肺力咳合劑治療小兒急性支氣管炎的藥物經濟學評價

張 強 史卜文 崔 鑫 王志飛 謝雁鳴

小兒急性支氣管炎是嬰幼兒常見的呼吸系統疾病，由致病源（細菌、病毒、支原體等）侵犯支氣管引發的一種黏膜急性炎癥反應。該病常繼發于上呼吸道感染后，表現為發熱、咳嗽、咳痰、咽痛等癥狀，若不及時、徹底治療，病情會向肺部蔓延，導致支原體肺炎、支氣管擴張等并發癥發生，甚至危及生命[1-2]。急性支氣管炎一般需接受多種藥物治療，易反復發作，遷延數周，長期的治療會消耗大量衛生醫療資源，嚴重影響患兒的身心健康，同時也給家庭和社會造成一定的經濟負擔[3-4]。

目前，該病主要是對因治療（抗感染）及對癥治療（退熱、止咳、祛痰及平喘等），但長期治療的臨床效果并未十分滿意[5]。兒童因生理特點，機體各器官及系統的功能尚未成熟，對許多化學藥物的代謝、排泄和耐受性均較差，因此選用西藥必須謹慎。肺力咳合劑是依據苗族醫藥驗方研發的一種中成藥，用于臨床治療支氣管炎痰熱犯肺證。循證證據表明，肺力咳合劑聯合常規西藥治療小兒急性支氣管炎臨床效果較為滿意，患兒依從性好，安全性佳[6-7]。目前，由于肺力咳合劑治療小兒急性支氣管炎缺乏藥物經濟學評價，致使臨床應用該藥的經濟性尚不明確。因此，本研究參照《中國藥物經濟學評價指南（2020）》[8]，基于一項已發表的系統評價與Meta分析評價肺力咳合劑治療小兒急性支氣管炎經濟性，為臨床合理用藥及藥物目錄的科學遴選與調整提供決策證據。

1 資料與方法

1.1 研究角度

從衛生系統的角度出發，考慮藥品干預對急性支氣管炎患兒產生的衛生資源成本消耗和健康獲益。

1.2 研究對象

本研究針對中國的小兒急性支氣管患兒，疾病診斷標準參照中華醫學會制定的《臨床診療指南?小兒內科分冊》[9]的急性支氣管炎，中醫證型參照《急性氣管-支氣管炎中醫診療指南》[10]的痰熱壅肺證。基于一項已發表的系統評價與Meta 分析研究[11]，共納入隨機對照試驗24 項，涉及患兒2 647 例。其中結局指標為咳嗽消失時間，用藥療程1 周，共有16項研究[12-27]，肺力咳合劑組837 例，對照組828 例。

1.3 干預措施

肺力咳合劑組：肺力咳合劑+常規西藥對癥支持治療。對照組：常規西藥對癥支持治療，包括抗病毒藥：利巴韋林；抗感染藥：阿莫西林、頭孢克肟、阿奇霉素、羅紅霉素等；止咳平喘藥：氨溴特羅口服液、硫酸特布他林混懸液霧化以及吸氧等。

1.4 藥物的成本費用

肺力咳合劑成本：參照米內網（https://www.menet.com.cn/）2021 年各省肺力咳合劑中標價格的均值、最小值和最大值，因治療周期較短，暫不對藥品費用進行貼現調整。對照組常規西藥的成本，根據發表的文獻[28]中2015 年我國實際醫療環境下急性支氣管炎治療統計的平均費用是2 631.48 元。見表1。為進行敏感性分析，將基礎值上下調10%作為最大值和最小值。根據居民消費價格指數（consumer price index, CPI）調整到2019 年為3 092.34 元。由于肺力咳合劑的安全性較好，原始文獻報道以及系統評價顯示肺力咳合劑的藥品不良反應較輕微，不影響藥物的治療費用，因此本研究中不考慮不良反應處理產生的后續成本。

表1 藥品成本信息

1.5 效果參數

以咳嗽消失時間為效果指標，治療時間在1 周及以內的有16 項。Meta 分析結果顯示，肺力咳合劑組相比對照組治療急性支氣管炎咳嗽消失時間差異有統計學意義[MD=-2.18，95%CI（-2.49～-1.86），P＜0.000 01][11]。見表2。

表2 各干預措施的效果參數(d)

1.6 依從性和服藥時間

按照肺力咳合劑的藥品說明書用法用量，7 歲以內患兒用藥10 ml/次，3 次/d，連續服用7 d。依從性和服藥時間見表3。

表3 依從性和服藥時間

1.7 分析方法

本研究采用TreeAge Pro 軟件對肺力咳合劑聯合常規西藥vs.常規西藥治療小兒急性支氣管炎進行成本-效果分析。模型涉及6 個主要參數，將基礎值±10%作為參數變化的最大值和最小值進行敏感性分析。設咳嗽消失時間服從Uniform 分布，兩組成本參數均服從Gamma 分布，患兒用藥依從性、服藥天數服從Uniform 分布。運用Treeage Pro 軟件，將各參數的基礎值、最大值、最小值代入模型，進行1 000二階蒙特卡洛模擬，獲得成本-效果可接受曲線和散點圖，以分析意愿支付（WTP）閾值下治療方案具有經濟性的概率。

2 結果

2.1 成本-效果分析

采用成本-效果分析法分析，將兩組的成本和效果參數代入模型建立公式，進行成本-效果分析，見表4。肺力咳合劑組與對照組相比的增量成本為33.18 元，增量效果為縮短1.38 d，增量成本-效果比（ICER）為24.04 元/d。由此表明，采用肺力咳合劑治療急性支氣管炎，每多縮短1 個單位的咳嗽消失時間，患兒要多支付24.04 元。

表4 成本-效果分析結果

2.2 敏感性分析

旋風圖結果表明，對結果影響較大的是對照組效果參數，急性支氣管炎治療的平均費用對研究結果影響較小，而其他4 項因素肺力咳合劑藥品單價、依從性、服藥天數、肺力咳合劑組的效果參數對基礎分析結果無明顯影響。見圖1。從成本-效果可接受曲線結果看，當WTP 值低于24 元時，對照組為經濟方案的概率保持在50%以上。當WTP 值高于24 元時，肺力咳合劑組為更經濟方案的概率高于對照組。見圖2。散點圖結果表明，ICER 的1 000 次蒙特卡洛模擬中，98%的散點均在患者WTP 閾值線以下，表明肺力咳合劑組更有可能是經濟方案。概率敏感性分析結果與基礎分析結果基本一致，表明基礎分析結果具有較高的穩健性。見圖3。

圖1 單因素敏感性分析結果

圖2 成本-效果可接受曲線

圖3 成本-效果散點圖

3 討論

小兒急性支氣管炎是嬰幼兒時期高發的呼吸系統急性疾病，未能及時采取合理治療，可導致呼吸肌收縮痙攣，肺通氣功能下降，出現“三凹征”，嚴重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭[29]。西醫治療雖然能快速改善病情，但小兒免疫力低，體質不易長期耐受西藥，依從性不佳，癥狀可持續數周，遷延難愈。肺力咳合劑組方出自貴州苗族醫生的經驗方，前胡降氣化痰，散風清熱，針對痰熱壅肺，咳嗽痰多而設為君藥；黃芩清肺瀉火，百部降氣止咳為臣藥，共同協助君藥；紅花龍膽清熱利濕解毒，梧桐根祛風除濕，白花蛇舌草清熱解毒，紅管藥清肺火、瀉肺熱，四味苗藥佐助君臣以清熱解毒，止咳平喘。經實驗驗證和網絡藥理學分析均證明該藥有較好的止咳、祛痰和平喘作用[30]。循證醫學證據表明，肺力咳合劑聯合常規西藥對小兒支氣管炎有較好的療效，安全性較好，無嚴重不良反應[31,11]。然而，尚未發表過關于肺力咳合劑的經濟性研究。因此，本研究采用成本-效果分析法評估肺力咳合劑干預小兒急性支氣管炎的經濟性。

本研究基于一項已發表的系統評價與Meta 分析循證證據，在臨床療效和安全性確證的情況下，采用TreeAge Pro 軟件對肺力咳合劑聯合常規西藥vs.常規西藥治療小兒急性支氣管炎進行藥物經濟學評價，結果表明：患兒用藥治療1 周，相比于單用常規西藥療法，聯合肺力咳合劑治療急性支氣管炎每多縮短1 個單位的咳嗽消失時間，患兒多花24.04 元，該值明顯低于我國城鎮和農村居民2021 年人均可支配年收入（35 128 元）的WTP 閾值[32]。概率敏感性分析結果與基礎分析結果基本一致，表明基礎分析結果具有較高的穩健性。因此，肺力咳合劑聯合常規西藥治療方案比常規西藥治療方案更具經濟性，為臨床合理用藥及藥物目錄的科學遴選與調整提供決策證據。

然而，本研究也存在一定局限性。在成本-效果分析中，成本參數從文獻數據獲取，尚缺少患者的間接成本（如機會成本、家庭照顧成本等），效果參數僅選擇了咳嗽消失時間進行了分析，未對其他指標進一步分析，也未考慮到不同地區人均可支配收入的差異，因此，本結果的外推性有一定的局限性[33]。在未來的研究中，建議開展多中心、大樣本、前瞻性真實世界研究，獲取不同健康狀態下的效果指標、安全性指標、成本指標，使評價結果更能接近真實情況。