.295 0.483 29(26.85)11(10.19)68(62.96)14(12.96)47(43.52)59(54.63)10(20.00)9(18.00)31(62.00)3(6.00)13(26.00)14(28.00)0.029 6.685 5.507 0.866 0.001 0.017

2.2 兩組孕婦的圍產結局比較 研究組孕婦合并羊水過少比例、剖宮產率、由于胎兒窘迫兒選擇剖宮產率明顯高于對照組，胎盤重量、分娩孕周、胎盤體積明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組孕婦的臍血pH值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的圍產結局比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perinatal outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表2 兩組孕婦的圍產結局比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perinatal outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

圍產結局羊水過少剖宮產由于胎兒窘迫兒選擇剖宮產胎盤重量(g)分娩孕周(周)胎盤體積(cm3)臍血pH值研究組(n=108)37(34.26)87(80.56)24(22.22)405.68±101.82 34.92±2.58 493.76±108.52 7.32±0.25對照組(n=50)9(18.00)32(64.00)3(6.00)473.52±80.31 37.11±2.60 628.35±201.74 7.34±0.16 χ2/t值4.378 5.037 6.348 3.699 4.201 4.155 0.852 P值0.001 0.001 0.012 0.001 0.002 0.001 0.403

2.3 兩組新生兒的結局比較 研究組新生兒出生體質量明顯低于對照組，新生兒早產、腦室出血、1 min Apgar 評分≤7 分比例、入住NICU 率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組新生兒1 min Apgar評分、5 min Apgar評分、1 min Apgar評分≤3分比例、5 min Apgar評分≤7分比例比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒的結局比較[±s，例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[±s,n(%)]

表3 兩組新生兒的結局比較[±s，例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[±s,n(%)]

結局情況 研究組(n=108)對照組(n=50)χ2/t值P值新生兒出生體質量(g)早產腦室出血1 min Apgar評分(分)1 min Apgar評分≤3分1 min Apgar評分≤7分5 min Apgar評分(分)5 min Apgar評分≤7分入住NICU率1 753.26±481.35 65(60.19)11(10.19)9.14±1.98 2(1.85)35(32.41)9.74±1.23 2(1.85)90(83.33)2 207.59±356.42 13(26.00)0 9.25±1.36 0 2(4.00)9.92±0.48 0 27(54.00)3.923 9.152 5.474 0.245 0.938 13.293 0.928 0.938 9.189 0.001 0.001 0.019 0.405 0.333 0.001 0.180 0.333 0.001

3 討論

早發型FGR有著較為復雜的發病原因，各個國家對于FGR 胎兒的監測和管理指南均存在不同程度的差異。有研究指出，若早發型FGR胎兒存在臍動脈舒張末期時血流出現反向或消失的情況，就需要采取終止妊娠的方法才能夠有效避免胎死宮內的情況出現。與選擇保守治療方法相比，及時采取終止妊娠的胎兒神經系統的發育情況會更好[5-7]。

有文獻研究結果指出，對于合并臍動脈血流在舒張末期出現反向或者消失的早發型FGR胎兒，及時選擇終止妊娠胎兒的發病率與死亡率并未出現明顯的增加[8-9]。胎盤與子宮交換面積的減少與早發型FGR有著較為明顯的聯系[10-11]。但是同為早發型FGR，出現胎兒血流異常的具體影響因素還需要進一步研究證明[12-13]。本次的研究結果指出，與正常組的孕婦相比發生早發型FGR 孕婦合并血流異常的可能性要明顯增加。由此結果可知，合并早發型FGR時孕婦出現胎兒血流異常的可能性大幅度提升，合并血流異常可能為早發型FGR出現胎兒血流異常情況的一個高危因素。因此，臨床可以考慮通過進行降壓治療來進一步緩解或者降低FGR 孕婦胎兒出現血流異常時間的可能性，但是否真正有效需要臨床的進一步深入研究[14-16]。

胎兒血流異常的早發型FGR 產婦出現胎兒窘迫而發生妊娠終止的可能性會明顯增加，且胎兒血流異常組出現早產、分娩孕周更小及新生兒入住NICU 的風險也大幅度增加[17-18]。本次研究結果指出，與胎兒血流正常的孕婦相比，出現合并胎兒血流異常的孕婦其剖宮產率的比例大幅度提升，可能由于同時胎兒血流異常會出現較為嚴重的并發癥而不得不選擇終止妊娠。血流異常的早發型FGR，尤其是胎兒腦部出現血流異常的情況時，在宮縮壓力等刺激下胎兒更容易發生窘迫的情況，而不得不選擇急診剖宮產。本研究結果還指出，與血流正常的孕婦相比胎兒血流異常組孕婦的胎盤重量與體積均明顯偏小，導致這一結果的原因可能與胎兒血流異常程度以及早發型FGR 胎盤發生病變的具體情況有一定的聯系。本研究結果表明，與血流正常的早發型FGR孕婦相比，合并血流異常早發型FGR孕婦的新生兒腦室出血、1 min Apgar評分≤7分、新生兒入住NICU發生率均升高，新生兒出生體質量降低，但新生兒1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、臍血的pH值相比差異無統計學意義，上述結果可能與醫生及時應用糖皮質激素進行促胎肺成熟治療有一定關系。相關研究將孕婦發生嚴重并發癥和(或)胎兒窘迫作為早發型FGR終止妊娠的指征，結果發現胎兒血流異常不會增加圍產兒不良結局的發生率[19-20]；本次研究結果與上述研究結果基本一致。

故對于未出現嚴重并發癥及胎兒窘迫的早發型FGR 孕婦，可以選擇盡可能延長孕周，對僅出現血流異常的孕婦，盡可能不選擇終止妊娠。當胎兒出現臍動脈舒張末期血流反向或消失時，推薦結合產婦的具體情況選擇孕32、孕34 周作為早發型FGR 孕婦終止妊娠的時機，以靜脈導管、胎心監護或生物物理評分異常作為最終指標，避免發生早產、胎兒窘迫剖宮產、入住NICU等危險事件的發生。但本研究孕婦例數較少，在下一步的研究中需要進一步擴大研究對象的例數進行深入研究。

綜上所述，應該加強對FGR合并血流異常孕婦的情況監測，盡可能延長其孕周，當出現胎兒宮內窘迫及較為嚴重并發癥時，應及時終止妊娠。