早期綜合性康復干預對腦損傷早產兒預后轉歸的改善作用

李瑩，周曼麗，黃玉煥

南陽市第一人民醫院新生兒重癥監護科，河南 南陽 473001

早產兒是指孕37周前分娩早產兒，因其體質量輕、各器官發育尚未成熟，出生后仍面臨代謝紊亂、呼吸暫停等多種并發癥，其中腦損傷為常見并發癥，隨腦損傷程度加重還可能引發癲癇、腦癱、視聽功能發育障礙等嚴重神經系統后遺癥，危及早產兒遠期發育，也給社會及家庭帶來巨大壓力和經濟負擔[1]。臨床認為，新生兒大腦發育迅速，可塑性極強，1歲前是新生兒神經、身體發育的關鍵時期，早期對于腦損傷早產兒施以積極康復訓練有助于緩解腦損傷，降低傷殘風險[2-3]。因出現腦損傷的早產兒各器官形態及結構發育成熟度遠遠低于正常新生兒，臨床診療需全面關注早產兒大腦、胃腸道等多組織系統發育情況，并積極探索合理、科學的早期綜合性干預手段，以促進早產兒健康發展[4]。本研究旨在分析早期綜合性康復干預對腦損傷早產兒胃腸功能、營養狀況及預后轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會批準(批準號：230811)，選取2020 年7 月至2022 年7 月就診于南陽市第一人民醫院的180例腦損傷早產兒作為研究對象。納入標準：符合《實用新生兒學》[5]中早產兒診斷標準；出生后6 h 內入院，早產兒生命體征穩定；經腦電圖檢測顯示，早產兒存在腦損傷；早產兒監護人對研究方案知情，自愿簽署同意書。排除標準：合并先天性心肺或消化道畸形者；合并代謝性或遺傳性疾病者；合并全身感染、顱內出血等嚴重并發癥，生命體征不穩定者。依據隨機數表法將早產兒分為對照組和觀察組，每組90例。兩組早產兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組早產兒的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組早產兒的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

一般資料對照組(n=90)觀察組(n=90)t/χ2/U值P值性別0.089 0.765男女胎齡(周)出生體質量(kg)5 min Apgar評分(分)分娩方式剖宮產自然分娩胎型單胎雙胞胎病情程度輕度中度重度48(53.33)42(46.67)32.47±1.38 12.18±0.23 8.12±0.77 46(51.11)44(48.89)32.61±1.27 12.21±0.24 7.97±0.68 0.708 0.856 1.385 0.370 0.480 0.393 0.168 0.543 38(42.22)52(57.78)34(37.78)56(62.22)0.124 0.725 68(75.56)22(24.44)70(77.78)20(22.22)0.436 0.663 42(46.67)38(42.22)10(11.11)40(44.44)37(41.11)13(14.44)

1.2 方法 兩組早產兒均給予控制感染、保暖等常規干預，連續干預12個月。

1.2.1 對照組 該組早產兒均給予常規康復干預。密切監測早產兒病情變化，指導家長優先選擇母乳喂養，無法母乳喂養者配置奶粉喂養，囑家長加強與早產兒的互動和交流，關注早產兒每日飲食、排便及行為等變化；住院期間對早產兒家屬進行至少兩次健康宣教，并向其發放腦損傷早產兒育兒手冊，講解引起早產的原因，指導其學習育兒知識；根據早產兒月齡增長，逐步指導家屬協助早產兒進行臥位平衡、翻身、坐位、爬行、抓握、站位、行走等訓練；出院后囑家長攜早產兒定期入院復查，記錄早產兒12個月齡間的身體變化。

1.2.2 觀察組 該組早產兒在對照組的基礎上給予早期綜合性康復干預。住院期間每周2～3次一對一疾病知識講解，結合早產兒孕周、體質量、影像學資料等詳細信息，向家長講解新生兒現狀，借助視頻資料向其講解腦損傷早產兒病情特點，確保其明白“早期干預是治療腦損傷早產兒的關鍵時期，有效干預可使早產兒神經發育及運動能力達到正常兒童水平”，并通過真實案例向其詳細講解各項干預措施的目的和效果，增強家長治療信心，并與其共同決策制定早期綜合性康復干預計劃。

1.2.2.1 早期功能訓練 (1)體位指導：提前準備消毒殺菌的純棉毛毯，包裹床位制作為“鳥巢樣”，早產兒日常休息體位保持俯臥位。喂養后調整體位，適當墊高頭部，傾斜角30°，呈頭高腳低體位，協助早產兒將頭部偏向一側，避免反流引起嗆咳。(2)觸覺訓練：①全身撫觸干預：保持室溫溫濕適宜(溫度26℃～28℃，濕度50%～60%)，操作人員手部提前進行保暖處理，在溫熱狀態下對早產兒進行全身撫觸干預，從上到下依次撫觸頭面部-胸腹部-上肢-下肢，每次10 min，2～3 次/d。②腹部按摩：選擇成分溫和無刺激的潤膚油，早產兒初試無過敏反應，則作為日常按摩油，取適量按摩油涂抹于掌心，繞肚臍順時針按摩腹部，初始力度輕柔，逐步增加至早產兒最大耐受度，每次5 min，6～8 次/d，于早產兒喂養后1 h左右進行。(3)視覺訓練：于早產兒晨起后，選擇色彩鮮艷、形狀多樣的玩具在早產兒眼前晃動，多次嘗試找到引起早產兒注視的適宜距離，約為20 cm，引導其眼神跟隨玩具上下左右移動，引導其主動伸手觸碰玩具，初次訓練15 s為宜，后續逐步增加時間，每次訓練時間不超過2 min，每次3～4 次。(4)聽覺訓練：有意識和早產兒交流，可通過講故事、教其講話、夸贊早產兒等方式保持與其溝通狀態，對其“咿呀”等聲音給予回應和鼓勵，日常播放曲調多樣化的音樂，觀察早產兒對不同音樂的表現，選擇能使早產兒保持安靜或引起早產兒興奮的音樂。(5)前庭功能訓練：將早產兒放置于搖床中，先小幅度輕輕前后左右振蕩、搖晃搖床，待早產兒適應當前搖晃幅度，適度增加振幅，以感到舒適為宜，每日搖晃時間不少于20 min，間隔進行，3～5次/d。住院期間由醫護人員全權負責以上干預措施，并教授家長熟練掌握，出院后由家長長期堅持操作，指導家長每日微信群訓練打卡，監督居家干預完成情況。每個月入院進行1 次綜合評估，依據早產兒恢復情況，調整訓練活動。

1.2.2.2 早期營養干預 聯合家長建立生長發育監護日志，每日記錄早產兒體質量、身長、飲食、排便等變化，每周評估1 次，醫護人員給予動態營養指導：矯正1 個月齡時，若早產兒平均日體質量增長量低于20 g，平均周身長增長量低于0.8 cm，則增加早產兒營養配方奶粉喂養；矯正2～3個月齡時，若早產兒平均日體質量增長量達到15 g及以上，平均周身長增長量達到0.8 cm或以上，停止配方奶粉喂養，反之繼續；矯正4～9 個月齡時，若早產兒平均日體質量增長量與平均周身長增長量達到第25個百分點，可給予普通奶粉或純母乳喂養，并逐步增加含鐵、蔬菜、動物內臟等粉狀食物，指導早產兒嘗試手握食物；矯正10～12 個月齡時，過渡至普通奶粉或純母乳喂養，增加水果、肉類等碎食，指導早產兒嘗試使用勺子吃飯。

1.3 觀察指標 (1)預后轉歸情況：矯正12個月齡時采用52項神經運動檢查法[6]對早產兒腦癱情況進行初步篩查，并采用MRI或CT檢查對早產兒腦損傷情況進行診斷，統計兩組早產兒出現腦癱、癲癇、精神發育遲緩、語言發育遲緩、聽力障礙等情況。(2)胃腸功能：住院期間記錄兩組早產兒胎便初排時間、日排便次數、胎便轉黃時間、全腸道喂養時間。(3)營養狀況：出生時采集早產兒臍靜脈血，矯正3個月齡時、12個月齡時分別采集早產兒足跟靜脈血，離心取血清保存至-20℃冰箱中，采用酶聯免疫法檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，采用免疫擴散法檢測視黃醇結合蛋白(RBP)，試劑盒由上海容創生物技術有限公司提供。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。建立EXCEL 數據庫進行常規邏輯檢錯，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立t檢驗。計數資料比較行χ2檢驗，若理論頻數＜1，Fisher's 精確檢驗，若1≤理論頻數＜5，用校正檢驗，若理論頻數≥5，采用未校正檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒的預后轉歸比較 治療后，觀察組早產兒的神經系統總后遺癥發生率為5.56%，明顯低于對照組早產兒的15.56%，差異有統計學意義(χ2=4.766，P=0.029＜0.05)，見表2。

表2 兩組早產兒的預后轉歸比較(例)Table 2 Comparison of prognosis between the two groups(n)

2.2 兩組早產兒的胃腸道功能比較 治療后，觀察組早產兒的胎便初排時間、日排便次數、胎便轉黃時間、全腸道喂養時間明顯短于對照組早產兒，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組早產兒的胃腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of gastrointestinal function between the two groups(±s)

表3 兩組早產兒的胃腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of gastrointestinal function between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數90 90胎便初排時間(h)17.41±3.51 22.94±3.42 10.705 0.001胎便轉黃時間(h)42.14±7.48 46.72±8.03 3.959 0.001日排便次數(次)9.14±2.82 10.36±3.76 2.463 0.015全腸道喂養時間(d 11.64±2.06 14.09±2.76 6.749 0.001)

2.3 兩組早產兒的營養狀況比較 矯正3 個月齡時和矯正12 個月齡時，觀察組早產兒的RBP、PA、ALB 均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組早產兒的營養狀況比較(±s)Table 4 Comparison of nutritional status between the two groups(±s)

表4 兩組早產兒的營養狀況比較(±s)Table 4 Comparison of nutritional status between the two groups(±s)

注：與同組出生時比較，aP＜0.05；與同組矯正3月齡時比較，bP＜0.05。Note:Compared to that in the same group at birth,aP＜0.05;compared with that in the same group at the corrected age of 3 months,bP＜0.05.

組別例數ALB(g/L) RBP(mg/L) PA(mg/L)出生時出生時出生時觀察組對照組t值P值90 90 25.67±4.23 26.11±4.30 0.692 0.490矯正3個月齡時34.58±4.28a 29.40±5.12a 7.364 0.001矯正12個月齡時42.14±5.87ab 39.47±6.63ab 2.861 0.005 12.74±2.34 12.69±2.46 0.140 0.889矯正3個月齡時20.41±2.58a 16.67±3.16a 8.697 0.001矯正12個月齡時25.45±2.81ab 20.87±2.55ab 11.451 0.001 114.15±23.69 115.79±24.06 0.461 0.646矯正3個月齡時154.45±26.58a 144.94±23.79a 2.529 0.012矯正12個月齡時174.56±19.15a 163.56±22.71a 3.513 0.001 bb

3 討論

腦損傷早產兒是臨床診療特殊群體，早期綜合性康復干預是從早產兒身心發育的各個方面進行合理干預，以尋找規范性、合理性的康復訓練方式。

本研究結果顯示，矯正12周后觀察組神經系統后遺癥發生率低于對照組，且與對照組相比，觀察組身長、頭圍、體質量均較高(P＜0.05)，說明早期綜合性康復干預可降低神經傷殘率，促進早產兒預后恢復，這也在一定程度上為臨床利用早產兒大腦可塑性開展早期綜合性干預提供數據支持。余紅等[7]研究也證實，早期綜合干預對早產兒體格生長具有積極作用，與本研究觀點相符。研究表示，3 歲內嬰幼兒大腦代償功能最好，尤其出生后6個月內，嬰兒腦神經系統處于高速發展期，姿勢及運動尚未固定化，通過有效神經發育治療可促進早產兒腦組織發育[8]。本研究以大腦可塑性生物學理論為基礎，于早期開展觸覺、視覺、聽覺、前庭功能等綜合性干預，不斷給予正向、積極的感知刺激，可將外界各類信號經神經末梢傳導輸送至大腦不同區域，促進神經細胞發育[9]。相關機制研究表明，嬰幼兒腦組織的可塑性主要表現為樹突細胞增多、神經髓鞘形成并發育，對外界信息異常敏感，恰當的正向刺激能調節神經元體積，增加腦組織結構總體質量[10-11]。常規康復干預也對家長進行腦損傷早產兒的育兒教育，教授其照護早產兒及智護康復訓練的方式，但缺乏精細化指導和監督，尤其出院后缺乏持續性指導，部分家長可能存在干預方式不合理、強度不足的情況，不利于早產兒神經功能良性發展[12]。因此，本研究指導家長為早產兒建立生長發育監護日志，通過家長每日評估并記錄早產兒變化、醫生每周給予專項化診斷和指導的方式，完成對早產兒生長發育的詳細匯報和監護，確保康復訓練有效落實，并幫助醫護人員及時發現早產兒生長發育的異常情況，避免出現長時間不良發育的情況[13]。持續性、規律性康復訓練可不斷提供正向信號刺激，并反饋至早產兒大腦中樞，調控突觸數目及結構，強化神經元連接，發揮大腦代償功能，有助于減少腦癱、癲癇等神經系統障礙[14]。

此外，本研究結果發現，觀察組早產兒的胃腸道功能好于對照組，且矯正3 個月齡時、矯正12 個月齡時與對照組相比，觀察組早產兒的營養指標均較高，這與早期營養干預有關。一方面，早期全身撫觸干預、腹部按摩等觸覺訓練可通過皮膚力學效應影響神經系統，發揮調節代謝、免疫等多系統作用[15]。有研究指出，撫觸干預不僅能滿足早產兒的情感性、生物性需求以安撫早產兒身心，還能促使神經、內分泌等生理系統發生良性反饋，加速體內營養物質的吸收和排泄[16]；腹部按摩作為機械性刺激，可將信號傳遞至交感-迷走神經，調控呼吸及吞咽協調性，有助于早產兒胃腸道功能恢復，進而通過腸-腦軸作用機制促進腦組織功能好轉[17]。另一方面，本研究醫護人員每周1次評估早產兒體質量、身長等發育指標，實施動態化營養指導，可為不同階段早產兒提供合理的營養支持，促進早產兒身心發育及遠期預后。

綜上所述，早期綜合性康復干預可恢復腦損傷早產兒腸道功能，改善營養狀態，減少神經系統后遺癥風險，促進早產兒健康發展。