風(fēng)險預(yù)警干預(yù)對重癥腦梗死患者臨床療效及預(yù)后的影響

李睿，莫家鵬，魯和英，劉群會

腦梗死是由多種因素引起的腦部血流受阻，最終表現(xiàn)出腦部神經(jīng)功能受損癥狀。重癥腦梗死患者病情進展迅速，且復(fù)雜多變，病灶多處于關(guān)鍵部位，梗死面積大，極易造成致命的損傷，具有較高的致死率和致殘率［1-3］。目前，重癥腦梗死患者多采用手術(shù)治療并配合其他支持療法，如溶栓治療、抗凝治療、營養(yǎng)支持等，以緩解患者的臨床癥狀，但對患者功能預(yù)后的改善效果欠佳，需采取科學(xué)有效的干預(yù)措施配合臨床治療，以提高治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生，進而提高患者的生存質(zhì)量［4-5］。風(fēng)險預(yù)警干預(yù)是一種安全、高效、優(yōu)質(zhì)的干預(yù)制度，通過對護理期間風(fēng)險因素進行科學(xué)評估，對風(fēng)險較高的因素進行有針對性的預(yù)防和干預(yù)，做好預(yù)防并發(fā)癥等基礎(chǔ)護理措施，從而促進患者及早康復(fù)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率［6-7］。目前，我國風(fēng)險預(yù)警實踐工作已運用于多個臨床領(lǐng)域，但在重癥腦梗死患者中的應(yīng)用報道尚不多見。本研究將風(fēng)險預(yù)警干預(yù)運用在腦梗死患者中，探究其是否影響患者的神經(jīng)功能和預(yù)后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月至2022 年1 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的86 例重癥腦梗死患者作為研究對象，患者中男女性比例為22∶21，年齡55～90 歲［（67.35 ± 4.78）歲］，發(fā)病時間為（4.12 ± 1.32） h，疾病類型：大動脈粥樣硬化型37 例，心源性栓塞型27 例，小動脈閉塞型15 例，其他7 例。將患者隨機分成觀察組和對照組，每組各43 例，其中觀察組男女性比例為23∶20，年齡55～90 歲［（67.53 ± 4.54）歲］，發(fā)病時間為（4.54 ±1.21） h，疾病類型：大動脈粥樣硬化型18 例，心源性栓塞型13 例，小動脈閉塞型8 例，其他4 例；對照組患者43 例，男女性比例為21∶22，年齡55～90 歲［（67.40 ± 4.68）歲］，發(fā)病時間為（4.06 ± 1.64） h，疾病類型：大動脈粥樣硬化型19 例，心源性栓塞型14 例，小動脈閉塞型7 例，其他3 例。2 組患者性別、年齡、發(fā)病時間、疾病類型等一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準同意。

納入標準：（1）患者符合《中國急性缺血性腦卒中相關(guān)診治指南》［8］中對于重癥腦梗死的確診標準；（2）患者通過磁共振、CT 等影像學(xué)檢查確診為腦梗死［9］；（3）患者發(fā)病時間小于12 h；（4）患者年齡超過18 歲；（5）患者及其家屬了解本研究，自愿簽署相關(guān)知情同意書。

排除標準：（1）無法實施相關(guān)的交流、無法配合完成本研究調(diào)查者；（2）顱腦損傷、顱內(nèi)感染、顱腦出血、腦部腫瘤患者；（3）合并重癥感染、全身疾病、嚴重內(nèi)臟功能障礙、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；（4）生存期不足3 個月者。

1.2 護理方法

對照組患者實施常規(guī)護理，觀察組患者實施風(fēng)險預(yù)警干預(yù)模式護理，護理時間均為2 個月，具體措施如下。

1.2.1 對照組 患者均實施常規(guī)的護理手段。（1）病情監(jiān)測：密切關(guān)注患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑用藥，為患者進行翻身、叩背等操作，加強病房巡視。（2）急癥處置：協(xié)助醫(yī)生為患者建立靜脈通道，及時給予吸氧，完成各項實驗室檢查工作，盡量減少患者轉(zhuǎn)移次數(shù)，床邊給予心電圖、血壓、血氧監(jiān)測，適當抬高床頭使患者處于合適體位。（3）心理護理：加強對患者及其家屬的心理疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識，在患者清醒后進行鼓勵和安慰，幫助患者發(fā)泄負面情緒，講述成功案例幫助患者樹立信心。（4）生活護理：協(xié)助患者正常生活，幫助患者完成洗漱、穿衣、進食、如廁等日常活動，指導(dǎo)患者食用易消化、高蛋白、低鹽低脂食物，患者家屬配合完成生活護理。（5）出院后護理：定期對出院后的患者實施電話隨訪，出院1 周時第1 次上門，詳細了解患者的家庭環(huán)境及其照顧者具體的護理水平，對于不恰當?shù)淖o理操作及時指出并給予相應(yīng)的指導(dǎo)；出院2 周時第2 次上門，詳細了解照顧者對護理技巧和知識具體的掌握情況，并強化其護理技巧。（6）出院3 周時第3 次上門，根據(jù)患者具體的康復(fù)情況進行評估，指導(dǎo)其照顧者詳細記錄患者的異常癥狀、恢復(fù)情況和并發(fā)癥等。

1.2.2 觀察組 （1）成立風(fēng)險預(yù)警干預(yù)小組：小組成員包括腦科專業(yè)醫(yī)師1 名、護士長1 名、具有5 年以上工作經(jīng)驗的護士2 名、營養(yǎng)師1 名、心理專家1 名。組長由護士長擔(dān)任，負責(zé)開展組內(nèi)討論會、工作分配及周工作總結(jié)分析。（2）建立風(fēng)險防御干預(yù)預(yù)案：小組各成員明確各自的工作責(zé)任，對重癥腦梗死患者進行風(fēng)險因素分析，根據(jù)失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）風(fēng)險結(jié)果進行分級，并制訂預(yù)案策略。低風(fēng)險（藍色標記）：表現(xiàn)為皮膚完整，有輕微不適感和發(fā)紅現(xiàn)象，選擇皮膚保護劑進行清潔，大小便后注意清除排泄物；中度風(fēng)險（黃色標記）：局部皮膚脫落，中度發(fā)紅，可用乳液清潔，清潔后給予護膚粉或皮膚保護膜；高風(fēng)險（紅色標記）：皮膚大面積脫落，呈現(xiàn)出暗紅色，滲出液體，需采用個性化護理方式。（3）實施風(fēng)險預(yù)警干預(yù)：醫(yī)護人員與患者及其家屬主動交流，了解患者基本情況和病情，如家庭情況、藥物過敏史、疾病史、治療史、病情進展、意識狀況等，采用風(fēng)險評估表對患者的風(fēng)險隱患進行評估，具體風(fēng)險因素和干預(yù)措施見表1。（4）隨訪：患者出院時進行出院指導(dǎo)，患者及家屬完成護理基本技能考核，合格后方可出院，跟蹤患者居家護理情況，每周進行上門或電話隨訪，了解患者恢復(fù)情況，耐心回答患者的疑問，并糾正錯誤的康復(fù)訓(xùn)練措施。出院后的護理與對照組一致。

表1 患者風(fēng)險預(yù)警干預(yù)措施

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床評價指標 包括肢體功能恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、住院時間。其中，肢體功能恢復(fù)時間是指患者進入護理期至肌力恢復(fù)1 級的時間［10］；意識恢復(fù)時間是指患者進入護理期至意識清楚［格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale， GCS）=9 分］的時間［11］。

1.3.2 神經(jīng)、認知功能 護理2 個月后，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）［12］對其神經(jīng)功能給予評估，共包含11 個維度，滿分42 分，NIHSS 評分和患者的神經(jīng)功能受損成正比。患者認知功能方面的缺損情況利用簡易的精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination， MMSE）［13］評估，由時間及地點方面的定向力、注意力、即刻記憶及計算力、語言、延遲記憶、視空間7 個維度組成，滿分30 分，總分數(shù)與患者認知功能方面的缺損程度成反比。

1.3.3 生活質(zhì)量 護理2 個月后，采用生活質(zhì)量指數(shù)評定量表（quality of life， QOL）［14］評估患者的生活質(zhì)量。該量表由角色、軀體、認知、情緒、社會功能共5 個方面的維度組成，各個維度滿分均為100 分，分數(shù)和患者的生活質(zhì)量成正比。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄2 組患者干預(yù)過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括感染、應(yīng)激性潰瘍、IAD、誤吸、關(guān)節(jié)痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用百分比（%）代表計數(shù)數(shù)據(jù)，組間比較行χ2檢驗；采用±s代表計量數(shù)據(jù)，組間比較行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者臨床療效指標比較

護理后，觀察組患者的肢體功能恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、出院時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者臨床療效指標比較（d，± s）

表2 觀察組與對照組患者臨床療效指標比較（d，± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)43 43肢體恢復(fù)時間16.11 ± 3.24 8.11 ± 2.75 12.946＜0.001出院時間23.45 ± 3.75 16.56 ± 2.75 8.202＜0.001意識恢復(fù)時間7.25 ± 2.33 4.76 ± 1.54 7.098＜0.001

2.2 觀察組與對照組患者神經(jīng)、認知功能比較

與護理前比較，2 組患者護理后NIHSS 評分均低于護理前，MMSE 評分均高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者的NIHSS 評分低于對照組，MMSE 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者NIHSS 和MMSE 評分比較（分， ± s）

表3 觀察組與對照組患者NIHSS 和MMSE 評分比較（分， ± s）

注：NIHSS 為美國國立衛(wèi)生院卒中量表，MMSE 為簡易精神狀態(tài)量表

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)43 43 NIHSS 評分MMSE 評分護理前25.93 ± 3.53 25.38 ± 3.47 0.729 0.468護理后16.33 ± 2.32 7.58 ± 1.74 14.785＜0.001 t 值14.903 30.069 P 值＜0.001＜0.001護理前14.36 ± 2.47 14.38 ± 2.38 0.038 0.974護理后20.79 ± 3.83 28.36 ± 3.47 9.605＜0.001 t 值9.252 21.787 P 值＜0.001＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者生活質(zhì)量評分比較

與護理前比較，2 組患者護理后QOL 各項評分均高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者的QOL 各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者QOL 評分比較（分，± s）

表4 觀察組與對照組患者QOL 評分比較（分，± s）

注：與護理前相比較aP＜0.05；與對照組相比較bP＜0.05。QOL 為生活質(zhì)量指數(shù)評定量表

組別對照組社會功能44.79 ± 4.76 56.49 ± 8.94a 44.92 ± 4.36 67.46 ± 6.29ab例數(shù)43觀察組43時間護理前護理后護理前護理后軀體功能51.47 ± 4.58 65.22 ± 5.75a 51.53 ± 4.53 74.57 ± 6.73ab角色功能50.52 ± 5.93 61.94 ± 6.40a 50.42 ± 5.96 70.46 ± 7.37ab情緒功能48.94 ± 5.68 59.95 ± 6.84a 48.63 ± 5.53 68.85 ± 7.36ab認知功能41.47 ± 4.69 48.46 ± 5.58a 41.47 ± 4.32 62.46 ± 6.28ab

2.4 觀察組與對照組患者不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)主要包括感染、應(yīng)激性潰瘍、IAD、誤吸、關(guān)節(jié)痙攣，經(jīng)護理后觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是由于腦部血管堵塞、血液供應(yīng)受阻而引起的腦缺氧缺血，進而發(fā)生腦壞死或軟化，伴有不同程度的認知功能、運動功能、神經(jīng)功能障礙等，尤其是重癥腦梗死患者，病情危急且復(fù)雜多變，預(yù)后極差，給其健康生活帶來嚴重影響［15-16］。重癥腦梗死患者多長期臥床，采用鼻飼進行營養(yǎng)支持，治療過程中容易發(fā)生感染、誤吸、褥瘡皮炎等不良事件，對患者的康復(fù)帶來不利影響［17-18］。因此，對患者給予有針對性的護理措施具有重要的臨床應(yīng)用價值。風(fēng)險預(yù)警干預(yù)是對患者的基本情況和病情進行科學(xué)評估，對具有高風(fēng)險因素的患者實施個性化的干預(yù)，能顯著改善患者的臨床預(yù)后，提高其治療效果。李穎等［19］報道了風(fēng)險預(yù)警干預(yù)在重癥腦梗死患者中預(yù)防壓瘡的應(yīng)用，患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，護理滿意度明顯提高。本研究探究風(fēng)險預(yù)警干預(yù)對重癥腦梗死患者神經(jīng)、認知功能、生活質(zhì)量及預(yù)后的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者經(jīng)風(fēng)險預(yù)警干預(yù)后的臨床療效指標明顯優(yōu)于對照組，即意識恢復(fù)時間、肢體恢復(fù)時間、出院時間均更短。這是由于對重癥腦梗死患者采取風(fēng)險預(yù)警干預(yù)，可前瞻性地對護理管理、疾病、患者自身、用藥、環(huán)境及醫(yī)護人員等因素進行風(fēng)險評估，對風(fēng)險較高的因素進行有針對性的分析和預(yù)防，做好預(yù)防并發(fā)癥等基礎(chǔ)護理措施，通過提高醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)，為患者建立良好的住院環(huán)境，同時為患者及其家屬做好思想工作，加強用藥宣教，為患者的康復(fù)做好各方面的準備工作，為患者樹立信心，使其以更加積極主動的心態(tài)遵照醫(yī)囑完成康復(fù)訓(xùn)練，提高自身機體功能。因此，臨床癥狀具有明顯的好轉(zhuǎn)。周玉等［20］報道了應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警干預(yù)后，患者病情明顯恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

干預(yù)后，患者的神經(jīng)和認知功能有所改善，觀察組患者NIHSS 評分更低，MMSE 評分更高，表明觀察組患者的神經(jīng)功能和認知功能改善更明顯。研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者因神經(jīng)功能受損，可能存在一定程度的語言功能、認知功能、運動功能障礙，預(yù)后不良［21］。常規(guī)的護理措施多以觀察患者病情為主，而忽視了患者生理和心理的需求，而風(fēng)險預(yù)警評估貫穿患者整個臨床護理階段，根據(jù)其高發(fā)風(fēng)險進行有針對性的干預(yù)，如對于患者及其家屬認知不足的問題，發(fā)放宣傳冊，開放小課堂，為患者進行床前指導(dǎo)，耐心解答患者的問題，幫助患者改變認知，與患者建立溝通的橋梁；在患者度過危險期，有一定恢復(fù)進展后，可采取手法按摩、體位管理、肢體功能訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練措施，指導(dǎo)患者完成握手、翻身、關(guān)節(jié)運動、下床等簡單訓(xùn)練，并向正常活動過渡。有效的康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上能刺激患者局部感受器，反饋作用于神經(jīng)元，重建或建立代償性神經(jīng)功能，幫助患者腦部功能的恢復(fù)［22］。

2 組患者經(jīng)護理后，生存質(zhì)量方面均提升，觀察組患者QOL 各項評分更高，且各項不良反應(yīng)發(fā)生率更低。分析其原因，可能是風(fēng)險預(yù)警干預(yù)是有目的、有指向性的干預(yù)措施，通過評估能夠發(fā)現(xiàn)各種風(fēng)險情況，實施有針對性的教育和干預(yù)，提高患者的認知水平和預(yù)防意識，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，有利于采取有效的治療和預(yù)防措施。醫(yī)護人員指導(dǎo)患者采取正確的無菌操作，規(guī)范合理的行為，定期清潔病房，增強執(zhí)行力，規(guī)避感染風(fēng)險。IAD 可能來自皮膚長期暴露在糞便或尿液中，臀部周圍出現(xiàn)持續(xù)性紅斑、疼痛等癥狀，針對該不良反應(yīng)醫(yī)護人員每日評估觀察組患者皮膚狀態(tài)，對于有需要的患者使用導(dǎo)尿管或集糞管，每日定期清理患者會陰部，保持皮膚清潔干燥，對皮膚干燥的患者使用潤膚劑［23］。醫(yī)護人員會識別觀察重癥腦梗死患者實施營養(yǎng)支持過程中容易產(chǎn)生誤吸的風(fēng)險，如NIHSS 評分大于10 分的患者，咳嗽和吞咽反應(yīng)均明顯減弱，誤吸風(fēng)險升高，同時醫(yī)護人員注意規(guī)范護理程序，多加巡視營養(yǎng)支持環(huán)節(jié)，觀察患者有無嗆咳、鼻飼管是否通暢、輸液速度是否正常、胃內(nèi)殘余量是否過多等［24］。并且對患者進行體位管理、規(guī)范使用抗菌藥、提高患者及其家屬認知等以減少其他不良反應(yīng)。經(jīng)風(fēng)險預(yù)警干預(yù)后，患者預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提高。

綜上所述，對重癥腦梗死患者采用風(fēng)險預(yù)警干預(yù)，能顯著促進患者病情的恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能、認知功能，提高其生活質(zhì)量，降低失禁相關(guān)性皮炎、誤吸等不良反應(yīng)發(fā)生率。該干預(yù)方式值得在臨床廣泛推廣和應(yīng)用，可為臨床該類患者的護理干預(yù)提供循證基礎(chǔ)。