補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者殘余血腫量及中醫(yī)證候的影響

劉鴻飛

(南京市中醫(yī)院腦病科/神經(jīng)外科，江蘇南京 210000)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，鉆孔引流術(shù)為其常用治療方式，能有效清除血腫，改善患者神經(jīng)癥狀，但術(shù)后血腫清除率是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵因素。近年來(lái)，臨床多在鉆孔引流術(shù)后給予患者阿托伐他汀，該藥可抑制炎癥、誘導(dǎo)新生血管生成，促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收，降低血腫復(fù)發(fā)率。中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性硬膜下血腫的病位、臨床癥狀及病情發(fā)展，將其歸為“頭部?jī)?nèi)傷病”范疇，病機(jī)多為陽(yáng)氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，使血液運(yùn)行遲滯，久成瘀血[1]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血的代表方之一，由黃芪、川芎、桃仁、當(dāng)歸等藥物組成，可補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)，將其應(yīng)用于CSDH術(shù)后，或可有效破除血腫。基于此，本研究選取2019 年1 月—2022 年10 月于南京市中醫(yī)院接受鉆孔引流術(shù)治療的84 例氣虛血瘀型CSDH 患者為對(duì)象，分析術(shù)后采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于南京市中醫(yī)院接受鉆孔引流術(shù)治療的84例氣虛血瘀型CSDH 患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42 例。對(duì)照組中男性29 例，女性13 例；年齡50～85 歲，平均年齡(72.27±8.83)歲；單側(cè)血腫40 例，雙側(cè)血腫2 例；血腫量46～80 mL，平均血腫量(62.47±11.53)mL。研究組中男性31 例，女性11例；年齡50～85 歲，平均年齡(73.27±8.83)歲；單側(cè)血腫39 例，雙側(cè)血腫3 例；血腫量42～80 mL，平均血腫量(63.86±12.41)mL。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CSDH 符合西醫(yī)《外科學(xué)》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查明確有硬膜下血腫。(2)中醫(yī)符合《神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治》[3]中顱腦損傷綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀型。主癥：神疲懶言，氣短乏力，面色少華，刺痛，拒按，痛有定處，頭暈頭脹，皮下瘀斑，脈絡(luò)瘀血；次癥：偏癱，肢體麻木，局部感覺(jué)異常，善忘，肌膚甲錯(cuò)；舌脈：舌質(zhì)淡紫，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌脈粗張，沉脈、弦遲或脈澀、無(wú)脈。(3)年齡50～80 歲。(4)具有頭痛、頭暈、肌力下降等因血腫占位導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(5)術(shù)前血壓、血糖控制穩(wěn)定，可耐受手術(shù)。(6)入院前1 周未服用過(guò)他汀類藥物。(7)已簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯或阿托伐他汀過(guò)敏。(2)血腫已形成厚壁甚至鈣化。(3)存在肝、腎器官功能異常。(4)由血液疾病、腫瘤等已知嚴(yán)重疾病引起的慢性硬膜下血腫。(5)術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分＜13 分。

1.3 方法

術(shù)后24 h 內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察血腫腔引流情況，若引流效果不佳需視情況調(diào)整引流管的深度和位置，必要時(shí)行二次手術(shù)。給予患者常規(guī)抗感染治療，并囑其多飲水。

對(duì)照組采用阿托伐他汀治療。于術(shù)后第1 天起，給予患者阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片)口服，20 mg/次，1 次/d。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。于術(shù)后第1 天起，給予患者補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服。組方：生黃芪30 g、當(dāng)歸尾9 g、桃仁6 g、芍藥6 g、紅花6 g、川芎3 g、地龍3 g。藥物由南京市中醫(yī)院藥房提供，并由本院制劑室煎煮，每劑制成2 袋，100 mL/袋，1 袋/次，2 次/d。

兩組均持續(xù)治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)殘余血腫量。術(shù)后1 d 及術(shù)后4、8 周，根據(jù)顱腦CT 檢查結(jié)果，計(jì)算患者的殘余血腫量。(2)中醫(yī)證候積分。治療前后，根據(jù)氣虛血瘀型主次癥制定中醫(yī)證候積分表，依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，將主癥記為無(wú)(0分)、輕度(2 分)、中度(4 分)、重度(6 分)，次癥記為無(wú)(0 分)、輕度(1 分)、中度(2 分)、重度(3 分)，總分越低，癥狀越輕微。(3)血清指標(biāo)。治療前后，抽取患者靜脈血4 mL，獲取血清，采用ELISA 法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S-100β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血小板反應(yīng)蛋白-1(TSP-1)水平。(4)不良反應(yīng)。包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉疼痛或壓痛、無(wú)力等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。中醫(yī)證候積分等計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組殘余血腫量、中醫(yī)證候積分比較

術(shù)后1 d，兩組的殘余血腫量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后4、8 周，研究組的殘余血腫量均少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前，兩組的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，研究組的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組殘余血腫量、中醫(yī)證候積分比較()

表1 兩組殘余血腫量、中醫(yī)證候積分比較()

2.2 兩組血清指標(biāo)比較

治療前，兩組的S-100β、NSE、IL-6、TSP-1 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組的各項(xiàng)血清指標(biāo)水平均降低，且研究組的S-100β、NSE、IL-6、TSP-1 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清指標(biāo)水平比較()

表2 兩組血清指標(biāo)水平比較()

注：與同組治療前比較，#P＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)1 例頭暈、1 例無(wú)力，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%；研究組出現(xiàn)1 例頭暈、1 例惡心，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

阿托伐他汀具有調(diào)節(jié)血脂的作用，不僅能改善血管內(nèi)皮功能，還可抑制炎性反應(yīng)。羅偉鵬等[4]的研究結(jié)果顯示，在CSDH 患者鉆孔引流改進(jìn)術(shù)后囑其口服阿托伐他汀8 周，患者血清NSE、IL-6 水平明顯降低，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，頭部外傷后，腦絡(luò)、血絡(luò)受損，氣血運(yùn)行失司，氣虛無(wú)力攝津，血不能生氣，血液壅阻于脈中或離經(jīng)停積，久成瘀血，上犯清竅，內(nèi)擾神明，則出現(xiàn)頭暈、頭痛或癡呆等癥狀。血瘀又會(huì)加重氣機(jī)阻滯，故氣虛為本，血瘀為標(biāo)。有研究指出，CSDH 鉆孔引流術(shù)后患者多見(jiàn)氣虛血瘀證，而補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為益氣活血名方，將其應(yīng)用于該類患者的術(shù)后治療中，或可取得理想效果。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4、8周的殘余血腫量少于對(duì)照組，治療8 周后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療有利于清除CSDH 鉆孔引流術(shù)后患者的腦內(nèi)殘余血腫，改善其臨床癥狀。補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中黃芪為君，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、養(yǎng)血生津、行滯通痹等功效，協(xié)同當(dāng)歸可補(bǔ)血養(yǎng)血、活血通絡(luò)、安神理氣，紅花、芍藥可活血散瘀、通經(jīng)止痛，桃仁可活血化瘀，川芎可祛風(fēng)活血、溫通經(jīng)脈，地龍可通絡(luò)止痛、清熱涼血。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)氣活血、通絡(luò)化瘀之效，可促進(jìn)殘余血腫吸收。

一般認(rèn)為，外傷性硬膜下積液是導(dǎo)致CSDH 的主要病因。硬膜下積液伴隨著橋靜脈破裂、積液壁出血、炎癥、新毛細(xì)血管生成等過(guò)程。這些變化可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高、腦組織長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，使神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺氧，從而崩解釋放大量NSE 入血[6]。同時(shí)，顱腦受損后，血腦屏障被破壞，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)元細(xì)胞的S-100β 也會(huì)迅速進(jìn)入血液。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，CSDH 是一種炎癥和血管生成性疾病，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)在病理性血管生成中起重要作用[7]。MMPs 可通過(guò)促炎反應(yīng)誘導(dǎo)血液從病理性血管滲出至血腫腔，而血小板反應(yīng)蛋白(TSP)是調(diào)控MMPs 表達(dá)的重要因子。薛亞飛等[8]提出，CSDH 的疾病進(jìn)展與TSP-1 水平有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪含有多糖、皂苷和黃酮等成分，在抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等方面有重要作用。方彬宇等[9]的研究指出，皂苷能通過(guò)磷酸化調(diào)控主要蛋白和信號(hào)通路傳導(dǎo)促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖，從而保護(hù)神經(jīng)和改善空間記憶能力。同時(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中含有常春藤皂苷元、山柰酚、槲皮素、β 一谷甾醇等對(duì)中風(fēng)有明顯效果的化學(xué)成分，這些物質(zhì)能有效改善血液流變性，發(fā)揮抗血小板聚集、促血管和神經(jīng)再生、抗炎、抗氧化、改善腦組織能量代謝、保護(hù)血腦屏障、改善空間記憶等功效[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的血清S-100β、NSE、IL-6、TSP-1 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療可通過(guò)以上藥理學(xué)作用，有效改善顱腦損傷，減輕血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，這提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療安全可靠。

綜上所述，CSDH 鉆孔引流術(shù)后氣虛血瘀型患者采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療安全有效，可促進(jìn)殘余血腫吸收，降低血清S-100β、NSE、IL-6、TSP-1水平，改善臨床癥狀。