微創內側髕股韌帶重建與開放手術下帶線錨釘治療急性創傷性髕骨脫位的療效觀察

王自科，王萬軍，趙辰旭，路黎明

髕骨脫位是骨科較為多見的疾病。由膝部外力引起的髕骨脫位多以側脫位較為常見［1］。髕骨脫位會引起髕骨內側緣骨折和髕股關節內側穩定性被破壞，尤其是對內側髕股韌帶傷害較大，嚴重者甚至合并髕骨外踝骨軟骨損傷或骨折［2］。內側髕股韌帶對穩定髕股關節內側以及防止外側脫位的作用極大，因此對于內側髕股韌帶的修復極為重要［3］。既往常采用開放手術下帶線錨釘進行修復，但該手術方案帶來的創傷較大，且術后并發癥發生率較高［4］。如今微創已逐步運用于骨科手術中，其中微創內側髕股韌帶重建是一種新型手術，可在關節鏡輔助下改善患者髕骨的不良運動軌跡，臨床療效較高［5-6］。本研究收集甘肅省慶陽市人民醫院收治的98 例急性創傷性髕骨脫位患者臨床資料進行分析，以觀察微創內側髕股韌帶重建與開放手術下帶線錨釘治療急性創傷性髕骨脫位的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取甘肅省慶陽市人民醫院2018 年1 月至2021 年1 月收治的98 例急性創傷性髕骨脫位患者作為研究對象，通過數字表法隨機將患者分為觀察組和對照組，每組各49 例。其中，觀察組男性24 例，女性25 例，年齡20～49 歲［（30.63 ± 4.27）歲］；對照組男性23 例，女性26 例，年齡20～50 歲［（30.48 ± 4.19）歲］。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較（例，每組n=49）

納入標準：（1）符合《髕骨疾病治療學》［7］中急性創傷性髕骨脫位診斷標準；（2）經CT 或磁共振確診為髕骨脫位；（3）經髕骨外側脫落恐懼試驗為陽性。排除標準：（1）髕骨復發性或者習慣性脫落；（2）合并側副韌帶損傷；（3）合并多發性韌帶松弛；（4）資料不完整。

1.2 方法 觀察組接受微創內側髕股韌帶重建術治療，即常規消毒，接受硬膜聯合腰麻，取仰臥位，以左側脛骨內側為切口，逐層剝離皮膚、皮下及筋膜組織，顯露半腱肌肌腱附著點并取出。將關節鏡置入左膝關節前內外口，對患者髕上囊、髁間窩、十字韌帶和內外側半月板進行探查。在髕骨內側縱切口，依次切開皮下組織和深部筋膜，露出髕骨內側邊緣。使用3.5 mm 鉆頭在髕骨中點和髕骨內緣上1/3 處挖隧道。縫合的自體半腱肌建立在錨點之間，并用自身縫線固定。然后在股骨內髁內側上段內收肌結節中間做一個縱向切口。依次切開皮下組織和筋膜，露出內收肌結節，切除2 個切口之間的軟組織。在內髁上段內收肌結節中間建立股隧道，用長導克氏針將自體半腱肌肌腱引入骨管。關節鏡下觀察髕骨運動軌跡，調整肌腱張力。沖洗切口，留置引流管，隨后逐層縫合切口。

對照組接受開放手術下帶線錨釘治療，患者術前均禁食禁水6 h，采用椎管內麻醉，以膝關節處髕骨內弧線為切口，皮下依次切開皮膚至膝關節處深筋膜層，并向內側剝離，對患者內側髕股受損組織進行探查，暴露骨折斷端，徹底清理骨折表面的血腫和包埋軟組織，檢查是否有關節內異常、關節軟骨損傷等并發癥。然后用無菌鹽水反復沖洗關節腔和切口，觀察關節面是否光滑，采用骨折用錨固定和修復。損傷的內側髕股韌帶用錨線修復，反復沖洗后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 比較2 組患者手術前及術后6 個月的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度、膝關節Lysholm 評分、美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score， HSS）；比較2 組患者住院期間不良反應發生率。（1）髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度：分別于手術前后接受CT 檢查并對患者髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度進行測量。（2）膝關節Lysholm 評分：由相關醫護人員分別于手術前后采用膝關節Lysholm 評分對患者膝關節功能進行評價。該量表由疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行等8 個方面構成，總分為100 分，得分越高表示膝關節功能越好［8］。（3）膝關節HSS 評分：由相關醫護人員分別于手術前后采用膝關節HSS 評分對患者膝關節功能進行評價，包括疼痛、功能、活動度等7 個項目，總分為100 分，＞85 分為優，70～84 分為良，60～69 分為一般，＜60 分為差［9］。（4）不良反應：由相關醫護人員詳細記錄并比較2 組患者治療期間出現的再脫位、切口感染、髖骨錯動等不良反應，不良反應發生率=［（再脫位例數+切口感染例數+髖骨錯動例數）］/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間采用獨立樣本t檢驗、組內采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者手術前后髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度比較 手術前，2 組患者髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，2 組患者髕骨外側角均升高，髕骨適合角和髕骨外側移動度均降低，且觀察組髕骨外側角更高，髕骨適合角和髕骨外側移動度更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者手術前后髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度比較（± s，每組n=49）

表2 觀察組與對照組患者手術前后髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨外側移動度比較（± s，每組n=49）

組別髕骨外側角（°）手術前5.43 ± 1.05 5.38 ± 1.32 0.207 0.836術后6 個月9.03 ± 0.48 8.62 ± 0.58 3.821＜0.001 t 值21.827 P 值＜0.001髕骨適合角（°）手術前21.14 ± 1.08 21.08 ± 1.05術后6 個月6.02 ± 0.62 7.50 ± 0.58 12.203＜0.001 t 值84.991 79.247 P 值＜0.001＜0.001觀察組對照組t 值P 值髕骨外側移動度（mm）手術前40.08 ± 2.15 40.38 ± 2.18 0.685 0.494術后6 個月8.68 ± 0.88 12.56 ± 1.33 17.031＜0.001 t 值94.614 P 值＜0.001

2.2 觀察組與對照組患者手術前后Lysholm 評分比較 手術前，2 組患者Lysholm 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，2 組 患 者Lysholm 評分均升高，且觀察組Lysholm 評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者手術前后Lysholm 評分比較（分，± s，每組n=49）

表3 觀察組與對照組患者手術前后Lysholm 評分比較（分，± s，每組n=49）

組別觀察組對照組t 值P 值手術前53.43 ± 5.05 52.98 ± 5.32 0.429 0.668術后6 個月92.36 ± 4.50 86.92 ± 4.68 5.865＜0.001 t 值40.288 33.530 P 值＜0.001＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者手術前后HSS 評分比較 手術前，2 組患者HSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，2 組患者HSS 評分均升高，且觀察組HSS 評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者手術前后HSS 評分比較（分，± s，每組n=49）

表4 觀察組與對照組患者手術前后HSS 評分比較（分，± s，每組n=49）

注：HSS 評分為美國特種外科醫院膝關節評分

組別觀察組對照組t 值P 值手術前58.09 ± 3.23 57.95 ± 3.14 0.217 0.828術后6 個月93.06 ± 2.05 89.67 ± 2.57 7.218＜0.001 t 值63.987 54.721 P 值＜0.001＜0.001

2.4 觀察組與對照組患者不良反應發生率比較 與對照組不良反應發生率［14.28%（7/49）］比較，觀察組［2.04%（1/49）］更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者不良反應發生率比較［例（%），每組n=49］

3 討論

創傷性髕骨脫位多由外力引起，導致髕骨的穩定性遭受破壞，同時以外側脫位更為多見，患者多存在內側髕股韌帶損傷［10］。目前臨床上采用的常用手術方案效果并不理想。

開放手術下帶線錨釘治療雖有一定效果，但療效尚不確切，同時并發癥較多，創傷也較大［11］。隨著關節鏡技術的不斷發展，膝關節鏡的運用已逐漸成熟，在關節鏡直視下對患者的關節內結構和髕骨運動軌跡近距離觀察，效果較好［12］。內側髕股韌帶重建是在正常的附著點進行重建，通常運用于半腱肌肌腱和股薄肌腱［13］。內側髕股韌帶重建運用于明確的髕骨不穩以及脫位治療中，因為內側髕股韌帶是保證髕骨內側穩定以及限制髕骨脫位的結構，并能提供53%的阻滯力。本研究結果顯示，觀察組患者髕骨外側角大于對照組，髕骨適合角和髕骨外側移動度小于對照組，說明微創內側髕股韌帶重建對患者髕骨運動軌跡的改善效果更為明顯，可能是因為手術在關節鏡下取同側半腱肌重建內側的髕股韌帶，能夠與髕骨向外側偏移進行對抗，促進髕股關節內外側穩定，使髕骨恢復正常的運動軌跡；重建后可恢復內側的靜態穩定型結構，進而對外側應力起到平衡作用［14］。在關節鏡幫助下，能夠觀察患者關節內是否存在合并損傷，處置增生的骨膜以及損傷的骨膜，同時由于股骨隧道直徑小于腱直徑，加壓后固定效果更佳，能夠促進患者術后腱骨愈合，且有利于早期運動［15］。本研究結果顯示，術后6 個月，觀察組患者HSS 和Lysholm 評分高于對照組，說明微創內側髕股韌帶重建有利于患者膝關節功能的恢復。在關節鏡下，能夠有效地發現患者髕骨脫位情況，直視情況下，充分松解外側支持帶；能夠觀察重建后內側髕股韌帶的復位情況，有效地防止大切口引起術后軟組織粘連以及膝關節的活動，并發癥較少［16］。本研究結果顯示，對照組患者不良反應發生率高于觀察組。說明微創內側髕股韌帶重建并發癥發生率較低，安全性較高。

綜上所述，對于急性創傷性髕骨脫位患者，微創內側髕股韌帶重建效果更為明顯，對患者的運動軌跡和膝關節功能改善效果更佳，同時并發癥發生率更低，安全性較高，值得臨床推廣和應用。