CEUS定量分析技術對甲狀腺結節良惡性的診斷價值

蘇航，韓正陽，吳志彬，陳爭光

鄭州大學第一附屬醫院超聲醫學科，河南 鄭州 450053

甲狀腺癌為臨床常見內分泌腫瘤之一，近年來其發病率呈升高趨勢，約占全部惡性腫瘤1%，其發病率增長速度位于全部惡性腫瘤的第3 位，已成為臨床高發性疾病之一[1-2]。早期辨別甲狀腺結節性質對于臨床制定治療方案、改善預后具有重要意義。目前臨床診斷甲狀腺結節的方式包括穿刺活檢、超聲造影(CEUS)、CT等，其中穿刺活檢可有效辨別甲狀腺結節性質，但屬于創傷性操作，故臨床應用存在一定限制[3]。二維超聲可顯示結節內部回聲、形態、邊界、內部鈣化狀況等，由此可對結節定性，但對微小結節診斷難度較大[4]。CEUS定量分析技術為一項新開展技術，其利用靜脈快速灌注造影劑可獲取病灶時間-強度曲線(TIC)，進而評估病灶灌注及血流狀況[5-6]。鑒于此，本研究將探討CEUS定量分析技術對甲狀腺結節定性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會審核同意，選取2021年9月至2023年3月期間鄭州大學第一附屬醫院收治的227 例甲狀腺結節患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床表現、普通超聲等檢查診斷為甲狀腺結節；(2)均為單發結節；(3)未接受相關治療；(4)患者知曉本研究并簽訂同意書；(5)結節最大直徑＞5 mm；(6)實性結節或者主要為實性的囊實性結節。排除標準：(1)伴其他惡性腫瘤；(2)伴腎、肝等重要臟器功能障礙；(3)合并精神異?；蛞缽男暂^差；(4)過敏體質；(5)哺乳期、妊娠期女性。227例患者中男性57 例，女性170例；年齡35～56歲，平均(45.12±4.97)歲；體質量指數(BMI) 18.4～23.3 kg/m2，平均(20.93±1.12) kg/m2；已婚197 例，未婚/離異/喪偶30 例；居住地為城鎮142 例，農村85例；學歷水平為大專以下90例，大專及以上137例。

1.2 方法

1.2.1 儀器、試劑 采用飛利浦iU Elite 型超聲診斷儀，選用L12-5線陣探頭，探頭頻率為5～12 MHz，具有編碼造影諧頻技術，機械指數＜0.1；造影劑應用聲諾維。

1.2.2 檢查方式 先實施常規超聲檢測，記錄結節形態、邊界、大小、內部回聲、鈣化、血流分布等；選擇具有足夠正常甲狀腺組織及可顯示結節病灶最大徑的切面，固定探頭后進行造影，經肘淺靜脈團注2.0 mL 聲諾維，注射完畢后采用5 mL 生理鹽水沖洗，雙幅實時顯示造影過程，患者維持呼吸平穩，造影劑注入后開始計時，實時與連續性觀察結節灌注過程，存儲動態圖。

1.2.3 圖像分析 以附近正常組織作參照，觀察CEUS結節中灌注特征。具體方法：(1)顯影時間分早、同時、遲；(2)顯影方式分為向心、非向心性；(3)結節中灌注達峰時增強強度，分成低等與高增強，注意如灌注強度存在不均勻狀況，以超出50%結節面積的灌注強度作為標準；(4)結節中微泡分布均勻度可分成不均勻與均勻增強；(5)結節邊緣是否具有環狀結構，若有邊緣環狀結構，需結合環狀結構形狀與增強強度，可進一步分成不規則與規則高增強環、不規則與規則低增強環；(6)CEUS 中結節顯影邊界狀況，可分成模糊與清晰；(7)微泡消退時間，分為早、同時與遲消退。經QLAB 圖像處理程序進行CEUS 定量分析，手動勾畫結節的實性區域與相同大小、深度正常組織作為感興趣區(ROI)，獲取ROI 中TIC 曲線，選LDRWWIWO 曲線擬合公式，獲取下面參數上升時間(RT)、峰值強度(PI)、曲線下面積(AUC)、達峰時間(TTP)。為確保不同結節之間AUC具有可比性，本研究TIC均截取造影劑顯影開始時間到30 s內曲線。

1.2.4 穿刺活檢 均于超聲引導下行穿刺活檢，引導患者處仰臥位，頸部墊高，經常規消毒處理后鋪墊無菌洞巾，超聲定位結節后設計穿刺路線，根據結節大小調節活檢針射程，麻醉后穿刺進針，達到腫塊邊緣后迅速按壓活檢槍扳機，完成活檢穿刺，經10%甲醛液固定標本送檢，按壓穿刺點位止血30 min。

1.3 觀察指標 (1)統計穿刺活檢結果；(2)比較良性結節與正常組織的CEUS 定量參數；(3)比較惡性結節與正常組織的CEUS 定量參數；(4)比較良性結節與惡性結節的CEUS 定量參數；(5)比較不同腫瘤病理特征患者的CEUS定量參數；(6)分析CEUS定量參數對甲狀腺結節良惡性的診斷價值；(7)分析不同水平CEUS定量參數甲狀腺結節患者發生惡性結節的危險度。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析CEUS 定量分析技術對甲狀腺結節良惡性的診斷價值；不同預測方案間AUC 比較采用DeLong檢驗，聯合預測實施Logistic二元回歸擬合，獲得返回預測概率logit (p)，將其作為獨立檢驗變量進行ROC分析，獲取AUC、置信區間、敏感度、特異度、截斷值、約登指數，采用危險度分析不同水平CEUS 定量參數甲狀腺結節患者發生惡性結節的風險，行U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺活檢結果 227例甲狀腺結節患者中惡性結節占比為19.82% (45/227)，良性結節占比為80.18%(182/227)，惡性結節的病理分期為26 例Ⅰ～Ⅱ期、19例Ⅲ～Ⅳ期，淋巴結轉移為24 例有轉移、21例無轉移，浸潤深度為22例T1+T2、23例T3+T4，組織學類型為30例乳頭狀癌、15例濾泡狀癌。

2.2 良性結節與正常組織的CEUS 定量參數比較 良性結節與正常組織的TTP、RT比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；良性結節的AUC、PI明顯低于正常組織，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 良性結節與正常組織的CEUS定量參數比較(±s)Table 1 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign nodules and normal tissues(±s)

表1 良性結節與正常組織的CEUS定量參數比較(±s)Table 1 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign nodules and normal tissues(±s)

組別正常組織良性結節t值P值例數182 182 TTP(s)14.08±3.53 14.25±4.15 0.421 0.674 AUC(dBs)129.02±31.46 120.98±34.69 2.316 0.021 PI(dB)8.01±2.17 7.32±2.30 2.944 0.004 RT(s)3.34±1.10 3.19±1.05 1.331 0.184

2.3 惡性結節與正常組織的CEUS 定量參數比較 惡性結節與正常組織的TTP、RT比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；惡性結節的AUC、PI明顯高于正常組織，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 惡性結節與正常組織的CEUS定量參數比較(±s)Table 2 Comparison of CEUS quantitative parameters between malignant nodules and normal tissues(±s)

表2 惡性結節與正常組織的CEUS定量參數比較(±s)Table 2 Comparison of CEUS quantitative parameters between malignant nodules and normal tissues(±s)

組別正常組織惡性結節t值P值例數45 45 TTP(s)14.64±4.21 15.02±4.37 0.420 0.675 AUC(dBs)119.85±35.19 71.80±17.46 8.205 0.001 PI(dB)7.82±2.06 4.63±1.24 8.900 0.001 RT(s)3.50±1.12 3.24±1.06 1.131 0.261

2.4 良性結節和惡性結節的CEUS 定量參數比較 良性結節與惡性結節的TTP、RT 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；惡性結節的AUC、PI 明顯低于良性結節，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3、圖1和圖2。

圖1 甲狀腺良性結節CEUS圖像Figure 1 CEUS images of benign thyroid nodules

圖2 甲狀腺惡性結節CEUS圖像Figure 2 CEUS images of malignant thyroid nodules

表3 良性結節和惡性結節的CEUS定量參數比較(±s)Table 3 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign and malignant nodules(±s)

表3 良性結節和惡性結節的CEUS定量參數比較(±s)Table 3 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign and malignant nodules(±s)

組別良性結節惡性結節t值P值例數182 45 TTP(s)14.25±4.15 15.02±4.37 1.103 0.271 AUC(dBs)120.98±34.69 71.80±17.46 9.215 0.001 PI(dB)7.32±2.30 4.63±1.24 7.570 0.001 RT(s)3.19±1.03 3.24±1.06 0.290 0.772

2.5 不同腫瘤病理特征患者的CEUS 定量參數比較 不同組織學種類的AUC、PI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；Ⅲ～Ⅳ期、有轉移、T3+T4的AUC、PI明顯低于Ⅰ～Ⅱ期、無轉移、T1+T2，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同腫瘤病理特征患者的CEUS定量參數比較(±s)Table 4 Comparison of CEUS quantitative parameters for pathological characteristics of different tumors(±s)

表4 不同腫瘤病理特征患者的CEUS定量參數比較(±s)Table 4 Comparison of CEUS quantitative parameters for pathological characteristics of different tumors(±s)

腫瘤病理參數病理分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期淋巴結轉移例數AUC(dB s)PI(dB)t值14.985 P值0.001 t值10.248 P值0.001 26 19 96.39±13.65 38.15±11.72 5.97±1.15 2.80±0.82 10.8270.001 12.2410.001有無24 21 51.42±14.11 95.09±12.76 3.01±0.84 6.48±1.06浸潤深度T1+T2 T3+T4組織學種類濾泡狀癌乳頭狀癌10.1370.001 10.7820.001 22 23 95.29±15.72 49.38±14.66 6.39±1.30 2.95±0.79 0.345 0.732 0.455 0.651 15 30 70.78±13.85 72.31±14.09 4.75±1.33 4.57±1.21

2.6 CEUS定量參數對甲狀腺結節良惡性的診斷價值 以惡性結節患者作為陽性標本，以良性結節患者作為陰性標準，依據CEUS 定量參數變化繪制ROC，結果顯示，AUC、PI聯合診斷甲狀腺結節患者惡性結節的AUC 為0.833，高于單一定量參數(P＜0.05)，見表5。

表5 CEUS定量參數對甲狀腺結節的良惡性診斷價值Table 5 Diagnostic value of CEUS quantitative parameters for benign and malignant thyroid nodules

2.7 不同水平CEUS 定量參數甲狀腺結節患者發生惡性結節的危險度 AUC、PI 以2.6 中截斷值作分界值分為高水平、低水平，結果顯示，低水平AUC、PI 的甲狀腺結節患者發生惡性結節的危險度為高水平的0.299倍、0.213倍(P＜0.05)，見表6。

表6 不同水平CEUS 定量參數甲狀腺結節患者發生惡性結節的危險度分析[例(%)]Table 6 Risk analysis of malignant nodules in patients with thyroid nodules with different levels of CEUS quantitative parameters[n(%)]

3 討論

甲狀腺結節屬于臨床常見疾病之一，多見于女性，研究結果顯示，國內甲狀腺結節患病率可達20%～76%，其中5%～15%是甲狀腺癌[7]。早期診斷甲狀腺癌并予以合理治療，對于延緩病情進展、改善預后至關重要。目前，超聲已廣泛應用至甲狀腺結節篩查中，但二維超聲在定性結節性質的敏感性低，具有一定漏診率與誤診率[8]。故如何增加超聲技術于甲狀腺結節定性診斷中應用效果，已逐漸變成臨床一項研究熱點。

超聲檢測因無創與安全性高等多個優勢，在甲狀腺結節的臨床診斷中得到廣泛應用，已逐漸變成首選檢測方式[9]。常規超聲通過形態特征判斷結節性質，邊界不清晰、低回聲、縱橫比＞1、形態不規則及結節內鈣化均為惡性結節特征，反之形態規則、有完整包膜、邊界清晰屬于良性結節特征[10]，由于常規超聲具有異病同圖、同病異圖現象，導致甲狀腺結節的典型診斷受限[11]。因甲狀腺良、惡性結節間微血管分布、結構存在差異，經CEUS可顯示微血管內血流速度，實時觀察灌注狀況，可利用微泡灌注特征判斷腫瘤血管形成狀況，以此作為甲狀腺結節定性診斷的重要依據[12]。定量分析是CEUS 分辨甲狀腺結節性質的一種常用方式，通過灌注曲線分析可量化評價指標，更為準確評價結節性質，具有良好臨床效果[13]。CEUS 定量分析技術中，TIC反映組織中微泡的運動速度[14]，其中PI反映組織內血流灌注最大強度[15]；AUC 表示隨時間變化，組織中相對血容量改變[16]。鑒于此，本研究對比甲狀腺不同組織的CEUS 定量參數，結果顯示，良性結節、惡性結節的AUC、PI均明顯低于正常組織，惡性結節的AUC、PI 低于良性結節，且Ⅲ期～Ⅳ期、有轉移、T3+T4的AUC、PI均低于Ⅰ期～Ⅱ期、無轉移、T1+T2(P＜0.05)，表明CEUS 定量參數在不同甲狀腺組織中的水平不同，動態監測其水平變化可為臨床評估結節性質以及病情程度提供可參考依據。

此外，本研究經ROC分析結果顯示，AUC、PI聯合診斷甲狀腺結節患者惡性結節的AUC 為0.833，高于單一定量參數，經危險度分析結果顯示，低水平AUC、PI 的甲狀腺結節患者發生惡性結節的危險度為高水平的0.299 倍、0.213 倍(P＜0.05)，表明CEUS 定量參數在診斷甲狀腺結節性質中發揮良好效果，且動態監測其水平變化可為臨床預測惡性結節形成提供依據，便于早期防治。

綜上所述，CEUS 定量技術可作為臨床篩查甲狀腺結節良惡性的首選診斷方式，動態監測其參數變化可為病情評估、預測惡性結節提供依據，有利于臨床早期篩查診斷甲狀腺微小結節，提高診斷準確性。