Mulligan 關節松動術聯合龍氏治脊療法治療兒童外傷性寰樞關節半脫位的療效觀察

劉建凡，張平平，賴火特

寰樞關節半脫位是以寰樞關節為中心，以寰樞 關節及寰枕關節的微小錯位及其周圍組織的損傷、勞損、退行性改變等病變所產生，以頸項疼痛、斜頸、頭痛、眩暈為主癥的特發性病癥［1］。其中頸部60%的旋轉功能由寰樞關節控制，兒童群體由于身體發育尚未成熟，寰樞椎關節囊及韌帶較為松弛，頸椎緩沖外力的作用較弱［2-3］，使得該病在兒童中的發病率占到總發病率的87.93%［4］，其中3～6 歲為最高峰，約占75%［5］。

大多數學者認為外傷、呼吸道感染、寰樞椎先天性畸形、韌帶的缺如［6-7］等均可引起寰樞關節半脫位［8］，其中在兒童群體中，外傷因素約占75%［9］。目前以頸椎小重量間斷牽引為治療本病的主要方法，手法復位臨床療效較好［10］。臨床發現急性期手法復位，因頸部痙攣肌群抗力大，及兒童因疼痛配合度低，極易引起醫源性傷害，加重損傷；牽引、頸托固定法療程較長、難以配合，易遺留斜頸畸形［4］。

基于該病的臨床特點，本研究采用Mulligan 關節松動術聯合龍氏治脊療法治療該病。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2020 年1 月至2021 年4 月至東莞市第八人民醫院推拿科門診確診的寰樞關節半脫位的患兒93 例，按數字表法隨機分為2 組，對照組46 例，男性28 例，女性18 例，年齡2～12 歲［（6.85 ± 2.77）歲］，病程（6.37 ± 3.58） d；觀察組47 例，男 性32 例，女性15 例，年 齡2～12 歲［（6.34 ± 2.73）歲］，病程（7.04 ± 4.42） d。納入標準：（1）符合中華中醫藥學會《中醫整脊常見病診療指南》［11］中“寰樞關節半脫位”的診斷標準（① 癥狀：頸部歪斜、疼痛、肌肉僵硬、活動受限，嚴重可伴頭痛、惡心等不適；② 體征：旋頸試驗（+），頸椎俯、仰、旋轉功能受限，觸診頸1～2 橫突、椎弓后關節處壓痛（+）；③ X 線：寰齒關節左右間隙不對稱，寰齒間隙差值≥2 mm）；（2）年齡2～12 歲；（3）有明確外傷史，如摔跤等；（4）患兒家屬自愿簽署經本院醫學倫理委員會審核批準的知情同意書。排除標準：（1）X 線顯示齒狀突橫行骨折或寰、樞椎椎弓骨折、寰樞關節全脫位者；（2）合并嚴重心、肝、腎功能不全，或風濕類關節炎、惡性腫瘤、結核等疾病者；（3）近2 周內曾接受過任何相關治療；（4）曾有頸項部手術史；（5）有精神疾病史，無法配合者。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對應組寰樞關節半脫位的患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后給予常規治療，采用頸托固定，小重量多次牽引復位。（1）頸托固定：治療期間給予硬頸托或充氣頸托固定，采取坐位或臥位將頸部固定好位置，再將頸托按順序佩戴。（2）牽引復位：采用小重量、多次牽引復位，應用枕頜帶臥式牽引，頸椎處于輕度過伸位。牽引重量2～3 kg，30 min/次，3 次/d，牽引時間持續2 周，1 周為1 個療程，共2 個療程，經X 線證實確已復位后解除牽引，以頸托固定4 周。

1.2.2 觀察組 在對照組常規治療的基礎上，聯合Mulligan 關節松動術聯合龍氏治脊療法，所有患兒由同一名康復醫師完成操作。Mulligan 關節松動術：（1）自然體位下小關節滑動（natural apophyseal glides， NAGS）技術：在直立體位下，右側小指的中間指骨成鉤狀越過松動節段上位椎體的棘突，右手的2、3、4 指包繞枕骨，最大程度地緊密接觸患者的頭部，雙腳分開，主要以右腳承重，當頭安全地握持后，可以使用輕緩有效的牽引，右臂也控制頸部屈曲的程度，稍微的屈曲可以更好地接觸棘突；（2）反NAGS 技術：患者坐位，側面用前臂支住其頭，把小指越過可疑損害節段上面的椎體的后面部分，另一手的3、4、5 指握緊，示指的指間關節屈曲，拇指和示指的掌指關節伸展，接觸到上胸椎兩側明顯的橫突，同時也最直接地形成V 字形與下頸椎的關節柱接觸，將下關節面在上關節面上滑動產生松動。對于上胸椎，起初緊緊地加壓使拇指和食指可靠地置于所選節段的橫突上，然后沿著治療平面向頭側滑動；（3）維持自然體位下小關節滑動（sustained natural apophyseal glides， SNAGS）技術：患者取坐位，大拇指遠端指骨的內側緣放在受累平面上一椎體棘突的頂端，拇指的指甲傾斜成與眼球方向大約45°角，另一個拇指進行加強。沿著治療平面向上滑動棘突，能量來自2個拇指共同的推力，當滑動維持的同時，讓患者慢慢地將頭轉向受限的疼痛方向，在頭轉動時，確保頭部的位置保持在最大和對稱之間的中間位置（midway between maximum and symmetry， MWMS），始 終 沿 著 治 療 平 面。（4）自 我SNAGS 技術：手巾的一側鑲邊勾住所選棘突的下方，同側鑲邊的末端被患者雙手以如下方式緊緊握住，即對于右旋，用右手抓住手巾的左側，左手抓住手巾的右側，左肘成鉤狀頂住椅背以穩定手臂并防止胸椎旋轉，右手把手巾沿著關節平面的方向上拉，同時患者把頭轉向右側，當正確執行時，手巾會保持接近于臉的一側。上方的右側手應該保持手巾的位置在眼睛的附近并在運動發生的過程中維持這個位置。30 min/次，隔日1 次，1 周為1 個療程，共2 個療程。龍氏治脊療法：按照龍氏正骨“三步定位診斷法”確定患者頸椎錯位類型，根據寰樞關節不同的錯位方式選擇相應的正骨手法：寰樞關節旋轉式錯位選用仰頭搖正法，側擺式錯位選用側向扳按法。（1）搖正法：仰頭搖正主要針對C1、C2 關節錯位；低頭搖正及側頭搖正主要針對C2～5 關節錯位；搖肩法主要針對C6～T2 關節錯位。（2）推正法：側（仰）臥推正法主要針對C1～6 關節錯位；俯臥（床邊懸吊）沖壓法主要針對C7～T3 關節錯位。（3）搬正法：側臥搬按法（拉肩法）主要針對C1～6（C6～T2）錯位；挎角搬按法主要針對C2、C3 關節錯位。（4）牽引下正骨法：主要針對椎間盤變性并錯位、椎間盤突出、多關節多型式錯位者。（5）反向運動法：對拉舒筋及對頂復位（凍結肩），適用于松解肌痙攣，肌性牽涉性痛和肌攣縮。30 min/次，隔日1 次，1 周為1 個療程，共2 個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 療效標準參照國家中醫藥管理局制定的《中醫療效病證診斷療效標準》［12］，分為治愈、顯效、無效3 個等級。治愈：治療后，患者各癥狀、體征消失，影像學檢查結果顯示寰樞關節脫位得以矯正；顯效：治療后，患者癥狀、體征明顯好轉，影像學檢查結果顯示寰樞關節脫位基本矯正；無效：治療后，患者癥狀與體征并無明顯變化，影像學檢查結果顯示寰樞關節脫位并未得到矯正。總有效率=［（治愈+顯效）例數/總例數］×100%［13］。

1.3.2 影像學檢查結果 通過本次治療前后X 線張口位及側位片，或CT 軸位，冠狀位和矢狀位影像對比，觀察2 組患兒的寰齒前間距（atlantodental interval， ADI），即寰椎前弓后緣中點至齒突前緣水平距離，ADI 治療后明顯減小，且低于治療前為得到矯正；寰齒側間隙差值（vertical basion to lateral atlantodental interval subtraction， VBLADS），即齒凸左右側緣中點至寰椎左右側塊間的最短距離，取二者差值的絕對值，以VBLADS 恢復至2 mm 以下為得到矯正［14］。

1.3.3 頸 椎 活 動 度（cervical range of motion，CROM） 觀察治療前、治療3、6、9、12 d 及療程結束后2 組患兒的CROM，采用測量儀測量，每3 d 測量1 次，評分標準分為4 個等級。0 分：側屈、前屈、后伸≥45°，旋轉≥60°；2 分：30°≤側屈、前屈、后伸＜45°，45°≤旋轉＜60°；4 分：15°≤側屈、前屈、后伸＜30°，30°≤旋轉＜45°；6 分：側屈、前屈、后伸＜15°，旋轉＜30°。分數越高，頸椎活動度越差［15］。

1.3.4 疼痛程度 治療前后以視覺模擬評分（visual analog scale， VAS）評估2 組疼痛程度，評分越高疼痛越嚴重［16］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料采用例數和百分比（%）表示，比較采用卡方檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組寰樞關節半脫位的患兒臨床療效比較［例（%）］

2.2 觀察組和對照組影像學檢查結果比較

2 組治療前ADI、VBLADS 差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2 組ADI、VBLADS 與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組治療后ADI、VBLADS 比較差異均有統計學意義（P＜0.01）；2 組治療后ADI、VBLADS 差值比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組寰樞關節半脫位的患兒ADI、VBLADS 比較（mm， ± s）

表3 觀察組和對照組寰樞關節半脫位的患兒ADI、VBLADS 比較（mm， ± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05。ADI 為寰齒前間距，VBLADS 為寰齒側間隙差值

差值0.57 ± 0.58 0.85 ± 0.62b 0.56 ± 0.48 1.08 ± 0.40b組別對照組觀察組項目ADI VBLADS ADI VBLADS治療前3.11 ± 0.32 3.06 ± 0.39 2.10 ± 0.22 2.22 ± 0.31治療后2.54 ± 0.50a 2.21 ± 0.46ab 1.54 ± 0.35a 1.14 ± 0.24ab

2.3 觀察組和對照組CROM 檢查結果比較

2 組治療前ROM 差異無統計學意義（P＞0.05），在治療9 d、12 d 及療程結束后2 組ROM 比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。對照組治療12 d 及療程結束后與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組在治療6、9、12 d 及療程結束后與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組寰樞關節半脫位的患兒ROM 比較（°， ± s）

表4 觀察組和對照組寰樞關節半脫位的患兒ROM 比較（°， ± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05。ROM 為活動度

P 值0.563 0.746 0.205 0.004＜0.01＜0.01時間點治療前治療3 d治療6 d治療9 d治療12 d療程結束后對照組3.91 ± 1.88 3.74 ± 1.91 3.61 ± 1.77 3.43 ± 2.14 2.91 ± 1.50a 2.57 ± 1.24a觀察組3.70 ± 1.61 3.62 ± 1.70 3.15 ± 1.71a 2.30 ± 1.50ab 1.83 ± 1.01ab 1.06 ± 1.01ab t/Z 值0.58 0.325 1.275 2.974 4.091 6.409

2.4 VAS 評分

2 組治療前VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），2 組治療后VAS 評分與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組治療后VAS 評分組內比較差異有統計學意義（P＜0.001）；2 組治療后VAS 評分差值比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組寰樞關節半脫位的患兒VAS評分比較（分，± s）

表5 觀察組與對照組寰樞關節半脫位的患兒VAS評分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05。VAS 為視覺模擬評分

差值2.11 ± 1.59 4.57 ± 2.73b組別對照組觀察組治療前6.61 ± 2.89 6.77 ± 2.56治療后4.50 ± 2.03a 2.19 ± 1.31ab

3 討論

寰樞關節是頸椎旋轉活動度最大的關節，也是頸椎最不穩定的部分［17］，加上兒童頭顱相對身體較大，頸部肌肉力量薄弱，生性好動，使得兒童成為該病高發人群的重要病因［18］。故對兒童來說，頸部活動過度，甚至輕微外傷，均可損傷其韌帶結構，導致寰樞關節半脫位。目前，推拿整脊成為該病的治療熱點，并取得不錯療效［19-22］，但筆者臨床上發現，該病急性期手法復位，頸部肌群處于攣縮狀態，孩童難以配合，一旦暴力復位易出現醫源性損害，故提出聯合Mulligan 關節松動術和龍氏治脊術，前期在無痛下放松肌肉、解除痙攣，促進肌肉恢復［23］；后期針對寰樞關節內源性骨性錯位，運用龍氏治脊手法進行整復，達到最佳治療效果。

Mulligan 關節松動術是建立在對人體肌肉骨骼結構的解剖和生理病理認識下，對功能的解析，強調關節錯位矯正，以恢復關節活動度，且在治療過程中，刺激了關節及周圍的機械性刺激感受器和本體感受器，提高痛閾，強調無痛和以患者為中心的治療理念［24］。目前在國內應用廣泛，特別是在頸椎疾病上，不少研究［25-26］證實其對頸部肌肉群及小關節錯位的卓越療效，特別是將其與推拿結合在一起［27］，動靜結合，鍛煉頸旁肌肉的同時，糾正錯位，縮短治療時間。而龍氏手法應用于寰樞關節半脫位病例較普遍，且根據寰樞關節半脫位分型使用不同手法，具有更強的針對性［23］。

本研究通過聯合Mulligan 技術和龍氏治脊療法治療兒童外傷性寰樞關節半脫位，取得83.0%的臨床有效率，遠優于小重量多次牽引復位，并可縮短療程，提高患兒的依從性，有效改善疼痛。該病的診斷主要依靠X 線檢查，本研究以ADI 和VBLADS 作為結局指標，從影像學的角度證實了Mulligan 技術聯合龍氏治脊療法的優勢，并以頸椎主動活動度ROM 作為功能指標，進一步證實該療法的可靠性。

綜上所述，Mulligan 技術聯合龍氏治脊療法安全有效，接受度高，依從性好，可有效提高兒童外傷性寰樞關節半脫位的臨床有效性，并縮短ADI 和VBLADS，改善患兒頸部疼痛及頸椎主動活動度，值得推廣使用。因此，筆者認為臨床醫生應在傳承祖國傳統醫學的基礎上，不斷融合優質的現代康復知識，以達到更優的臨床療效，更好地惠及患者。本研究仍存在一定不足，如未進行長期隨訪，需在后期的研究中加入復發率及隨訪結局指標。