動脈瘤夾閉與血管內彈簧圈栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血療效觀察

曹曉磊，顧倩，邵晶

復旦大學附屬華山醫院東院神經外科，上海 201206

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指腦底或表面病變血管發生破裂出血，流入蛛網膜下腔引發腦部綜合征的神經外科急重癥，致殘率和致死率均較高[1-2]。開顱夾閉術是臨床治療aSAH 方法中相對傳統的術式，通過選擇合適的手術入路后開顱，用顯微鏡確認瘤體、載瘤動脈及重要神經結構后，以動脈瘤夾實施夾閉，進而控制出血[3]。血管內彈簧圈栓塞是利用血管造影技術，行動脈穿刺后在血管內引導安裝微導管，以彈簧圈栓塞出血部位達到止血作用[4]。目前有專家認為，血管內皮因子及炎癥反應與蛛網膜下腔出血發病及預后具有一定關聯，如梁新妹[5]報道，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)-460T/T多態性位點是aSAH 患者腦血管痙攣的影響因素之一；董曉峰等[6]報道，aSAH 后會誘發炎癥級聯反應，并與患者腦血管痙攣、應激反應等密切相關。目前有關兩種術式對aSAH 患者上述指標影響的報道鮮見，且臨床上對于治療aSAH 患者的手術方式選擇仍存在一定爭議。基于此，本研究將比較顯微外科動脈瘤夾閉術與血管內彈簧圈栓塞治療aSAH 患者的療效及安全性，以期為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2021年6 月復旦大學附屬華山醫院東院神經外科收治的96 例aSAH患者的臨床診治資料。納入標準：(1)符合aSAH相關診療標準[7]，經影像學和臨床醫檢確診；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并顱內或血管其他疾病；(2)合并惡性重疾，免疫、凝血和肝腎功能異常者；(3)存在手術禁忌證、手術不耐受者。按治療方式不同將患者分為夾閉組和栓塞組各48 例。兩組患者的性別、年齡、動脈瘤位置、動脈瘤直徑及Hunt-Hess[8]分級比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別例數性別 動脈瘤位置 Hunt-Hess分級平均年齡(歲)平均動脈瘤直徑(mm)ⅡⅢⅣ夾閉組栓塞組t/χ2/Z值P值48 48男性30(62.50)28(58.33)女性18(37.50)20(41.67)0.174 0.676 50.37±6.34 52.04±5.97 1.329 0.187前循環43(89.58)44(91.67)后循環5(10.42)4(8.33)14(29.17)14(29.17)28(58.33)26(54.17)6(12.50)8(16.67)0.123 0.726 7.53±1.18 7.84±1.45 1.149 0.254 0.275 0.783

1.2 治療方法 兩組患者均平臥體位，行全身麻醉、氣管插管通氣及全身肝素化，術中全程密切觀察患者生命體征和麻醉狀態。

1.2.1 夾閉組 以多普勒彩超明確瘤體及載瘤動脈情況，采用不同入路實施手術，對于大腦中動脈、前后交通動脈瘤患者，于頭部翼點入路；對于椎基底動脈瘤，于枕下正中入路。分離皮瓣，去骨瓣后暴露硬膜組織，開放病灶視野，解剖外側裂并打開腦池，釋放腦脊液，降低顱內壓，顯微鏡觀察動脈瘤結構及周圍血管神經解剖關系，在保護重要血管神經的前提下分離瘤頸(阻斷時間＜20 min)，根據動脈瘤位置、尺寸及瘤頸寬度，采用動脈瘤夾以合適角度夾閉瘤頸部，術腔徹底止血后分縫合切口，術后持續監測生命體征，給予抗感染、抗血管痙攣等治療。

1.2.2 栓塞組 通過血管造影等影像學技術確定動脈瘤、尺寸、瘤頸寬度及出血位置，分析患者病情，綜合選定最為適配的彈簧圈型號。將導引管置于載瘤動脈C1～2水平，行Seldinger技術，在頸內或椎動脈內將微導管引導安裝在動脈瘤所在管腔，行二次造影檢查，再次核實病灶情況后根據實際情況可調整選用型號大一號或者小一號的彈簧圈，以保證彈簧圈可完全位于動脈瘤內。彈簧圈由微導絲在病灶腔內安裝，盤繞調整到合適狀態后解脫，反復造影確認彈簧圈穩固，待存在一定阻力且顱內動脈瘤囊體不再顯影則結束彈簧圈栓塞。在造影透視下退出導管，結束手術。術后依據患者情況行引流、降顱壓、預防血管痙攣等治療。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)圍手術期指標：比較兩組患者術中出血量、手術時間、意識恢復時間、住院時間。(2)相關因子水平：于術前和術后1個月，分別采集患者早晨空腹靜脈血10 mL，離心取上清液備檢，以酶聯免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(VEGF)、血清高遷移率族蛋白1(HMGB1)、血清中可溶性細胞間黏附因子-1(sICM-1)、可溶性血管細胞黏附因子-1(sVCAM-1)。(3)認知功能：分別于術后1個月和術后3個月采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[9]評估兩組患者的認知功能，共5 個維度，30 個項目，總分30分，分值越高表明認知功能越好。以MMSE評分為標準，低于23 分為認知功能障礙(POCD)，比較兩組患者的POCD發生率。(4)預后：兩組患者術后隨訪1 年，記錄再出血發生率和死亡率，并采用GOS 分級法[10]和改良Rankin 量表[11]評估兩組患者的預后情況及日常生活能力。其中GOS 分為5 級(1 級死亡、2 級植物狀態、3 級嚴重殘疾、4 級中度殘疾、5 級恢復良好)；改良Rankin 量表[11]采用7 級評分(0～6 級為完全無癥狀～死亡)，評分0～2 分為預后良好，評分≥3 分為殘疾。(5)術后并發癥：比較兩組患者的腦積水、腦梗死、腦血管痙攣、顱內感染等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 栓塞組患者的術中出血量、手術時間及住院時間均少于或短于夾閉組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的意識恢復時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別夾閉組栓塞組t值P值例數48 48術中出血量(mL)247.16±5.02 108.44±5.31 131.523 0.001手術時間(min)163.48±14.32 149.74±10.94 5.282 0.001意識恢復時間(d)6.96±1.25 6.48±1.12 1.981 0.050住院時間(d)18.20±4.59 16.33±4.05 2.116 0.037

2.2 兩組患者手術前后的相關因子水平比較 術后1個月，兩組患者的VEGF、HMGB1、sICM-1、sVCAM-1水平均低于術前，且栓塞組患者的上述各項指標明顯低于夾閉組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的相關因子水平比較(±s)Table 3 Comparison of levels of related factors between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術前后的相關因子水平比較(±s)Table 3 Comparison of levels of related factors between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

aa組別例數VEGF(pg/mL) HMGB1(μg/L) sICM-1(ng/mL) sVCAM-1(ng/mL)夾閉組栓塞組t值P值術后1個月56.74±5.66 49.18±4.97 6.954 0.001 48 48術前211.01±18.10 210.45±17.55 0.154 0.878術后1個月142.21±13.24a 120.54±13.06a 8.073 0.001術前101.75±10.62 102.06±11.34 0.138 0.890術后1個月89.46±7.18a 75.94±7.66a 8.922 0.001術前810.21±59.36 800.36±67.49 0.759 0.450術后1個月582.15±34.11a 452.85±27.82a 20.352 0.001術前69.08±5.58 69.50±6.01 0.355 0.724

2.3 兩組患者手術前后的認知功能比較 術后3個月，兩組患者的MMSE評分明顯高于術后1 個月，差異有統計學意義(P＜0.05)，且栓塞組患者術后3個月的MMSE 評分明顯高于夾閉組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后POCD 發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的認知功能比較[±s，例(%)]Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after surgery[±s,n(%)]

表4 兩組患者手術前后的認知功能比較[±s，例(%)]Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after surgery[±s,n(%)]

注：與同組術后1個月比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at 1 month after surgery,aP＜0.05.

組別例數MMSE(分)POCD夾閉組栓塞組t/χ2值P值48 48術后1個月23.04±2.67 23.95±2.73 1.651 0.102術后3個月27.55±3.02a 29.08±2.79a 2.578 0.011 26(54.17)22(45.83)0.667 0.414

2.4 兩組患者的預后比較 術后1年，栓塞組患者的GOS評分明顯高于夾閉組，而改良Rankin評分明顯低于夾閉組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后的再出血率和死亡率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的預后比較[±s，例(%)]Table 5 Comparison of prognosis status between the two groups of patients[±s,n(%)]

表5 兩組患者的預后比較[±s，例(%)]Table 5 Comparison of prognosis status between the two groups of patients[±s,n(%)]

注：a為Fisher精確概率檢驗結果。Note:a the result of Fisher's exact probability test.

組別夾閉組栓塞組t/χ2值P值例數48 48 GOS(分)3.26±0.83 3.65±0.62 2.608 0.011改良Rankin(分)2.31±0.55 2.09±0.49 2.069 0.041再出血7(14.58)4(8.33)0.924 0.336死亡3(6.25)1(2.08)-0.617a

2.5 兩組患者的術后并發癥比較 栓塞組患者術后總并發癥發生為8.33%，明顯低于夾閉組的22.92%，差異有統計學意義(χ2=3.872，P=0.049＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術后并發癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients(n)

3 討論

aSAH發病急，且國內aSAH患者發病死亡率高達21.2%，危險性較高[12-13]。臨床治療aSAH以手術為主，既往常用顯微外科手術夾閉術式，以動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸出血部位達到止血效果，但該術式需開顱，創口相對較大，術中可能造成腦血管及腦組織醫源性損傷[14-15]。隨著微創手術技術逐步發展，血管內彈簧圈栓塞逐漸應用于aSAH 治療，其可在血管造影輔助下在血管內操作，將微導管安裝于動脈瘤腔出血部位，以阻斷血流，但該術式應用具有一定局限性，如當患者存在動脈粥樣硬化時，微導管較難置入等[16-17]。

本研究結果顯示，栓塞組患者的術中出血量、手術時間、住院時間明顯少(短)于夾閉組，而意識恢復時間雖較短于夾閉組但差異不明顯，術后3個月，栓塞組患者的MMSE評分高于夾閉組。究其原因，顯微手術夾閉操作步驟復雜、對主刀醫生技術要求高，且手術需開顱，導致創口較大，進而易延長手術時間，增加出血量，影響預后進程，增加住院時間[18]。臨床治療aSAH患者時，需考慮患者預后情況。研究表明，aSAH患者的腦部正常運轉和免疫功能對預后亦至關重要，而顯微夾閉術因開顱創口較大，術中對腦部血管、神經難免造成一定的損傷，術中機械性醫源性的損傷和術后產生應激反應均可影響腦部和血管的正常功能，引發術后并發癥的同時影響患者認知功能恢復[19-20]。血管內彈簧圈栓塞為微創手術，微創操作可極大程度減少機械性損傷，盡量保持腦組織、血管的正常功能有利于術后患者認知功能恢復[21]。

近年研究顯示，血管內皮因子及炎癥反應與蛛網膜下腔出血預后具有一定關聯。VEGF作為血管通透因子可促進血管內皮生長，可誘導已有血管再生、促進新血管生長，是血管修復的關鍵因子[22]。HMGB1作為炎癥因子，可通過介導非感染性免疫應答引發炎癥反應，還對血管內皮細胞的正常功能具有一定的影響[23]。sICM-1參與血管生成，促進白細胞與內皮細胞之間的黏附，同時在調節免疫反應中有重要作用[24]。sVCAM-1 作為血管內因子，可與sICM-1 協同介導淋巴細胞及白細胞穿過血管壁進入組織，進一步增加炎性損傷[25]。本研究結果顯示，術后1個月，兩組患者的VEGF、HMGB1、sICM-1、sVCAM-1水平均低于術前，且栓塞組明顯低于夾閉組，表明血管內彈簧圈栓塞術損傷較小，有助于動脈瘤頸的內膜化，對腦部免疫屏障影響較少，減輕炎癥反應，該術利用柔軟性質的彈簧圈機動性地貼合血管阻斷出血，利用微導管技術最大程度地避免動脈瘤破裂，進而有效控制顱內各方面功能。

結果顯示，栓塞組相關并發癥的總發生率顯著低于夾閉組，隨訪1年，兩組再出血和死亡率差異無統計學意義，說明栓塞組與夾閉組總體再出血和死亡率相當，未見明顯區別，但栓塞組GOS 評分和改良Rankin評分均顯著優于夾閉組，說明栓塞組總體預后略優于夾閉組。推測原因，顯微手術夾閉術需要開顱，手術步驟較復雜且創口較大，手術時間往往較長，且常伴動脈瘤破裂、醫源性損傷、腦部感染、腦血管痙攣較大等風險，進而引起中樞神經系統缺血缺氧損傷，阻礙術后認知功能恢復，影響預后生存質量[26]。而血管內彈簧圈栓塞術與開顱手術相比，可減少醫源性創傷，能最大程度減少腦積水、腦梗死、腦血管痙攣等風險，進一步控制術后并發癥的發生，有助于術后腦氧代謝調節恢復正常，術后腦部神經修復更好，故而總體GOS評分和改良Rankin評分更優。

綜上所述，動脈瘤夾閉術與血管內彈簧圈栓塞治療aSAH 患者遠期預后均較佳，但血管內彈簧圈栓塞創傷更小，并發癥更少，且對患者認知功能、血管內皮及炎癥反應指標影響更小，臨床上應結合患者情況選擇合適術式。