目標導向式重復性功能訓練聯合局部亞低溫治療對高血壓腦出血術后患者神經功能、運動功能的影響

于宗光

(青島市即墨區第二人民醫院神經外科，山東青島 266200)

高血壓腦出血是指腦部血管長期受到高血壓影響而引起的出血，起病急，病情進展迅速，具有較高的致殘率、病死率。高血壓性腦出血的治療核心是清除顱內血腫，大骨瓣開顱術或小骨窗微創顱內血腫清除術為常用術式，雖具有較高的血腫清除率，但對正常腦組織也有一定損傷，患者術后常伴有并發癥，如深靜脈血栓、神經功能障礙等。亞低溫治療可有效減少腦耗氧量，改善腦細胞代謝，促進乳酸分解，降低血腦屏障的通透性，從而有效保護腦組織和神經細胞[1]。康復訓練可通過肢體運動促進血液循環，并通過刺激運動神經，促進腦組織間的代償與重組，修復神經功能，提高患者的肢體運動功能。目標導向式重復性功能訓練能夠為患者制定階段式的康復目標，幫助其循序漸進地向更高的訓練目標靠近，不斷增強對目標的渴求程度，使動機維持在較高水平，有利于提高訓練效果[2]。基于此，本研究選取2021 年1 月—2022 年10 月青島市即墨區第二人民醫院神經外科收治的80 例高血壓腦出血患者為對象，探究目標導向式重復性功能訓練聯合局部亞低溫治療對其術后神經功能、運動動能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島市即墨區第二人民醫院神經外科收治的80 例高血壓腦出血患者為研究對象。納入標準：(1)符合高血壓腦出血的診斷標準[3]，并經顱腦影像學檢查確診；(2)發病到入院≤48 h；(3)有明確的高血壓病史，且入院時血壓水平較高；(4)腦出血≥30 mL；(5)發病后72 h 內接受微創顱內血腫清除術治療；(6)患者或家屬自愿簽署研究知情同意書。排除標準：(1)顱內腫瘤、外傷等引起的非高血壓性腦出血；(2)檢查發現腦疝或腦死亡征象；(3)存在凝血功能障礙；(4)合并惡性腫瘤；(5)患有嚴重器質性疾病；(6)存在肢體殘疾。根據雙盲法將所有患者分為兩組，每組40 例。對照組中男性23 例，女性17 例；年齡56～78 歲，平均年齡(67.43±5.81)歲；高血壓病程4～18 年，平均病程(11.20±1.74)年；出血部位：頂葉14例，額葉10 例，枕葉11 例，顳葉5 例。觀察組中男性22例，女性18 例；年齡55～78 歲，平均年齡(66.86±5.95)歲；高血壓病程3～18 年，平均病程(10.83±1.86)年；出血部位：頂葉13 例，額葉10 例，枕葉10 例，顳葉7例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究內容已獲山東青島即墨區第二人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術后均進行對癥治療，包括營養腦細胞、控制血壓、補液、止血、利尿、維持水電解質平衡、脫水、抗感染、吸氧等。

對照組采用局部亞低溫治療。選用FL-202-A 型亞低溫治療儀[哈爾濱富林科技發展有限責任公司，黑食藥監械(準)字2012 第2580001 號，型號：FL-202-A]，術后6 h，給患者戴上冷卻帽，包裹其頭部并啟動減溫器，用溫度計檢測患者顱周溫度，維持腦部溫度在33～34℃，連續治療3～4 d 后開始復溫，保持每1～2 天升溫1℃，≤0.1℃/h 的速度。治療期間給予患者常規護理，包括健康教育、病情觀察、呼吸道護理、飲食用藥指導等。

觀察組在對照組基礎上進行目標導向式重復性功能訓練。充分評估患者病情及肢體運動功能，根據評估結果為其制定近期、中期及遠期功能鍛煉目標。(1)近期目標。絕對臥床期間采用仰臥位交替更換或健康側位，為患者進行肢體按摩，并協助其進行被動訓練，完成肢體拉伸及關節屈伸、內收、旋轉等，由大關節至小關節，15～20 min/次，2 次/d。(2)中期目標。非臥床期間進行主動訓練，指導患者在床上翻身，自行完成關節伸屈、旋轉等動作，3～5 組/次，3 次/d，并指導其進行凱格爾運動，10 min/次，2 次/d。若患者耐受性良好，可進行站立平衡訓練，指導其站在床邊，完成向上伸直雙上肢、向前移動雙足、伸直膝關節等動作，10～15 min/次，2 次/d，根據患者適應性與舒適度逐漸延長站立時間。(3)遠期目標。指導患者進行床邊腳踏步、床邊坐立、重心轉移等訓練，表現良好后可借助平衡杠進行步行練習，并逐漸升級難度至上下樓訓練，15～20 min/次，2～3 次/d，具體視患者耐受程度調整。待患者病情穩定后，協助其進行洗漱、更衣、飲食、排便、家務勞動等訓練，20～30 min/次，2～3 次/d。指導患者完成智力拼圖、認字、數數、計算等任務，并進行讀單詞、讀句子等語言能力訓練，讓患者記數字、講故事強化記憶和推理能力，15～20 min/次，3 次/d。

兩組均持續干預3 個月。

1.3 觀察指標

(1)神經動能。干預前后，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對患者進行評估，量表包括意識水平、面癱、構音障礙、凝視、視野等10 項，總分42分，神經缺損嚴重程度與分值呈正相關。

(2)肢體運動功能。干預前后，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)對患者進行評估，量表包括不同體位的伸/屈肌協同運動、腕穩定性、協調能力、有無反射活動、反射亢進等項目，上肢66 分，下肢34分，總分100 分，分值越高表示肢體功能越好。

(3)步態。干預前后，采用Opt otrak 三維運動捕捉系統評估患者步速、步頻、步長。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。NIHSS評分等計量資料用()表示，采用t檢驗；性別等計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后神經功能、肢體運動功能比較

干預前，兩組的NIHSS、FMA 評分比較，組間差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組的NIHSS、FMA 評分均改善，且觀察組的NIHSS 評分低于對照組，FMA 評分高于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS、FMA 評分比較[()，分]

表1 兩組干預前后NIHSS、FMA 評分比較[()，分]

注：與同組干預前比較，#P＜0.05

2.2 兩組干預前后步態指標比較

干預前，兩組的步速、步頻、步長比較，組間差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組的各項步態指標水平均改善，且觀察組的步速、步頻快于對照組，步長長于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后步態指標比較()

表2 兩組干預前后步態指標比較()

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

3 討論

微創顱內血腫清除術是高血壓腦出血的常用治療術式，但其對腦組織造成的創傷可導致腦耗氧量急劇增加。術后為腦部創造低溫環境可降低腦氧代謝率，改善細胞能量代謝。當人體體溫升高時，身體的基本新陳代謝會增加，而低溫條件則有利于腦耗氧量平衡。局部亞低溫治療即是根據此原理改善腦部耗氧量和腦代謝，降低腦水腫和顱內壓，避免術后缺血再灌注損傷[4]。同時，亞低溫治療可阻斷腦炎性損傷，并抑制興奮性神經遞質的釋放，從而減輕血-腦脊液屏障的破壞，緩解腦神經細胞凋亡，改善患者預后[5]。王載忠等[6]指出，亞低溫聯合血腫穿刺引流術能顯著提高高血壓腦出血的治療效果。

臨床研究證實，在局部亞低溫治療基礎上聯合功能訓練，可在一定程度上促進中樞神經系統功能重組，降低神經系統后遺癥的發生率[7]。本研究中，觀察組患者在局部亞低溫治療基礎上進行目標導向式重復性功能訓練，研究結果顯示，觀察組干預后的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，這提示患者神經功能得到了更好的改善。分析原因，腦出血可導致身體失去神經的支配功能，不能自主運動，而支配軀體運動的神經為中樞神經系統，在康復訓練過程刺激肢體發生肌肉收縮反射，能促使大腦皮層活化并增強神經元活動，從而修復中樞神經損傷[8]。伏瑜等[9]指出，ICU 高血壓腦出血患者接受目標導向性康復護理可改善神經功能。本研究結果還顯示，觀察組干預后的FMA 評分高于對照組，步速、步頻快于對照組，步長長于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)，這提示目標導向式重復性功能訓練聯合局部亞低溫治療可提高高血壓腦出血術后患者的肢體運動功能，改善其步態。

肢體功能訓練能有效刺激肌肉神經，誘發肌肉反應，促進缺損神經修復。但由于不同患者的腦損傷部位、腦出血程度均不同，個體間受年齡、病情、性格等因素影響，肢體運動能力也存在差異。目標導向式重復性功能訓練相比常規康復訓練更因時制宜，可根據患者的肢體運動功能評估結果為其制定近期、中期及遠期功能訓練目標。在近期目標中，體位調整能避免褥瘡發生，肢體按摩可促進局部血液循環，肢體被動訓練能通過一些簡單的拉伸及關節內收外展、內旋外旋等動作刺激肌肉神經，完成神經系統的功能協調和重建過程，使神經得以正常支配運動[10]。中、遠期目標根據患者的病情開展主動訓練，可使其從簡到繁、從易到難逐漸完成各項訓練，大大提高了患者對訓練的耐受性和接受度。同時，肢體訓練具有促進血液循環的作用，可加快血腫消除，降低深靜脈血栓的發生風險。

綜上所述，高血壓腦出血患者術后采用目標導向式重復性功能訓練聯合局部亞低溫治療有利于改善神經功能，促進肢體運動功能恢復，值得臨床推廣使用。