鸚鵡熱衣原體致重癥社區獲得性肺炎一例

余秉昌，蔡秋燕，周小敏，賴震宇，趙展慶

海南西部中心醫院重癥醫學科，海南 儋州 571700

近年來隨著宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)的普及應用，鸚鵡熱衣原體的檢出率較前增高，因鸚鵡熱衣原體肺炎病情進展快速，且具有聚集性感染風險，早期診斷及隔離治療至關重要。現報道一例鸚鵡熱衣原體肺炎的診療經過，以供臨床工作者參考。

1 病例簡介

患者男性，68 歲，因“咳嗽、咳痰10+d，氣促伴發熱2 d”于2020 年2 月26 日入院，行胸部CT 提示：左肺感染、實變，擬“肺部感染”收至呼吸與危重癥醫學科。既往有“慢性阻塞性肺疾病，高血壓3 級”病史。入院查體：體溫(T)39.4℃，心率(HR)83 次/min，呼吸(RR) 30 次/min，血壓(BP) 114/76 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神清，急性面容，心、腹查體無特殊，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在中水泡音，雙下肢輕度浮腫。初步診斷：“肺部感染；慢性阻塞性肺疾病急性加重；高血壓3級，很高危”。

診療經過：入院后完善相關檢查。血常規：白細胞(WBC) 5.56 ×109/L，中性粒細胞(NEUT)% 87.4%，C反應蛋白(CRP)280.64 mg/L，降鈣素原(PCT)5.96 ng/mL；血氣分析：pH 7.50，二氧化碳分壓(PaCO2)29.7 mmHg，血氧分壓(PaO2)60.6 mmHg；心功能：血紅蛋白脫氫酶(HBDH)684 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)890 U/L，谷草轉氨酶(AST)237 U/L，心肌肌酶(CK)4 690 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 84 U/L；心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)＜0.01 ng/mL；N 端腦鈉肽前體(NT-proBNP)＜50 pg/mL；肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)57 U/L，谷草轉氨酶(AST)241 U/L，總膽紅素(TBIL) 11.01 μmol/L。心電圖提示：(1)竇性心律；(2)肢體導聯低電壓。予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染、止咳化痰等治療。2020 年2 月27 日，患者突發意識喪失，伴全身抽搐，持續約2 min可自行緩解，面罩(8 L/min)吸氧，血氧飽和度波動于80%～85%(氧合指數：113 mmHg)，轉至重癥醫學科進一步治療。

入科時，患者神志模糊，呼吸急促，APACHEⅡ評分：20 分。考慮診斷為“重癥肺炎；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病急性加重；意識障礙查因：缺氧缺血性腦病？顱內感染？腦卒中？”。立即予以經口氣管插管，機械輔助通氣，“美羅培南”抗感染、化痰、適當鎮痛鎮靜、調控血壓、營養心肌、抗凝、抗血小板、護肝、營養支持等治療。2020年2月28日復查胸部CT考慮左肺上葉大葉性肺炎(圖1)。頭顱CT：雙側基底節區腔隙性腦梗塞。2020年3月2日行腰椎穿刺術，腦脊液呈無色透明狀，腦脊液壓力105 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，送檢腦脊液各項檢查均未見明顯異常，腦脊液培養陰性。入院后多次查血培養、痰培養、肺泡灌洗液培養均未見致病菌生長；9 種常見呼吸道病原體檢測未見異常。2020 年3 月4 日，左肺上葉支氣管肺泡灌洗液mNGS結果回報：鸚鵡熱衣原體，檢出序列數：95684，基因覆蓋度95.39%。追問病史，患者發病前有家禽密切接觸史，發病前1 周曾于封閉室內飼養10余只家雞。考慮“鸚鵡熱衣原體肺炎”診斷明確，予以單間隔離治療，加用“多西環素”抗感染，上報傳染病疫卡，剩余家雞按照疾控中心工作人員的指導進行處理。至2020年3月9 日，患者發熱高峰較前下降(圖2A)，痰量較前減少，呼吸機參數低，感染指標較前下降(圖2B)，予以停用“美羅培南”，降階梯為“環丙沙星”聯合“多西環素”抗感染治療。2020年3月12日予以停用呼吸機，拔除經口氣管插管。2020 年3 月23 日復查胸部CT：雙肺滲出病灶較前明顯吸收，予以辦理出院。出院2 個月后，患者門診復診癥狀消失，復查胸部CT提示左肺上葉下舌段少許炎癥。

圖2 鸚鵡熱衣原體肺炎患者體溫及感染指標變化趨勢圖Figure 2 Trend of temperature and infection indexes in patients with community-acquired pneumonia caused by Chlamydia psittaci

2 討論

鸚鵡熱衣原體感染廣泛存在于鸚鵡、鴿、雞、鴨等野生鳥類或家禽中，傳播途徑多為接觸含鸚鵡熱衣原體的氣溶膠或分泌物、排泄物等，是一種自然疫源性疾病。據統計，約1%社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)由鸚鵡熱衣原體感染所致[1]。鸚鵡熱衣原體感染臨床典型表現包括高熱、畏寒、呼吸困難、肌肉酸痛、胃腸道反應、心內膜炎和神經系統并發癥，嚴重者可發展至重癥肺炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭[2-3]。實驗室常表現為：白細胞不高或輕度增高，中性粒細胞百分比增高，淋巴細胞百分比減少，C反應蛋白水平顯著升高，降鈣素原水平略升高，心肌酶學、肝酶及D-二聚體水平略有升高，電解質紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥)[2]。影像學表現大多呈斑片狀滲出影，嚴重者可累及整個肺葉，常伴有單側胸腔積液[2]。指南推薦鸚鵡熱衣原體肺炎的治療方法包括四環素、大環內酯類和喹諾酮類藥物，治療時間視情況可延長至10～14 d[4]。

本研究中患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”，反復多次住院治療，本次入院診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療。但患者入院后病情進展快速，出現呼吸衰竭、意識障礙、應激性心肌損傷、肝功能損害，符合重癥社區獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)診斷，改用廣譜抗生素“美羅培南”抗感染，高級生命支持等治療，后患者感染指標可逐步下降，但仍有發熱。至2020 年3 月4 日，肺泡灌洗液基因檢測提示鸚鵡熱衣原體陽性，加用“多西環素”抗感染治療，患者發熱高峰、感染指標可逐步下降，肺部炎癥大致吸收，預后良好。因此，對于社區獲得性肺炎，確定病原學是抗感染治療的基石，尤其對于重癥患者而，針對性抗感染治療，可以減少廣譜抗生素使用所致耐藥菌株產生，減少患者住院時間及死亡率[5]。支氣管肺泡灌洗液的mNGS 具有快速識別SCAP 病原體的潛力，早期識別和針對性使用抗生素可改善鸚鵡熱衣原體所致SCAP的預后。此外，研究表明：鸚鵡熱衣原體在下呼吸道(10/17)和糞便(4/5)樣本中的mNGS檢出率比在上呼吸道樣本(2/28)更高[6]。因此，伴隨有消化道癥狀的患者，除肺泡灌洗液、血培養等樣本外，也可考慮行糞便mNGS檢測。

鸚鵡熱衣原體肺炎相較于其他非典型病原體發病率較低，近年來隨著宏基因組二代測序(mNGS)的普及應用，鸚鵡熱衣原體的檢出率較前增高[7]。在鄉村地區，大多數居民有飼養家禽的習慣，臨床疑診非典型病原體肺炎患者，應注意追蹤其有無鳥類、家禽接觸史，日常生活中，應避免于密閉、潮濕環境中飼養家禽，避免病原體滋生及傳播。此外，妊娠期間的鸚鵡熱是罕見的，但可導致較高的孕產婦和胎兒發病率和死亡率。近期研究表明，妊娠鸚鵡熱引起的胎兒死亡率為82.6%，孕產婦死亡率為8.7%[8]。因此，孕婦應避免接觸鳥類和牲畜、從事畜牧工作的農民以及任何其他可能感染鸚鵡熱的患者。

鸚鵡熱衣原體肺炎的嚴重程度從輕微流感樣癥狀至重癥肺炎不等，因臨床上檢測鸚鵡熱衣原體手段較為局限，往往容易漏診及誤診，如不能及時準確診斷及針對性治療，往往預后很差，且具有社區聚集性感染及醫務人員聚集性醫院感染的風險[6，9]，臨床遇見非典型肺炎患者需警惕鸚鵡熱衣原體感染可能性，早期診斷及隔離治療，改善患者預后。